無創皮膚吻合器對跟骨骨折術后切口愈合的影響

史杭楚 高海垚 王昌興

跟骨骨折是臨床上較為常見的跗骨骨折，發生率約占全身骨折的2%，好發于20～39歲人群［1-2］。經跟骨外側L形擴大入路鋼板固定術，被認為是處理跟骨關節內移位骨折的標準治療方法，該術式可以很好地暴露手術區域，且有利于關節面的復位［3］，但由于該區域軟組織血供較差、軟組織覆蓋較少以及手術對軟組織的破壞等因素，術后切口常見感染、皮瓣或切口邊緣壞死等并發癥［4］，而切口的縫合方式是主要影響因素之一［5］。臨床上，通常采用間斷垂直褥式縫合，無創皮膚吻合器是近年來興起的一種非侵入式的皮膚閉合耗材，適用于體表手術傷口的表皮閉合，其中在剖宮產、脊柱后入切口中的應用已取得較為滿意的愈合效果［6］。該研究旨在比較無創皮膚吻合器和間斷垂直褥式縫合法對跟骨骨折術后切口愈合的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2021年6月在本院住院治療的新鮮閉合性單側跟骨骨折患者120例。（1）納入標準：確診為單側閉合性跟骨骨折；根據 Sanders CT分型屬于Ⅱ～Ⅳ型［7-8］；③骨折時間在3 d以內；④無其他重要臟器功能異常。（2）排除標準：合并周圍血管病變、局部皮膚破損、感染者；患其他疾病不能耐受手術或不接受手術者；合并下肢其他部位骨折；不適合外側“L”型切口者。按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各60例。觀察組，男49例，女11例；年齡（40.50±8.56）歲；Sanders CT分型，Ⅱ型16例、Ⅲ型32例、Ⅳ型12例；受傷至手術時間為（6.53±1.85）d。對照組，男52例，女8例；年齡（40.52±8.25）歲；Sanders CT分型，Ⅱ型17例、Ⅲ型29例、Ⅳ型14例；受傷至手術時間為（6.50±1.38）d。兩組的基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）術前準備：患者入院后，固定并抬高患肢，冰敷，常規予以消腫止痛對癥治療，嚴格禁煙，若出現張力性水泡，則在消毒后進行抽吸，兩組均于皮膚皺紋試驗陽性后進行手術［9］。（2）手術方法：患者術前30 min常規使用抗生素預防感染，采用全身麻醉，取側臥位，常規術野消毒鋪巾后，采用標準的跟骨外側“L”形切口，圓刀片依次銳性切開皮膚、皮下組織及深筋膜，用尖刀片及骨膜剝離子剝離跟骨外側壁皮瓣，保護腓腸神經，顯露骨折線，將3枚直徑2.0 mm克氏針置入距骨折彎后牽開皮瓣暴露視野，骨折解剖復位后放置合適大小鋼板固定，如局部骨缺損較多，予同種異體骨充填。C臂機X線透視確認骨折復位及鋼板位置后，用大量0.9%NaCl溶液沖洗傷口。兩組均采用2-0薇蕎縫線縫合皮下組織，觀察組采用一次性無創皮膚吻合器閉合皮膚組織，對照組用3-0縫線以間斷垂直褥式縫合法閉合皮膚組織。（3）術后處理：患者術后均靜脈滴注七葉皂苷鈉 20 mg，1次/d，常規使用1周。常規使用抗生素2 d，皮下給予低分子肝素鈉抗凝，囑抬高患肢，適當足背功能鍛煉。根據切口滲出情況進行換藥，術后2周根據切口恢復情況拆除皮膚縫線及吻合器。

1.3 觀察指標 （1）圍手術期相關指標：手術時間及術中切口縫合時間。（2）術后切口情況：切口滲出時間（內層敷料無明顯滲出）、足部腫脹時間（患側足背周徑與健側差值＜1 cm）、切口并發癥發生率、術后拆線疼痛評分以及切口外觀滿意度。（3）臨床療效：術后3個月，根據Maryland足部評分法進行評價［10］，總分為100分，≥90分為優，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差；術后第2天予以切口換藥，之后隔日換藥1次，觀察記錄恢復情況；拆線當天，采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛程度評估；術后6周，使用5級滿意度評分表評價患者切口滿意度，分為非常滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不滿意（2分）、非常不滿意（1分）［11］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期相關指標比較 觀察組切口縫合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期相關指標比較［n=60，（±s）］

表1 兩組圍手術期相關指標比較［n=60，（±s）］

組別 手術時間（min） 切口縫合時間（min）觀察組 79.05±10.36 7.62±1.53對照組 80.18±10.55 13.35±1.71 t值 0.594 19.380 P值 0.554 ＜0.001

