不同物理療法對膝關節骨性關節炎疼痛緩解效果的meta分析*

喻雅婷，鄧佳林，蹇婷婷，張中卒，周 新，金顯蓉△

(1.重慶市江津區中心醫院骨科 402260；2.重慶醫科大學附屬永川醫院骨科 402160)

膝關節骨性關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是1種進行性衰弱的退行性疾病，以軟骨的骨質破壞、變性破壞及膝關節周圍骨質增生為主要特征，通常隨著年齡增長而加重[1]。KOA以明顯的疼痛和僵硬為主要表現，美國國家疾病控制與預防中心研究表明，KOA是最常見的致殘因素[2]。KOA會引起疼痛和功能限制，如果病情加重，患者通常會進入疼痛、不活動和虛弱的惡性循環[3]。因此，優化KOA患者疼痛的治療方式顯得額外重要。根據KOA患者疼痛的不同階段，有不同的治療方法，在其最嚴重的階段，主要采取全膝關節置換手術來緩解疼痛及恢復膝關節功能，但其費用昂貴，手術風險高[4]。在發病的中早期，治療的方法多種多樣，其中主要以非甾體藥物治療和關節腔灌注等侵入性技術為主，但因消化道癥狀、關節腔感染等嚴重并發癥使應用受限[4]。因此，如何安全、經濟、有效地緩解KOA患者疼痛癥狀成為了亟待解決的問題。

近年來越來越多的物理療法得到普及，因其在緩解KOA患者疼痛方面具有良好的安全性和有效性[5-9]。其治療方式多種多樣，治療效果參差不齊，因不同物理療法優勢各不相同，對KOA患者疼痛的緩解效果的優劣暫無相關指南進行排序，對臨床實踐的指導造成困惑。至今為止，國內外未見不同物理療法對KOA患者疼痛緩解的網狀meta分析相關研究。筆者對現有的文獻進行了全面審查，通過網狀meta分析方法比較不同物理療法對KOA患者的疼痛緩解效果，期待推薦最優物理療法，進一步指導臨床。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索萬方、中國知網(CNKI)、維普(VIP)、PubMed、Google Scholar、Embase、The Cochrane Library和Scopus數據庫，檢索不同物理療法對KOA患者疼痛緩解的隨機對照試驗(RCT)，檢索時間范圍從建庫至 2020 年12月。檢索文獻采取主題詞與自由詞相結合，檢索詞包括：knee、osteoarthritis、low level laser therapy、high intensity laser therapy、transcutaneous electrical nerve stimulation、short wave diathermy、interferential current、exercises、ultrasound、valgus、brace、wedged、insole、randomized controlled trial、膝關節、骨性關節炎、低能量激光、高能量激光、經皮神經電刺激、干擾電流、超短波、運動、超聲、楔形鞋、膝部支具、隨機對照試驗等，手工檢索相關文章中可能符合本研究納入標準的參考文獻。

1.2 納入與排除標準

納入標準，研究類別：公開發表的物理療法對KOA疼痛療效的RCT，語言不限。研究對象：經影像學或臨床診斷為KOA患者，其國籍、年齡、病程、性別不限。干預措施：采用物理治療的方式。結局指標：以疼痛為研究的結局指標，評價工具包括視覺模擬評分(VAS)、西大略湖和麥克馬斯特大學骨性關節炎疼痛指數(WOMAC)、數字疼痛評定量表(NPRS)；治療前、后均有可提取的疼痛評分數據，且隨訪時間大于等于2周。排除標準：(1)采用關節腔灌注、口服藥物、手術治療、聯合治療的研究；(2)同一作者在不同期刊發表的重復或相似文獻；(3)文章信息不全，無法通過郵件等聯系獲得研究中重要數據的研究。

1.3 文獻篩選和數據收集

本研究首先由2名研究者通過閱讀文獻題目及摘要進行篩選，后進行匯總時將2名研究者具有分歧意見的地方進行討論，并由第3名獨立研究者進行決定。對于一些關鍵數據的缺失，可通過對原始研究的通訊作者發送郵件索取數據，最終去除無法提取數據的文獻。資料收集由2名研究者各自提取后再進行核對與匯總。資料收集的內容有：(1)基本資料：研究的一般信息、研究時間、隨訪時間等；(2)干預措施：不同的物理療法；(3)結局指標：KOA患者的疼痛評分(VAS、WOMAC、NPRS)，為了使數據標準化便于統計分析，所有的疼痛評分都轉換為10分值的量表。

1.4 文獻質量評價

使用Cochrane手冊工具對RCT偏倚風險進行評估，并將評估內容制作成表格，評估內容包括：隨機方式、分配隱藏、研究者與患者盲法、結果評價盲法、數據是否完整、是否選擇性報告、其他偏倚。

1.5 統計學處理

采用Stata15.0 軟件進行網狀meta分析[10-12]。研究中各種物理治療療效的不一致性使用不一致因子(IF)進行評價，若IF值的95%CI包含0時，說明各項研究中的不一致性較好。比較不同物理治療方法的療效，計算出累積排序概率曲線面積(SUCRA)值，根據SUCRA值的大小排列不同物理治療方法對KOA患者疼痛緩解療效的優劣。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程及結果

根據上述檢索方案共檢索出3 711篇文獻，應用EndNote X7.8 文獻管理軟件去除重復文獻得到1 559篇，逐層篩選后，最終納入36篇RCT[13-48]。雖然并未對語言進行限定，但納入文獻語言中僅1篇為德語，其余35篇均為英文文獻。其中涉及9種物理療法，共包括2 123 例患者。文獻篩選流程圖見圖1。

