圍絕經期女性中醫體質調查及個體化膏方干預研究

周歡 彭忠英 許正芬 李俊偉

絕經綜合征是指女性絕經前后出現性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀［1］。目前，中國每年有超過1億2千萬女性深受絕經綜合征的困擾［2］，癥狀較嚴重者影響正常生活與工作，甚至導致家庭與社會問題。現如今，國內外對圍絕經期女性的保健問題日趨重視，提高圍絕經期女性的生活質量被WHO列為21世紀健康促進三大主要課題［3］。絕經綜合征可歸屬于中醫“絕經前后諸證”或“經斷前后諸證”范疇，也散見于“臟燥”“百合病”“年老血崩”等病癥中。中醫一向提倡個體治療、辨證論治，這與患者的體質類型及發病證型相關，而體質可決定疾病發生與否，也可影響證候的類型、性質等。該研究通過調查圍絕經期女性的中醫體質，并嘗試運用“辨病—辨證—辨體—辨癥”診療模式，開發絕經綜合征的個體化膏方，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月至2020年12月在嘉興市婦幼保健院婦科、內分泌及中醫門診確診的絕經綜合征女性患者520例，其中拒絕西醫激素補充治療的女性患者232例。（1）納入標準：①年齡40～60歲；②處于絕經過渡期，即停經3個月～1年，血FSH＞40 U/L且E2＜10～20 pg/mL；③出現月經紊亂、潮熱出汗、煩躁易怒等典型的絕經綜合征癥狀，伴有心悸、眩暈或頭痛、耳鳴、盜汗、乏力、失眠或多夢、胸脅不適、腰背關節酸痛、皮膚狀況變差、外陰干澀、女性性功能障礙等其他癥狀；④自愿參與研究，簽署知情同意書。（2）排除標準：①年齡＜40歲或＞60歲；②合并有肝、腎、腦或造血系統等嚴重疾病者；③存在神經精神疾患或不愿合作導致無法合作者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤3個月內有激素或治療絕經綜合征的中藥及中成藥使用史。（3）中止標準：治療過程中出現嚴重不良反應或并發其他疾病而不能堅持治療者。（4）脫落標準：由于其他原因不能堅持治療而未完成本研究規定的觀察療程者。（5）樣本量計算：采用圍絕經期調查問卷了解患者自覺癥狀及其對圍絕經期健康知識的知曉情況，并通過查閱大量文獻，我國圍絕經期居民基本健康知識知曉率的權值π約為55%，取95%的可信區間，Uα=1.96，復雜抽樣的隨機效應deff=1.5，容許誤差δ權值為0.1π。考慮到10%左右的失訪率，調查人數計算公式：n=472×（1+0.1）≈520。了解圍絕經期患者服用膏方與體質及圍絕經期癥狀之間的聯系，計算公式為：

1.2 研究方法 （1）體質評估：①采用《中醫體質調查問卷》進行問卷調查。②中醫體質分類與判定自測：量表［4］由平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質和痰濕質9個亞量表構成，各個亞量表含有7～11個條目，采用1～5分5段計分法，部分條目為1～5分正向計分，一些條目以5～1逆向計分，先計算各亞量表的原始分數，再計算轉化分，轉化分分數越高則該體質類型傾向越明顯。該研究患者體質的判定標準：當平和質亞量表轉化分＞60分，其他亞量表轉化分＜40分可以確認為平和質；當僅有某種偏頗體質亞量表的轉化分＞40分，其他都＜40分，可以判定為單純偏頗體質；當有≥2個偏頗體質亞量表的轉化分＞40分時，可判為兼夾體質；以最高分體質為主要體質［5］。（2）圍絕經期癥狀評分：采用改良Kupperman評分表，共有13個條目，每一條目有不同的基本分和程度評分，程度評分按0～3分計，癥狀評分=基本分×程度評分，各癥狀評分相加之和為總分，其中1～15分為輕度，16～30分為中度，＞30分為重度［6］。（3）個體化干預：根據中醫體質分類及判定，給予龜鹿二仙膠《中華人民共和國藥典》加減進行個體化干預，補肝腎、益精血。基本方：龜板膠150 g、鹿角膠150 g、菟絲子120 g、熟地黃100 g、山茱萸100 g、炒白芍100 g、當歸100 g、云木香50 g、陳皮50 g、酸棗仁100 g、百合150 g、炙甘草60 g、枸杞子100 g。輔方根據體質的不同分為八種，見表1，平和質以原方為主；兼證加減，詳見表2。龜鹿二仙膠加減方濃煎去渣，取濃汁入阿膠500 g，冰糖250 g（糖尿病患者改用木糖醇250 g），黃酒300 g熔化收膏，每次約25 g，開水沖服，每日早晚各1次，用藥療程約2個月，服藥期間忌煙酒、濃茶、咖啡、生冷、蘿卜、綠豆、油膩、不消化類食物，脾胃虛寒者忌用。

表1 八種體質加減輔方

表2 兼癥加減輔方

1.3 療效評定 用藥后2個月做1次隨訪，了解圍絕經期癥狀改善情況并再次進行問卷調查、Kupperman評分。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計數資料以例數/百分比表示，采用配對秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 主要人口學特征 納入研究的絕經綜合征女性患者共232例，年齡40～44歲22例（9.5%），45～49歲106例（45.7%），50～54歲55例（23.7%），55～60歲49例（21.1%）；職業為家庭婦女36例（15.5%），白領59例（25.4%），藍領137例（59.1%）；文化程度在小學以下67例（28.9%），初中71例（30.6%），高中54例（23.2%），大專及以上40例（17.2%）；婚姻狀況，有配偶228例（占98.3%），無配偶4例（1.7%）。

