成人ICU膿毒癥患者早期集束化管理的最佳證據(jù)總結(jié)

侯蕾蕾　孫興玲

【摘要】目的 總結(jié)成人ICU膿毒癥患者早期集束化管理的最佳證據(jù)。方法 檢索PubMed、中國(guó)知網(wǎng)等關(guān)于成人ICU膿毒癥患者集束化的證據(jù)。由2名研究者對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和資料提取，進(jìn)行匯總。結(jié)果 納入文獻(xiàn)7篇，從高風(fēng)險(xiǎn)患者識(shí)別與篩查、治療啟動(dòng)等8個(gè)方面，形成37條最佳證據(jù)。 結(jié)論 該研究總結(jié)成人ICU膿毒癥患者早期集束化管理的最佳證據(jù)，為臨床提供循證依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】膿毒癥; 集束化管理;護(hù)理

膿毒癥是急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要問(wèn)題。早期識(shí)別處理可改善膿毒癥患者預(yù)后。ICU護(hù)士作為集束化措施執(zhí)行者，對(duì)救治成功起著重要作用，而相關(guān)指南及專家共識(shí)中缺乏統(tǒng)一、規(guī)范護(hù)理執(zhí)行措施。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

“以“sepsis/septic shock” and “management /resuscita*/pharmacy*/nurs*”為英文檢索詞;以“膿毒癥/敗血癥/膿毒性休克 and 篩查/監(jiān)測(cè)/藥物/護(hù)理”為中文檢索詞，檢索文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：入住ICU膿毒癥患者，涉及集束化管理及干預(yù)措施研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、信息不全、無(wú)法獲得全文的文獻(xiàn);未通過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并有5年以上ICU臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)研究員進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)。采用ICC評(píng)價(jià)指南質(zhì)量評(píng)價(jià)一致性。

1.4 內(nèi)容提取與綜合

提取內(nèi)容包括：文獻(xiàn)的題目、研究者、來(lái)源、證據(jù)類型、發(fā)表時(shí)間、參考文獻(xiàn)、推薦意見及證據(jù)等級(jí)。3名研究者共同對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行整合，遵循保留不同結(jié)論、高質(zhì)量證據(jù)、權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則。

1.5 證據(jù)等級(jí)及推薦級(jí)別確定標(biāo)準(zhǔn)

組建由10名重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜医M成的專家小組，對(duì)納入證據(jù)追溯到相關(guān)證據(jù)所依據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行等級(jí)劃分。

2 結(jié)果

初檢獲得文獻(xiàn)3442篇，對(duì)檢索的文獻(xiàn)查重并閱讀標(biāo)題及摘要后進(jìn)行初篩，獲得文獻(xiàn)32篇，閱讀全文，最終納入文獻(xiàn)7篇。

2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入4篇指南，2名研究者對(duì)4篇指南評(píng)價(jià)結(jié)果ICC值均>0.8，提示評(píng)價(jià)者間一致性較好。

2.2 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇專家共識(shí)[5-6]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)共識(shí)除條目6“所提出的觀點(diǎn)是否與以往文獻(xiàn)有不一致的地方”評(píng)價(jià)結(jié)果為 “否”外，其余兩篇專家共識(shí)評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高。

3討論

膿毒癥早期識(shí)別可顯著改善患者預(yù)后。護(hù)理人員負(fù)責(zé)對(duì)患者意識(shí)、生命體征、尿量等重要指標(biāo)進(jìn)行觀察，對(duì)膿毒癥早期識(shí)別起重要作用。護(hù)士是膿毒癥干預(yù)措施的主要執(zhí)行者，需掌握相關(guān)程序，為搶救贏得時(shí)間。應(yīng)首選建立中心靜脈導(dǎo)管（CVC）通路。患者的標(biāo)本來(lái)源包括血液、腦脊液、尿液、 傷口、呼吸道分泌物及其他體液，標(biāo)本的獲取不應(yīng)延誤液體復(fù)蘇和抗生素治療。

為避免復(fù)蘇過(guò)度或不足，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)不斷評(píng)估膿毒癥患者血管內(nèi)容量狀態(tài)和器官灌注情況。護(hù)士應(yīng)掌握和監(jiān)測(cè)復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓（MAP）、尿量、生命體征、皮膚狀況和意識(shí)狀態(tài)。此外，對(duì)乳酸升高的患者以血乳酸<2 mmol/L作為目標(biāo)指導(dǎo)復(fù)蘇可明顯改善預(yù)后。初始復(fù)蘇后，應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)結(jié)果以決定是否需要進(jìn)一步補(bǔ)液。患者微循環(huán)的狀態(tài)，如四肢溫度、皮膚斑點(diǎn)和毛細(xì)血管再灌注時(shí)間（CRT）也可作為灌注評(píng)估的重要方法，且易于實(shí)施、無(wú)創(chuàng)、無(wú)成本。當(dāng)患者出現(xiàn)出現(xiàn)呼吸窘迫或肺水腫跡象時(shí)，應(yīng)停止補(bǔ)液。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了膿毒癥患者早期集束化管理的最佳證據(jù)，為臨床護(hù)士及護(hù)理管理者在膿毒癥患者的管理提供借鑒。

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