2種手術入路治療兒童BadoⅠ型陳舊性孟氏骨折的療效對比*

黃南翔，張 東，曹豫江

(1.四川省南充市中心醫院/川北醫學院第二臨床醫學院小兒外科 637000；2.重慶醫科大學附屬兒童醫院骨一科 400016)

孟氏骨折在兒童前臂損傷中相對少見，由于骨間膜破裂，徑向軸和徑向頭的張力減少，超過70%的橈骨頭脫位是向前(Bado Ⅰ型)。據報道33%的孟氏骨折可能被遺漏，可能有高達20%的閉合復位患兒后期出現再次移位從而轉變為陳舊性孟氏骨折。短期可無明顯表現，但長期隨訪發現可導致:肘關節屈曲、前臂旋轉受限、橈骨頭撞擊產生疼痛及脫位的橈骨頭影響美觀等多種并發癥。治療仍然是具有挑戰性的,絕大多數學者主張積極手術治療。但由于該疾病解剖結構復雜，術式選擇一直存在爭議[1-2]。在一段時間內，后外側入路切開復位、尺骨截骨矯形伴或不伴環狀韌帶重建成為主流，但術后療效及并發癥的控制結果并不盡如人意。近年來，有學者報道采用前后聯合入路的術式取得滿意療效。因此，本研究的目的是評估前后聯合入路和后外側入路治療兒童BadoⅠ型陳舊性孟氏骨折的臨床療效優劣。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析四川省南充市中心醫院2013年1月至2018年11月收治的22例BadoⅠ型陳舊性孟氏骨折患兒，其中男12例，女10例 ，男女比例為1.2∶1.0；年齡3.1～12.6歲；傷后來院就診時間6～28個月；均無其他系統并發癥。采用隨機數字表法將患兒分為2組，其中前路橈骨頭切開復位聯合后路尺骨截骨矯形(前后路聯合組)11例，后外側入路橈骨頭切開復位、尺骨截骨矯形(后外側入路組)11例。2組患兒的基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，患兒家屬或監護人，均簽署知情同意書，本研究通過四川省南充市中心醫院倫理委員會審查通過。見表1。

表1 2組患兒基本信息匯總

1.2 方法

1.2.1前后路聯合組

全身麻醉上止血帶，經尺骨后方背側短切口顯露尺骨近端，尺骨近端橫行截骨。以前方脫位橈骨頭為中心(前方有明顯包塊)，作短的Henry前方入路，于肱二頭肌肌腱與肱橈肌間進入，在橈神經內側打開肱橈關節囊的前內側(不必刻意顯露橈神經)顯露前方脫位的橈骨頭，清理肱橈關節腔，延長截斷的尺骨恢復尺骨長度并向后成角恢復尺骨正常弓形解剖結構并牽拉橈骨頭復位，必要時直視下撬撥復位，緊縮縫合前方切開的關節囊。根據橈骨頭的松緊預彎鋼板內固定尺骨或外支架固定，必要時斷端空隙處取髂骨植骨。不做環狀韌帶重建。屈肘90°肱橈關節穿針，石膏外固定4周后去除克氏針和石膏開始功能鍛煉。

1.2.2后外側入路組

全身麻醉上止血帶，經Boyd后外側入路顯露尺骨近端和肱橈關節及脫位的橈骨頭，作尺骨近端橫行截骨，清理肱橈關節腔，延長截斷的尺骨恢復尺骨長度并向后成角恢復尺骨正常弓形解剖結構并牽拉橈骨頭復位，必要時撬撥復位。根據橈骨頭的松緊預彎鋼板內固定尺骨或外支架固定，必要時斷端空隙處取髂骨植骨。不做環狀韌帶重建。屈肘90°肱橈關節穿針，石膏外固定4周后去除克氏針和石膏開始功能鍛煉。

1.3 療效評價標準

門診隨訪復查肘關節屈曲、前臂旋前旋后功能恢復情況，并拍攝肘關節正、側位X線片觀察肱橈關節關系、尺骨截骨處愈合情況。本研究采用Kim肘關節標準功能評分系統評分[3]。總分等級分別為優(≥90分)、良(89～75分)、一般(74～60分)和差(≤59分)。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

所有患兒均完成隨訪，隨訪時間12～36個月，平均26.5個月。2組傷口均愈合良好，無神經、血管損傷，無延遲愈合和不愈合，后外側入路組有1例出現異位骨化，1例出現橈骨頭再脫位、1例出現橈骨頭半脫位的情況；手術時間前后路聯合組平均(92.3±6.2)min，后外側入路組平均(122.4±5.8)min，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；出血量前后路聯合組(52.4±7.3)mL，后外側入路組(98.3±8.6)mL，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)；切口長度前后路聯合組采用短Henry切口加尺骨背側短切口，長約(9.6±0.9)cm，后外側入路組采用Boyd切口，長約(10.0±1.4)cm，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 肘關節功能

