創(chuàng)面功能性敷料引流及皮膚吻合器對(duì)膽道術(shù)后感染切口愈合能力的影響

郭超飛 陸貝 蔡陽

隨著膽道及膽道疾病基礎(chǔ)研究的深入，各種檢查技術(shù)、內(nèi)鏡及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膽道疾病的臨床診治不斷更新［1-2］。大部分膽道手術(shù)都可以在腹腔鏡、膽道鏡、內(nèi)鏡下完成，但由于膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，部分膽道手術(shù)仍然需要剖腹進(jìn)行。無論是微創(chuàng)還是剖腹手術(shù)，手術(shù)切口感染是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生不僅會(huì)延長住院時(shí)間［3］，還會(huì)增加其他術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及患者死亡率［4-5］。徹底清創(chuàng)和換藥引流是治愈切口感染的公認(rèn)手段，不僅耗時(shí)費(fèi)力，還需要二次縫合手術(shù)切口。該研究旨在探討使用創(chuàng)面護(hù)理功能性敷料（護(hù)創(chuàng)液）引流以及皮膚吻合器感染切口的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年10月至2020年10月本院收治的剖腹膽道手術(shù)患者138例，其中49例發(fā)生術(shù)后切口感染，最終納入研究45例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合術(shù)后切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.手術(shù)切口紅腫有滲出；b.滲出液的病原學(xué)培養(yǎng)陽性，為大腸桿菌、屎腸球菌等非耐藥菌種感染；②年齡18～70歲；③需行外科清創(chuàng)引流。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲，或＞70歲；②孕產(chǎn)婦、哺乳期患者；③切口全層裂開患者；④免疫功能低下或接受免疫抑制劑治療患者；⑤長期使用類固醇激素藥物者；⑥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）等耐藥菌感染；⑦過敏體質(zhì)者。其中，男19例，女26例；年齡27～69（46.5±18.3）歲。根據(jù)處理方法的不同分為觀察組（22例）和對(duì)照組（23例）。兩組的基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組的基線資料比較

1.2 治療方法 （1）外科清創(chuàng)：一經(jīng)診斷為切口感染，立即拆除感染部位切口縫線，清除切口膿液。①觀察組：采用5%聚維酮碘溶液（倍潔寧，民生藥業(yè)有限公司）消毒感染切口周圍皮膚，清除感染切口內(nèi)膿液、剪去失活組織，直至暴露新鮮組織；0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗切口，將創(chuàng)面護(hù)理功能性敷料（護(hù)創(chuàng)液，立見科技發(fā)展有限責(zé)任公司）均勻噴撒于感染創(chuàng)面內(nèi)，并用護(hù)創(chuàng)液浸濕紗條填塞于切口引流，表面覆蓋無菌紗布，視滲出情況每日換藥1～2次。②對(duì)照組：使用5%聚維酮碘溶液消毒感染切口周圍皮膚，同前法清創(chuàng)后采用0.9%氯化鈉溶液浸濕紗條填塞于切口引流，表面覆蓋無菌紗布，視滲出情況每日換藥1～2次。兩組患者均在住院期間治療直至切口愈合，切口膿液送病原學(xué)培養(yǎng)。（2）二次縫合：感染切口經(jīng)清創(chuàng)換藥引流，滲出減少，出現(xiàn)新鮮肉芽組織后宜盡早二次縫合。①觀察組：感染切口長度≤1 cm且無張力者，清創(chuàng)即可自行愈合，無需二次縫合；感染切口長度為1～5 cm或有張力無法自愈者，一次性使用皮膚吻合器（樂縫，中加百康醫(yī)療器械有限責(zé)任公司）關(guān)閉切口；感染切口長度＞5 cm者，間斷縫合切口或部分縫合縮短切口，再使用皮膚吻合器關(guān)閉切口；感染較深者，待感染控制后使用3-0可吸收線（慕絲，強(qiáng)生中國器械醫(yī)療有限公司）縫合皮下組織縮小腔隙，再使用皮膚吻合器關(guān)閉切口。皮膚吻合器的使用時(shí)間依據(jù)切口的部位、長度及張力決定，通常為5～10 d。②對(duì)照組：感染控制后，可吸收線間斷縫合切口，繼續(xù)更換敷料，直至切口無異常分泌物后愈合。

