不同穿刺路徑行持續髂筋膜間隙阻滯在全髖關節置換術后的鎮痛效果比較

蔡璐 陳公錦 王昌盛

全髖關節置換術在臨床上被廣泛用于髖關節疾病的治療，能夠提高患者生活質量。全髖關節置換術后鎮痛的關注度隨著加速康復外科（enhanced recovery aftersurgery，ERAS）理念的開展而逐漸提升。臨床上，手術后的鎮痛方式較多，使用最多的是持續性靜脈鎮痛，操作簡便，鎮痛效果尚可，但也存在副作用［1-3］。有研究報道，在髂筋膜間隙（以髂筋膜為淺層界限和以髂腰肌為深層界限之間的空隙）進行阻滯麻醉可以取得理想的麻醉效果。髂筋膜間隙阻滯入針路徑主要包括內側入針方式和外側入針方式等，該研究旨在探討超聲引導下采用不同入針方式進行髂筋膜間隙阻滯在全髖關節置換術后的鎮痛效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年4月在本院關節外科行全髖關節置換術的患者62例。（1）納入標準：①采用單側后外側入針方式進行全髖關節置換術；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為I、II級；③臨床資料完善。（2）排除標準：①對局部麻醉藥物存在過敏；②合并外周神經病變；③存在意識障礙等無法正常交流的情況。根據手術麻醉入針方式的不同將所有患者分為內側組（32例）及外側組（30例）。兩組患者的術前基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本次研究得到醫院倫理委員會的批準，所有患者及家屬均已簽署知情同意書。

表1 兩組患者的術前基線資料比較

1.2 鎮痛方法 患者全麻后取仰臥位，雙下肢伸直并保持輕度外旋、外展位。（1）內側組：將超聲高頻探頭置于患側腹股溝韌帶平面，調整探頭方向以清晰顯示腹股溝韌帶周圍結構，將穿刺針采用平面內技術自股內側進針，顯示針尖到達髂筋膜間隙后回抽并注入少量0.9%NaCl溶液，觀察其擴散情況，當0.9%NaCl溶液擴散呈現出梭行，即表明針尖位置理想。經水分離處理后髂筋膜間隙增大，固定鋼針后置入套管，置管完成后再次觀察0.9%NaCl溶液擴散情況，之后留置導管深度約為10 cm，無菌敷貼固定并記錄套管深度。（2）外側組：采用平面內技術自股外側進穿刺針，后續操作同前［4］，術后行神經阻滯自控鎮痛，0.2 %羅哌卡因200 mL，背景劑量5 mL/h，單次注射量2 mL、按壓鎖定時間10 min，維持鎮痛40 h后拔出髂筋膜間隙導管。

1.3 觀察指標 （1）兩組的術中及術后情況，包括手術時間、術中出血量、輸液量、舒芬太尼用量、拔管時間、首次下床活動時間、鎮痛泵按壓次數、其他鎮痛藥物使用率、鎮痛滿意程度評分等；（2）術后24、48 h兩組患者的疼痛VAS評分；（3）兩組的置管相關情況，包括重新固定導管率、超聲成像時間、置管時間、置管深度、羅哌卡因用量等；（4）術后24、48 h兩組的股外側皮神經和股神經阻滯效果滿意率。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0統計軟件。計量資料符合正態分布以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布以 ［M（P25，P75）］表示，組間比較采用方差分析。計數資料以［n（%）］表示，組間比較采用 χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的術中、術后情況比較 內側組術后鎮痛泵按壓次數明顯少于外側組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2-3。

表2 兩組的術中情況比較（±s）

表2 兩組的術中情況比較（±s）

指標 內側組（n=32） 外側組（n=30） t值 P值手術時間（min） 117.46±31.22 121.15±32.43 0.436 0.331術中出血量（mL） 431.38±121.83 428.93±119.74 0.418 0.385輸液量（mL） 1,817.38±387.27 1,801.82±376.27 0.763 0.217舒芬太尼用量（μg/h） 11.84±3.12 12.01±3.25 8.564 0.002

