多種油脂肪乳腸外營養(yǎng)對極低出生體重兒的影響

曾曉艷 莫蔚農(nóng) 孔云偉 葉仙麗

營養(yǎng)是早產(chǎn)兒維持正常生理功能和生長發(fā)育的物質(zhì)基礎(chǔ)，宮外發(fā)育遲緩不僅影響嬰兒期和兒童期的體格發(fā)育，還會(huì)增加神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩以及遠(yuǎn)期發(fā)生慢性代謝性疾病的概率［1-2］。極低出生體重（very low birth weight，VLBW）兒出生后短期內(nèi)難以通過腸內(nèi)營養(yǎng)滿足其對營養(yǎng)的需求，因此腸外營養(yǎng)的作用至關(guān)重要。脂肪乳作為三大營養(yǎng)物質(zhì)之一，目前臨床上主要使用大豆油脂肪乳，隨著新型脂肪乳的研發(fā)，近年來多種油脂肪乳（SMOF）開始應(yīng)用于臨床。該研究旨在觀察SMOF腸外營養(yǎng)對VLBW的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年9月至2021年8月本院NICU收治的VLBW兒的臨床資料，均在出生后30 min內(nèi)轉(zhuǎn)入。本院于2020年9月開始使用SMOF，根據(jù)住院時(shí)間段將2019年9月至2020年8月使用大豆油脂肪乳的VLBW兒分為大豆油組，將2020年9月至2021年8月使用SMOF的VLBW兒分為SMOF組。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全；中轉(zhuǎn)其他醫(yī)院繼續(xù)治療的患兒；存在遺傳代謝性疾病或嚴(yán)重的先天畸形者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 腸外營養(yǎng)方案 腸外營養(yǎng)液更換時(shí)間為中午12∶00，所有VLBW兒在剛?cè)肟浦恋?天的中午12∶00，僅接受葡萄糖供能，之后按第1天脂肪乳劑量為1 g/（kg·d），并以1 g/（kg·d）的速度遞增，逐漸增加至3～3.5 g/（kg·d），兩組使用相同的葡萄糖、氨基酸溶液、微量元素和維生素。若無感染性休克、可疑消化道畸形等情況，生后24 h內(nèi)開始腸內(nèi)喂養(yǎng)，根據(jù)患兒耐受情況增加奶量；若母乳不足，則使用捐贈(zèng)母乳或早產(chǎn)兒配方奶。當(dāng)患兒腸內(nèi)喂養(yǎng)增加后，脂肪乳按照每日熱卡占腸外營養(yǎng)35%～40%的比例逐漸減少劑量，直到胃腸內(nèi)喂養(yǎng)量達(dá)到150 mL/kg時(shí)停用腸外營養(yǎng)。

1.3 研究方法 通過醫(yī)院電子病歷數(shù)據(jù)庫獲取患兒相關(guān)資料，主要包括：（1）姓名、胎齡、性別、出生體重、分娩方式、胎膜早破、羊水情況、生理性體重下降時(shí)間、出院體重、住院天數(shù)等一般資料；（2）腸外營養(yǎng)時(shí)間、呼吸機(jī)支持時(shí)間（包括有創(chuàng)+無創(chuàng)）、用氧時(shí)間等治療情況；（3）腸外營養(yǎng)前后的血清直接膽紅素（direct bilirubin，DBil）水平；（4）支氣管肺發(fā)育不良（bronchopulmonary dysplasia，BPD）及嚴(yán)重程度、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（retinopathy of prematurity，ROP）及嚴(yán)重程度、胃腸營養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積癥（parenteral nutrition associated cholestasis，PNAC）、代謝性骨病等并發(fā)癥情況。其中，ROP為眼科醫(yī)師行眼底篩查后診斷及分級，3期及以上為重度ROP；BPD定義為出生后需用氧時(shí)間＞28 d，在矯正胎齡36周或出院時(shí)不吸氧、吸入氧濃度＜0.3、吸入氧濃度≥0.3或需要正壓通氣及機(jī)械通氣，定義為輕度、中度和重度BPD；PNAC定義為腸外營養(yǎng)持續(xù)時(shí)間≥2周，DBil＞34.2 μmol/L；代謝性骨病定義為血堿性磷酸酶＞900 U/L，伴血磷＜1.8 mmol/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用兩樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布以［M（P25，P75）］表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VLBW兒的基線資料比較 兩組VLBW兒的性別、出生胎齡、出生體重等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組VLBW兒的基線資料比較

2.2 兩組VLBW兒的臨床資料比較 SMOF組VLBW兒的生理性體重下降期短于大豆油組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。SMOF組VLBW兒腸外營養(yǎng)后的DBil水平低于大豆油組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。見表2。