2.2 主要癥狀及體征 出現月經紊亂214例（92.2%），血管舒縮癥狀125例（53.9%），自主神經失調119例（51.3%），精神神經癥狀96例（41.4%）。

2.3 體質類型分布 氣虛質49例，兼夾型36例；陽虛質44例，兼夾型33例；陰虛質56例，兼夾型41例；痰濕質9例，兼夾型5例；濕熱質13例，兼夾型7例；血瘀質12例，兼夾型3例；氣郁質45例，兼夾型34例；特稟質4例，兼夾型4例。

2.4 治療前后Kupperman評分比較 各個體質類型治療前后的Kupperman評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 治療前后Kupperman評分比較

3 討論

絕經綜合征是由卵巢功能衰退、下丘腦-垂體功能退化所導致的一系列臨床癥狀，包括月經紊亂、血管舒縮癥狀、植物神經失調癥狀、精神神經癥狀等。中醫治療針對絕經綜合征的病因病機，可以采用內服中藥，或督脈熏蒸等外治法。該研究主要以龜鹿二仙膠方加減制作成膏方內服治療，結果顯示能夠從根本上防病治病，且未發現有毒副作用。

據體質調查結果顯示，本組絕經綜合征女性患者的體質類型以氣虛、陽虛、陰虛、氣郁為主，兼夾體質更易患絕經綜合征，治療結果亦表明這四種體質的效果更好，更適合中藥湯劑治療，而痰濕質、濕熱質、血瘀質、特稟質的效果略差。分析原因，嘉興地區位于江浙一帶，居民體質以氣虛、陽虛者居多，再者該地區經濟發達，社會節奏快，過度的緊張、勞累以及作息不規律均會耗傷陽氣，所以易出現陽虛體質。女子以血為用，經、孕、胎、產、乳均會耗傷陰血，在絕經過渡期極易出現明顯的陰虛癥狀。女子以肝為先天，肝藏血、主疏泄，喜調達而惡抑郁，易為七情所傷。而絕經過渡期女性本身處于人生中的一個社會、生活矛盾較集中的階段，容易對絕經前后身體所發生的變化產生恐懼、焦慮等不良心理［7］，加上體質、體力的下降，易郁、易怒，是形成氣郁體質占比較大的主要原因。兼夾體質易患絕經綜合征，可能是由于多種病理體質的疊加對于機體的影響更加明顯。

著名中醫體質學專家王琦教授將辨體、辨病、辨證相結合，建立了“辨體—辨病—辨證”診療模式，是以體質、疾病、證候三者之間的相互關系為前提，以“體病相關”和“體質可調”理論為依據，以辨體論治為核心的臨床診療體系，來源于傳統理論，體現于臨床實際，是將體質研究成果應用于臨床的一種新思維模式［8］。筆者受此啟發，嘗試運用“辨病—辨證—辨體—辨癥”診療模式開發絕經綜合征女性的個體化膏方。辨病，每個疾病都有著不同于其他疾病發生發展規律的獨特本質，不同的疾病有著相應的病機及治療方法，具有唯一性。絕經前后諸證是女性一個特殊時期的特定疾病，由于經、孕、產、乳的生理功能使其常處于陰常不足的狀態，進而發生一系列的病理變化，出現諸多證候。辨證，絕經前后諸證的主要病機為腎精虧虛，且與肝血不足密切相關，同時兼夾氣、火、痰、瘀等標實之證，因此該病多為本虛標實、虛實夾雜之證［9］，依據病因病機擬定龜鹿二仙膠為主方加減，考慮到患者口感和服用方便，制作成膏滋藥給予治療。方中首選龜板膠、鹿角膠血肉有情之品，取龜鹿二仙膠之義，峻補陰陽，填精補髓，滋陰養血，主調補沖任，輔以菟絲子、山茱萸、枸杞子等補腎之藥，次以熟地、當歸、炒白芍等補血之劑補益精血，炒白芍柔肝緩急，以酸棗仁、百合、蓮子等寧心以安神，酌加木香、陳皮等運化脾胃。全方調補陰陽與益精養血并用，疏肝與安神并行，共奏滋腎養血、寧心安神解郁之效。辨體，因為不同體質的個體在相同的社會環境、自然環境及飲食條件下對疾病的易感性及轉歸是不同的，遣方用藥時必須針對不同的體質做出相應調整。以氣郁體質為例，氣郁之人易氣機不暢，肝失調達日久，肝木克土，脾虛運化失司，導致氣郁痰結，會加重絕經綜合征癥狀，故改善氣郁體質成為治療疾病的一個重要因素。氣郁體質取柴胡疏肝散方義，以柴胡、香附理氣疏肝解郁，川芎行氣開郁，合主方中的陳皮理氣化痰，白芍平抑肝陽，共奏解郁安神、理氣化痰之功效［10］，病因既除，諸癥隨之緩解。

辨癥，是通過辨別癥狀，找出揭示疾病現階段本質的矛盾所在，再遣方用藥以解除或緩解癥狀或體征，辨癥、對癥治療可以有效緩解患者的痛苦，影響疾病轉歸，為疾病的治愈打下良好的基礎，類取隨癥加減、急者治其標之意，因此對絕經綜合征容易產生的三大癥狀分別予以對癥治療，不僅未違背辨證論治的原則，而是對辨證論治體系的有利補充和加強，是中醫診療體系不可或缺的一部分。

綜上所述，“辨病—辨證—辨體—辨癥”診療模式是遣方診療的一種新模式，尤為合適于絕經綜合征的治療，值得臨床推廣。