1.3 觀察指標(biāo) （1）切口愈合情況：包括切口紅腫、滲出的消退時(shí)間，二次縫合時(shí)間，切口完全愈合時(shí)間，切口愈合后創(chuàng)面外觀。（2）不良反應(yīng)發(fā)生情況：瘙癢、皮疹、水皰等皮膚過敏的局部不良反應(yīng)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）、尿素氮（BUN）等肝腎功能指標(biāo)有無異常。（3）復(fù)查隨訪：切口愈合后前3個(gè)月每月復(fù)查1次，3個(gè)月后每半年1次，1年后每年1次，包括腹部影像學(xué)、血常規(guī)、肝腎功能、切口愈合情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］ 表示，采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組5例患者切口噴灑護(hù)創(chuàng)液后局部出現(xiàn)輕微燒灼感，未經(jīng)特殊處理，數(shù)分鐘后自行消退。觀察組使用一次性皮膚吻合器后未出現(xiàn)瘙癢、皮疹、水皰等局部不良反應(yīng)。兩組患者均未出現(xiàn)全身不良反應(yīng)，肝腎功能均無異常，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2.2 兩組的切口二次縫合情況 觀察組有1例引流管感染，清創(chuàng)治療后自行愈合；19例使用一次性皮膚吻合器愈合；2例感染切口較深者，先用3-0可吸收線間斷縫合皮下組織縮小腔隙，再使用一次性皮膚吻合器關(guān)閉切口。對(duì)照組23例均在切口感染控制后，采用3-0/2-0可吸收線二次縫合關(guān)閉切口。

2.3 兩組的切口愈合情況比較 觀察組患者的創(chuàng)面紅腫及滲出消退時(shí)間、切口二次縫合時(shí)間和創(chuàng)面完全愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組的切口愈合情況比較（±s）

表3 兩組的切口愈合情況比較（±s）

組別 切口愈合情況（d）創(chuàng)面紅腫及滲出消退時(shí)間 二次縫合時(shí)間 完全愈合時(shí)間觀察組（n=22） 4.6±1.0 8.3±0.8 11.5±3.3對(duì)照組（n=23） 7.9±1.4 13.6±1.7 17.8±3.6 t值 2.560 2.130 2.480 P值 0.026 0.048 0.032

2.4 兩組患者的隨訪情況及切口愈合外觀比較 45例患者均接受術(shù)后隨訪5～12個(gè)月，隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)切口再感染、裂開、切口疝等并發(fā)癥。觀察組有19例患者切口愈合外觀較為平整、美觀，瘢痕增生少；對(duì)照組10例患者的切口愈合外觀不平整，瘢痕增生明顯，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者的隨訪情況及切口愈合外觀比較［n（%）］

3 討論

膽道手術(shù)是肝膽胰腺外科最復(fù)雜的手術(shù)之一。隨著各種先進(jìn)診療技術(shù)的開展和抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重，而且外科侵入性醫(yī)療措施會(huì)使腹部外科手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）的風(fēng)險(xiǎn)增加，發(fā)生率高達(dá)11.7%～19.7%，部分感染嚴(yán)重者可誘發(fā)敗血癥，甚至危及生命［6-7］。膽道手術(shù)的切口有呈“奔馳形”，有呈反“L”形，其中切口長度是術(shù)后切口感染的一個(gè)重要因素。手術(shù)切口感染基本的局部處理原則為“TIME”原則，即Tissue、Infection、Moisture和Edge，分別為清除創(chuàng)面壞死組織、控制局部感染、保持創(chuàng)面濕潤和邊緣無表皮遷移［8］。手術(shù)切口內(nèi)感染壞死液化物若不能及時(shí)排出，將妨礙新生肉芽填充連接創(chuàng)面，導(dǎo)致新生肉芽組織與新生的毛細(xì)血管橋梁中斷不連續(xù)。此外，化膿細(xì)菌產(chǎn)生積聚的毒素和酶不被引流排出，則會(huì)繼續(xù)加重組織損傷。術(shù)后感染切口采用傳統(tǒng)換藥處理，切口愈合緩慢，患者住院時(shí)間較長。