表2 兩組VLBW兒的臨床資料比較

3 討論

大豆油脂肪乳主要成分是亞油酸、亞麻酸和油酸，其中ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸的比值為6.5∶1.0，ω-6脂肪酸代謝產(chǎn)物具有強(qiáng)烈的促炎作用。為了維持適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答，合理的ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸比值是2∶1～4∶1。新型的SMOF含30%大豆油、30%中鏈脂肪酸、25%橄欖油、15%魚油，ω-6脂肪酸/ω-3脂肪酸的比值為2.5∶1.0，含單不飽和ω-9脂肪酸、中鏈脂肪酸和豐富的維生素E，而植物固醇含量較低，使得機(jī)體耐受性好，同時(shí)在免疫調(diào)節(jié)、抗炎、促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及肝保護(hù)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢［3-6］。目前，研究認(rèn)為早產(chǎn)兒使用SMOF脂肪乳安全有效［3，7-8］。該研究結(jié)果也表明，SMOF組與大豆油組相比安全有效，兩者在體重增長速度、出院體重、住院時(shí)間等方面無差異，其中SMOF組生理性體重下降期短于大豆油組，可能與SMOF耐受性好、供能快有關(guān)。

BPD、ROP、PNAC等是VLBW常見并發(fā)癥，其發(fā)生與炎癥和氧化應(yīng)激有關(guān)［6-7，9］。研究表明，早產(chǎn)兒使用含魚油的SMOF后氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)會(huì)顯著降低，認(rèn)為與不含魚油的脂肪乳劑相較，SMOF可降低VLBW兒的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率［6，9-10］。

SKOUROLIAKOU等［10-11］的兩項(xiàng)前瞻性研究支持，使用SMOF與縮短機(jī)械通氣時(shí)間、降低BPD的發(fā)生率和嚴(yán)重程度獨(dú)立相關(guān)。一項(xiàng) RCT研究顯示，VLBW兒使用SMOF后，降低了血清和支氣管肺泡灌洗液中的IL-1b和IL-6的水平，縮短了呼吸機(jī)使用時(shí)間，減少了BPD的發(fā)生［9］。但在多項(xiàng)回顧性研究以及meta分析中，并不支持使用SMOF能顯著降低BPD發(fā)生率或嚴(yán)重程度［12-14］。該研究兩組VLBW兒在呼吸機(jī)使用時(shí)間以及BPD發(fā)病率或嚴(yán)重程度上均無差異。由于影響B(tài)PD的發(fā)生因素較多，而且研究納入BPD患兒數(shù)量不多，尤其是重度BPD例數(shù)更少，可能會(huì)影響觀察結(jié)果，后期需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

胎齡＜32周的早產(chǎn)兒發(fā)生ROP的概率達(dá)38%［15］。TU等［16］研究表明，SMOF組患兒的ROP發(fā)生率以及需手術(shù)治療數(shù)明顯低于大豆油組。一項(xiàng)納入1,297例VLBW兒的回顧性研究顯示，與大豆油組比較，SMOF組的ROP發(fā)生率明顯降低（138/617VS.193/680，P=0.01）［6］。目前，很多學(xué)者都認(rèn)為使用SMOF可減少早產(chǎn)兒ROP的發(fā)生率和/或ROP的嚴(yán)重程度［7，8，15］，也有學(xué)者認(rèn)為使用SMOF對減輕ROP的嚴(yán)重程度和發(fā)生率沒有影響［12-14］。本研究結(jié)果顯示，SMOF組患兒的ROP以及重度ROP發(fā)生率與大豆油組比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

VLBW兒腸外營養(yǎng)2～4周后PNAC發(fā)生率為18%～67%［17］。一項(xiàng)meta分析顯示，SMOF較大豆油可明顯減少PNAC的發(fā)生［7］。一項(xiàng)回顧性研究中，大豆油組膽汁淤積的發(fā)生率（15.4%）是SMOF組（5.6%）的3倍，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）［12］。而兩項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果顯示，SMOF組與大豆油組在PNAC發(fā)生率、肝功能、DBil水平等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）［11，18］。筆者認(rèn)為，SMOF的攝入并未降低患兒PNAC的發(fā)生率，但腸外營養(yǎng)后DBil水平明顯低于大豆油組，提示SMOF可能更有利于DBil的代謝。林慧佳等［19］研究結(jié)果提示，SMOF組PNAC患兒的DBil峰值低于對照組，認(rèn)為SMOF對肝臟具有一定程度的保護(hù)作用。

綜上所述，VLBW兒使用SMOF安全有效且耐受性好，可能有利于縮短患兒生理性體重下降期、降低腸外營養(yǎng)后DBil水平，但并不降低ROP、BPD、PNAC的發(fā)生率或嚴(yán)重程度。