肘關節屈曲度前后路聯合組術前(110.3±9.7)°，末次隨訪時為(136.2±8.3)°，手術前后比較差異有統計學意義(P<0.05)；后外側入路組術前(111.6±10.2)°，末次隨訪時為(135.8±9.0)°，手術前后比較差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時組間差異無統計學意義(P>0.05)。肘關節伸直度前后路聯合組術前(-2.6±7.8)°，末次隨訪時為(-5.1±7.0)°，手術前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；后外側入路組術前(-2.8±7.9)°,末次隨訪時為(-4.5±6.8)°，手術前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時組間差異無統計學意義(P>0.05)。術前旋前活動度前后路聯合組為(82.0±11.3)°，末次隨訪時為(81.5±8.9)°，手術前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；后外側入路組術前為(81.8±10.2)°，末次隨訪時為(58.5±8.0)°，手術前后比較差異有統計學意義(P<0.05)；末次隨訪時組間差異有統計學意義(P<0.05)。術前旋后活動度前后路聯合組為(83.2±10.3)°，末次隨訪時為(84.6±9.0)°，手術前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；后外側入路組術前為(82.4±9.7)°，末次隨訪時為(82.5±9.1)°，手術前后比較差異無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時組間差異無統計學意義(P>0.05)。Kim評分前后路聯合組：優5例，良5例，中1例，差0例，優良率90.9%(10/11)；后外側入路組：優4例，良5例，中2例，差0例，優良率81.8%(9/11)；組間優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。典型病例圖見圖1～4。

圖1 術前X線片圖2 前后路聯合組術后即刻X線片圖3 前后路聯合組術后1年X線片

圖4 前后路聯合組術后2年肘關節功能展示

3 討 論

陳舊性孟氏骨折通常需要進行手術治療，以達到并保持解剖上正常的肱橈關節，從而防止進一步的退行性關節改變。但還有1種觀點認為手術復位并發癥多，譬如橈骨頭再脫位和術后肘關節旋轉功能障礙，療效不肯定。待患兒成年后行橈骨頭切除也可以改善肘關節功能。但容易導致繼發腕部疼痛或其他并發癥。故學者們一直在探索1種理想的術式。

陳舊性孟氏骨折手術的難點主要在于存在多種解剖畸形，歸納起來主要包括尺骨的彎曲畸形、尺骨相對于橈骨有短縮及環狀韌帶缺乏等。目前對橈骨頭復位、尺骨截骨矯形的術式基本是無爭議的[4-6]。以往多采用Boyd或Kocher入路，從側后方復位橈骨頭，通過延長切口的方式同時完成尺骨的截骨矯形。但這種方式對肘關節的后外側剝離損傷較大，有發生異位骨化、尺橈骨骨性連接的可能性，對肘關節的旋前功能影響較大。BadoⅠ型屬于橈骨頭前脫位，從側后方復位往往比較勉強，直接撬撥也比較困難。有沒有1種方式讓復位變得更簡單有效？近年，有學者嘗試采用Henry前方入路。WANG等[7]采用Henry前方入路切開復位配合外支架治療BadoⅠ型陳舊性孟氏骨折取得滿意療效。LIAO等[8]的研究顯示，Henry前方入路具有暴露更好、術中管理更方便、便于橈神經探查等優點，臨床效果較后外側入路更加滿意。本研究也顯示：前后聯合入路可輕松顯露脫位的橈骨頭，可以在直視下復位，且出血量少，對肘關節旋前功能影響小，具有一定技術優勢。

環狀韌帶是否重建一直無定論。1種觀點認為環狀韌帶是保證上尺橈關節穩定的基礎，故應該常規重建環狀韌帶[9-10]。也有不少的學者提出了反對意見，原因主要有兩點：(1)手術繁瑣、延長手術時間；(2)從長遠看，橈骨頭處于發育狀態，重建的環狀韌帶往往無法與發育的橈骨頭匹配，甚至形成條索卡壓橈骨頭，影響前臂旋轉功能。LANGENBERG等[11]指出：不恰當的環狀韌帶重建可以導致橈骨頸沙漏型變形、異位骨化及溶骨樣改變，影響旋轉功能。 ?EVI等[12]認為橈骨頭的穩定主要靠尺骨延長截骨矯形獲得，只能提供橈骨頭的穩定，環狀韌帶重建沒有必要。BadoⅠ型橈骨頭不穩定主要考慮尺骨矯形不恰當或橈骨頭前方穩定性不夠，應調整尺骨矯形長度和弧度及緊縮縫合前方切開的關節囊，而不是指望重建環狀韌帶來增加穩定性。本研究顯示：2組均未重建環狀韌帶，均獲得較滿意肘關節功能，為不重建環狀韌帶理論提供了一定的技術支持。

如何規避并發癥始終是該領域的熱點、難點。GRYSON等[13]研究顯示孟氏骨折傷后及時手術治療可以明顯減少并發癥。STRAGIER等[14]認為：年齡小于6歲、發病時間不超過半年的患兒手術效果更好，并發癥更少。EAMSOBHANA等[15]建議將復位手術準入年齡放寬至11歲，受傷時間放寬至2年。也有學者認為：無論患者年齡或創傷后時間如何，都應積極手術治療，但術前常規CT評估橈骨頭的形態可以降低手術失敗的風險[11]。筆者認為：個體化治療尤為重要；年齡越大、病程越長，術后再脫位的風險越高，因為脫位的橈骨頭長期處于肆意生長的狀態，形態、大小均有異常，即使強行復位也會因肱橈關系不匹配而再次脫位或影響肘關節功能；建議手術復位患兒年齡最好小于12歲，傷后時間不超過3年，術前有基本正常的肘關節外觀，橈骨頭無明顯畸形；大齡或受傷時間長的患者手術失敗風險增加，可能更適合于骨骼發育成熟后的橈骨頭切除術；對于橈骨頭復位后肱橈關節穿針筆者持支持態度；截骨后采用何種固定方式可根據術者的熟練程度選擇，鋼板內固定或外支架固定均可。但本研究由于存在病例數少、隨訪時間短等局限性，長期效果還有待觀察。

掌握好適應證，前后聯合入路治療BadoⅠ型陳舊性孟氏骨折，在手術時間、出血量、肘關節旋前活動度方面較后外側入路具有一定技術優勢，不失為1種較好的臨床嘗試。