表3 兩組的術后情況比較

2.2 術后24、48 h 兩組的疼痛VAS評分比較 術后48h兩組患者的疼痛VAS評分均較術后24 h顯著降低，差異有統計學意義（P＜0.05），組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 術后24、48 h 兩組患者的疼痛VAS評分比較［分，M（P25，P75）］

2.3 兩組的置管相關情況比較 內側組的重新固定導管率、羅哌卡因用量顯著低于外側組，置管時間明顯短于外側組，置管深度明顯深于外側組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組的置管相關情況比較

2.4 兩組患者術后神經阻滯滿意率比較 內側組術后24、48 h的股外側皮神經阻滯滿意率均顯著高于外側組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者術后神經阻滯滿意率比較

3 討論

超聲引導下的神經阻滯已經廣泛應用于臨床各科手術中，相較于通過神經刺激尋找神經，超聲下神經阻滯可以直觀顯示解剖結構、神經走形、藥物擴散情況，應用于老年人全髖關節置換術的優勢顯著，不僅能夠有效緩解圍手術期疼痛，減少了阿片類鎮痛藥物的使用，還有助于患者術后康復［5-8］。

該文主要探討兩種入針路徑行髂筋膜間隙阻滯聯合全身麻醉的臨床效果，結果顯示內側組術后48 h內鎮痛泵的按壓次數明顯少于外側組，與既往相關研究報道的結果一致［9-11］。內側入針方式與外側入針方式的疼痛VAS評分比較差異無統計學意義，提示鎮痛效果較為滿意，可能與術后股外側皮神經的阻滯效果較好有關。內側組股外側皮神經阻滯效果顯著優于外側組，而且內側組的鎮痛泵按壓次數、羅哌卡因用量顯著少于外側組，分析原因在于外側入針操作為針尖朝向內側，置管時導管方向會更加遠離股外側皮神經，而內側入針方式剛好相反，針尖朝向外側，置管時導管方向更加接近股外側皮神經，故內側入針方式能夠在使用較少鎮痛藥物的基礎上達到較為理想的股外側皮神經阻滯效果［12-13］。置管情況方面，內側組的重新固定導管率明顯低于外側組，置管時間明顯短于外側組，置管深度明顯深于外側組。臨床實際工作中，髂筋膜間隙經過水分離技術后，內側入針方式置管通常情況下較外側入針方式更為順利，置管深度也極易達到10 cm以上的要求，而外側入針方式往往在置管進針7～9 cm時出現阻力，通過不斷調節方向仍難以達到10 cm以上的要求，即使偶有患者達到10 cm以上的要求，但通過0.9%NaCl溶液擴散實驗驗證，往往效果不佳，需要重新調整導管方向和位置，故而導致整個置管操作時間明顯增加，置管深度也未能達標［14-16］。

本研究雖得到了一定指導性結果，但仍存在一定局限性，比如樣本量較小、觀察指標數量有限、存在較多混雜因素，導致研究結果存在一定程度上的偏倚。值得注意的是，幾乎所有局麻藥物都具有一定的神經毒性、細胞毒性效應，長時間的傳導阻滯可破壞神經細胞、髓鞘結構，甚至神經結締組織出現不同程度的炎癥反應，未來仍需更多的臨床研究來探索合適的局麻藥以及合適的濃度、劑量、阻滯時間，下一步可以通過擴大樣本量以及更確切的阻滯效果判斷方法等措施，指導進一步的臨床研究。

綜上所述，兩種入針方式行髂筋膜間隙阻滯均能夠為全髖關節置換術提供較為理想的術后鎮痛效果，但內側入針方式較外側入針方式具有操作時間短、鎮痛藥物使用少、股外側皮神經阻滯滿意率高等優勢，值得臨床推廣使用。