本研究觀察組使用護(hù)創(chuàng)液覆蓋創(chuàng)面，其主要有效成分為四硼酸氫鈉和L-抗壞血酸鈉。硼砂自古用于消毒防腐，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)被用于控制創(chuàng)面感染及促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)。L-抗壞血酸具有強(qiáng)抗氧化性，利于膠原蛋白合成及血管生成，減少組織液滲出，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。護(hù)創(chuàng)液的水溶液可產(chǎn)生過氧化氫直接殺滅厭氧菌，加速創(chuàng)面修復(fù)，在切口清創(chuàng)后將護(hù)創(chuàng)液噴灑于創(chuàng)面內(nèi)，3～5 min形成透明保護(hù)膜，除了可以保護(hù)創(chuàng)面不易感染［9］，又可保持創(chuàng)面濕潤，減少手術(shù)切口黏連導(dǎo)致的二次創(chuàng)傷［10］。

由于新生肉芽組織生長緩慢，逐漸填充連接手術(shù)切口將導(dǎo)致切口閉合延遲，所以在切口得到有效引流以及感染得到控制后應(yīng)盡早縫閉切口，防止發(fā)生瘢痕增生、手術(shù)切口愈合不平整、愈合延遲等［11］。感染切口的傳統(tǒng)二期縫合常采用針線縫合、蝶形膠布拉攏等方法，常需進(jìn)行二次麻醉和二次手術(shù)，若縫合的時(shí)機(jī)或技術(shù)不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致縫合失敗，可能再次出現(xiàn)感染后切開引流，加重患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，蝶形膠布存在對(duì)合效果差、妨礙引流、膠布二次污染等問題，易導(dǎo)致切口不平整、瘢痕粗大［12-13］。一次性皮膚吻合器應(yīng)用自鎖器裝置，通過醫(yī)用膠粘帶提供閉合手術(shù)切口所需的對(duì)合力，取針線縫合與蝶形膠布各自的優(yōu)勢(shì)，具有無創(chuàng)、開放、減張的特點(diǎn)，閉合過程無需縫針穿刺皮膚，無縫線切割皮膚，無縫線異物，感染液化物可持續(xù)排出、較少殘留，促進(jìn)肉芽組織生長。

本研究觀察組患者清創(chuàng)后使用護(hù)創(chuàng)液治療，切口紅腫及滲出的消退時(shí)間、二次縫合時(shí)間和創(chuàng)面完全愈合時(shí)間均短于對(duì)照組，無局部和全身不良反應(yīng)，感染控制后再使用一次性皮膚吻合器閉合切口，免縫的同時(shí)仍能滿足手術(shù)切口開放引流的需要，逐步拉攏切口直至愈合。觀察組86.4%患者的愈合創(chuàng)面外觀較為平整、美觀，與對(duì)照組（56.5）比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

綜上所述，創(chuàng)面護(hù)理功能性敷料和一次性皮膚吻合器的使用方法簡單，且安全有效，術(shù)后感染切口的愈合時(shí)間及愈合率均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)換藥方法，而且創(chuàng)面愈合后外觀更平整、美觀。目前，該方面的多中心研究不多，其遠(yuǎn)期療效、應(yīng)用技巧、適應(yīng)證以及更全面的多中心臨床療效比較研究需在今后的工作中進(jìn)一步探討。