2.2 兩組術后切口情況比較 兩組的切口滲出時間、足部腫脹時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后出現切口皮緣壞死4例，經換藥后愈合，未出現感染病例。對照組發生皮緣壞死10例，其中9例經過換藥治愈；1例壞死范圍較大，經切除壞死組織，清創縫合后治愈，因未發現感染，予保留內固定；另外2例發生切口感染，于術后1周細菌培養顯示金黃色葡萄球菌陽性，經延長抗生素使用，每天換藥后治愈。觀察組切口并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后拆線VAS疼痛評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后6周，觀察組切口外觀滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后切口情況比較（n=60）

2.3 兩組的臨床療效比較 觀察組的療效優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較（n=60）

3 討論

跟骨骨折手術復位和固定的技術要求高，同時存在較高的并發癥發生風險，外側擴大入路作為經典手術入路，為骨折復位和直接進入側壁提供了良好的后側關節視野，但其產生一塊L形軟組織瓣，依賴于腓骨動脈的跟骨外側支，在擴大入路中很容易受損，且周圍結構解剖復雜，故術后切口皮緣壞死、切口感染等并發癥發生率高達25%～45%［12-14］。防止傷口愈合過程中出現并發癥的重要因素是保持對切口部位的灌注，而其關鍵在于傷口閉合技術［5，15］。目前，臨床上用于切口縫合的方式有很多，常用的有簡單間斷式縫合、水平褥式縫合、垂直褥式縫合等，但這些縫合方式均會對皮膚產生一定的切割及壓迫，進而影響局部血供，導致縫合點位發生缺血、疼痛、水腫等不良反應，存在術后切口皮瓣壞死、感染等風險［6］，尤其是皮膚軟組織血循環較差的跟骨切口皮瓣。因此，臨床上亟須尋找一種既能維持皮膚張力又能最大程度保留切口血運的閉合方式。

皮膚吻合器是臨床上應用較為普遍的縫合材料。有創的皮膚吻合器，比如皮釘，因為仍有針眼存在，術后切口易形成“蜈蚣樣”瘢痕，拆除時還需專門的拆釘器，而且臨床上常根據需要分多次拆釘，患者疼痛感明顯，配合度差［16］。醫用縫合拉扣是一種無創皮膚吻合材料，近兩年才在臨床上得到關注，因其縫合不需穿透皮膚層，避免了縫線牽引導致的切口周圍皮膚張力不均，且不破壞血運，理論上有助于切口愈合［17］。有研究發現，無創皮膚吻合器與傳統縫線相較，其手術縫合時間短、術后疼痛評分低、創面愈合效果好、切口并發癥少［6，18］。該研究的結果顯示，與垂直褥式縫合法比較，無創皮膚吻合器組雖然在手術時間上無明顯優勢，但是切口縫合時間大大縮短，因其無需穿針，安裝快速，而切口閉合時間往往與術后切口并發癥發生率密切相關［19］。另外，觀察組的切口滲出時間和足部腫脹時間均明顯短于對照組，認為主要歸功于無創皮膚吻合器的設計，傷口整體張力均勻，具有強大的拉伸度，使切口相對開放，便于切口內膿液及瘀血的順利排出，保持創面清潔。此外，該研究還證實了無創皮膚吻合器預防跟骨骨折切口并發癥的效果明顯優于傳統縫線。筆者發現，對照組切口沿著縫線走行，或多或少會出現一定程度的缺血表現，尤其是術后3 d，切口處于腫脹高峰期，而表皮的血供大部分由皮膚基底部的微血管以垂直方向供給［20］，縫線的持續切割難免造成組織一定程度上的缺血、缺氧，不利于切口肉芽組織的生長，導致切口愈合延緩。無創皮膚吻合器的使用，一方面避免了對表皮血供的損傷，另一方面由于縫合張力的可調節性，使得切口消腫后仍能達到吻合傷口的張力要求，不僅降低了皮膚壞死、感染的風險，也大大減少了增生性瘢痕組織。

本研究也存在一定的局限性，缺乏大樣本的支持，未記錄術中出血量，對于術前及術后切口血供，未使用可定量指標評估，研究設計僅與間斷垂直褥式縫合作比較，未納入臨床上使用的其他有創縫合方式，這些因素都可能使研究結果產生偏倚。另外，無創皮膚吻合器的費用較普通縫線高，一定程度上增加了患者經濟負擔，需要醫生根據實際情況把握，按需使用。

綜上所述，無創皮膚吻合器應用于跟骨骨折切口的閉合，術中縫合時間、術后切口滲出及腫脹時間短，傷口并發癥發生率低，拆線疼痛程度及傷口美觀度均優于傳統縫線，臨床療效顯著，具有臨床意義。