*：所檢索的數據庫及檢出文獻數具體如下：PubMed(n=1 921)、EMbase(n=422)、The Cochrane Library(n=328)、Google Scholar(n=628)、Scopus(n=58)、CNKI(n=159)、VIP(n=121)、萬方(n=74)。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價

納入的36項RCT基本特征見表1。其中共包括9種物理療法，分別為低能量激光、高能量激光、經皮神經電刺激、干擾電流、超短波、運動、超聲波、楔形鞋和膝部支具。不同物理療法和空白對照的網狀關系見圖 2。使用 Cochrane手冊對納入RCT偏倚風險進行評估并制作成表格，見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1一致性檢驗

本研究共涉及7個閉合環，即同時存在直接對比與間接對比，通過一致性檢驗顯示IF在0.83～5.18，且95%CI下限均包含0，提示各直接比較與間接比較結果的一致性良好，見圖3。

2.3.2網狀meta分析結果

本研究森林圖提示：與使用安慰劑比較，低能量激光、高能量激光、運動對KOA患者疼痛緩解效果更佳，差異均有統計學意義(P<0.05)；與低能量激光、經皮神經電刺激、干擾電流、超短波、運動、超聲波、楔形鞋和膝部支具比較，高能量激光治療對KOA患者疼痛緩解效果更佳，差異有統計學意義(P<0.05)；其余物理療法間比較，在緩解KOA患者疼痛方面差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

圖2 納入研究的網狀關系圖

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.3.3療效排序

通過直接與間接對比相結合，作出9種物理療法對KOA患者疼痛緩解療效累積排序概率曲線圖。SUCRA被用來對不同干預措施的有效性進行排序，若SUCRA 值越大，表示用該項物理療法治療后KOA患者疼痛評分越高，即療效越差。按SUCRA 值進行排序，結果顯示高能量激光對KOA患者疼痛緩解的效果最好，排序結果如下：高能量激光>低能量激光>運動>膝部支具>干擾電流>超短波>楔形鞋>經皮神經電刺激>超聲波>安慰劑，見表4。

表3 網狀meta分析結果[ HR(95%CI)]

續表3 網狀meta分析結果[ HR(95%CI)]

圖3 不一致檢驗圖

表4 9種物理療法緩解KOA患者疼痛的SUCRA值

3 討 論

激光治療是1種安全、無創、無痛的物理療法，可以很容易地用于各種各樣的疾病[49]。低能量激光治療在傷口愈合中的應用一直是學者研究的熱門方向[50]，也有文獻探索其在壓瘡[51]、頸部慢性肌筋膜疼痛[52]和Bouchard s、Heberden s骨性關節炎[53]治療中的潛在作用。近年來，高能量激光治療被引入到物理治療領域，已有學者在緩解肩痛、腰痛、肌肉骨骼疼痛[54]的研究上取得了良好的效果。本研究中，高能量激光治療在減輕疼痛方面優于低能量激光。有學者認為，高能量激光治療可在短暫時間內達到峰值振幅，脈沖在間隔期間減少組織內熱量的積累，可以減少熱損傷，達到在組織中傳播范圍大、風險低的良好效果[55]。

本文所泛指的運動療法不同于日常生活中的活動，而是有計劃的、重復地完成一系列動作，從而達到提高或保持健康狀況的目的[56]。STEINHILBER等[57]報道了KOA患者在進行8周等長股四頭肌運動鍛煉后，肌肉力量顯著增加，膝關節疼痛明顯減輕，功能明顯改善，未見明顯的不良事件，具有良好的安全性和可行性。運動療法的類型很多，包括日常生活中的上下樓梯，坐凳子上站起來、坐下去等一系列同心和偏心運動，也包括簡單的下肢肌肉等長收縮和直腿抬高鍛煉等。RAUSCH OSTHOFF 等[58]的1項系統綜述表明，標準的運動療法可以有效地減少KOA患者的疼痛和改善膝關節功能。

國際骨關節炎學會(osteoarthritis research society international，OARSI)作為KOA領域有國際影響力的專業學會組織，近年來發布了一系列關于KOA 診治方面的臨床實踐指南[59-60]。2019年OARSI最新發布的《膝、髖及多關節骨關節炎非手術治療的臨床實踐指南》[61](后文簡稱《指南》)是對前2部指南的更新。2019版《指南》中明確指出，強烈推薦陸地運動、體重控制和教育，弱推薦水中運動、步態輔助[61]，《指南》中的步態輔助即本研究中的膝部支具和楔形鞋。本研究中，運動療法和膝部支具的療效排名相對靠前?！吨改稀分蟹磳Τ暡ㄖ委煟瑥娏曳磳κ褂媒浧ど窠涬姶碳61]，這2種療法在本研究中對于KOA患者疼痛緩解療效的排名也是靠后的?！吨改稀返脑u價中未納入本研究中的激光療法、干擾電流和超短波，可能與本文僅討論了對KOA患者疼痛緩解這一指標有關，總體來說，本研究結果與OARSI 2019年版《指南》的推薦是吻合的，并在KOA患者疼痛緩解上評價了更多的物理療法，以期為未來開展相應的原始臨床研究提供方向性指引。

本網狀meta分析存在一定的局限性，主要表現在：(1)納入各項研究中各物理療法的使用頻率、療程、強度和疼痛指標的評分標準不完全相同，均可使得異質性增加；(2)納入文獻的隨訪時間不同，2周至1年不等；(3)KOA患者是一類高度個性化患者，其身體一般情況、各種合并癥都可能影響到患者對疼痛療效的判斷。

綜上所述，激光療法和運動療法對KOA患者疼痛的緩解較有效。今后可在KOA的臨床治療手段中作為優選方案以減輕KOA患者的疼痛，進一步改善患者功能，提高其生活質量并減少全膝關節置換的進程。