納米碳在腹腔鏡胃癌根治術淋巴結示蹤中的應用*

余 仙，譚鎮(zhèn)宗，孫 浩，李 衛(wèi)，趙和照

(重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤轉移與個體化診治轉化研究重慶市重點實驗室 400030)

我國每年新發(fā)胃癌患者占全球的40%以上[1]，以進展期胃癌居多[2]。胃癌根治術是唯一可能治愈局部進展期胃癌的手段，而淋巴結清掃是術中最重要的步驟[3]。理論上切除越多的淋巴結，疾病分期及預后評估越準確[4]。傳統(tǒng)的檢出淋巴結的方法是依靠病理醫(yī)生手指觸摸及視覺判斷，主觀上容易遺漏微小淋巴結(直徑<5 mm),而40%微小淋巴結存在轉移[5]。少許臨床研究報道，應用淋巴結示蹤劑可引導胃癌根治術中淋巴結清掃并提高淋巴結檢出率[6]。本研究通過靜脈輸液針在腹腔鏡直視引導下完成納米碳注射進行胃癌區(qū)域淋巴結示蹤，并評價這一技術的可行性與應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3—10月本院胃腸外科49例行腹腔鏡胃癌根治術的患者為研究對象。納入標準：(1)術前胃鏡及活檢診斷為胃癌,臨床分期cT1～4aN2M0,影像學檢查及術中探查排除轉移；(2)腫瘤為單一病灶。排除標準：(1)術前有上腹部器官放化療史；(2)有手術禁忌證；(3)T4b或多個淋巴結融合而無法完整切除；(4)有上腹部手術史。根據術中是否進行納米碳注射分為納米碳組(23例)和對照組(26例)，2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1腹腔鏡下納米碳注射

納米碳組注射納米碳(卡納琳，重慶萊美藥業(yè)，規(guī)格每支1 mL，國藥準字H20041829)。方法：腹腔鏡胃癌根治術行五孔法，約呈U型分布，肚臍下為觀察孔(12 mm Trocar)。腹腔鏡下探查整個腹腔有無轉移，暴露病灶，于腫瘤周圍注射納米碳。具體如下：(1)選用2 mL的一次性使用無菌注射器抽吸1 mL納米碳，接一次性靜脈輸液針(型號:0.7*19TWLB)尾端；(2)為方便其進出Trocar孔,剪去針柄，選擇通過右上腹助手操作孔(5 mm Trocar)將輸液針的尖端送入腹腔，在腔鏡直視下用分離鉗將針頭端套管通過左上腹術者主操作孔(12 mm Trocar 孔)取出，見圖1A；(3)于病灶周緣1～2 cm處選取4～6個點,用分離鉗夾穩(wěn)定靜脈輸液針斜行刺入漿膜并于漿膜層潛行0.5 cm后穩(wěn)定注射針,由助手配合在可視下緩慢推注納米碳,每點注射0.1～0.2 mL,共注入1.0 mL，見圖1B；(4)為防止納米碳溢出,每點注射完畢拔出針頭前少量回抽。注射完畢后，回退出靜脈輸液針，用腔鏡紗布輕壓注射點，并蘸掉遺漏出的納米碳。注射納米碳后立即可見3～4根淋巴管顯示，3～5 min后即可見淋巴結顯示，顯示范圍并逐漸增大，若無注射遺漏則不影響手術視野及解剖層次。

1.2.2手術及其標本處理

2組手術由同一組具有豐富腹腔鏡胃癌根治術經驗(手術例數≥30例/年)的醫(yī)師完成，手術按2014版日本胃癌指南標準完成腹腔鏡胃癌D2根治術。麻醉醫(yī)生記錄手術時間，標本離體后由專人負責尋找淋巴結，按解剖部位標記淋巴結并記錄淋巴結數目、大小和檢出所需時間;納米碳組還需記錄淋巴結黑染情況，見圖1C。2組標本送病理科行蘇木素-伊紅(HE)染色，顯微鏡下觀察明確淋巴結轉移情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組淋巴結檢出及手術情況比較

與對照組比較，納米碳組淋巴結檢出個數更多，微小淋巴結檢出率更高，淋巴結檢出時間更短，手術時間更長，手術出血量更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.2 淋巴結黑染與轉移

納米碳組黑染淋巴結總數為412枚，黑染率為54.43%(412/757)，其中轉移淋巴結35枚，轉移率為8.50%(35/412)，高于納米碳組未黑染淋巴結的轉移率[6.37%(22/345)],但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.21,P=0.271)。

A:經Trocar置入注射針；B:術中注射；C:術后標本。

表2 2組淋巴結檢出及手術情況比較

2.3 圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況

4例患者發(fā)生術后并發(fā)癥，納米碳組發(fā)生肺部感染、切口感染各1例，對照組發(fā)生切口感染、切口脂肪液化各1例，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.125，P=0.901)。4例患者經治療后痊愈，無手術相關死亡，圍術期未發(fā)生與納米碳注射相關的不良反應。

3 討 論

我國的胃癌患者大多數診斷時即為局部進展胃癌，其中60%以上伴有淋巴結轉移[7]。淋巴結清掃是否徹底是嚴重影響患者預后的因素之一。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南要求胃癌根治術清掃淋巴結數目≥16枚[8]。淋巴結檢出數目和N分期均是獨立預后因素，淋巴結檢出數目≥25枚的N2、N3期患者5年生存率更高[9]，加強淋巴結示蹤與清掃是胃癌手術的重點，研究證實納米碳有助于提高胃癌根治術中淋巴結檢出率及檢出數[10]。

納米碳具有較高的淋巴趨向性和特異性，是一種理想的淋巴結示蹤劑。腹腔鏡手術中注射操作相對困難，影響其廣泛使用。陳鴻源等[11]采用了把靜脈輸液針通過12 mm的主操作戳孔置入腹腔的注射方法。本研究適當改進了此方法：選擇距離腫瘤最近的5 mm戳孔置入靜脈輸液針，主刀兩只手可以更好地暴露和掌控靜脈輸液針的尖端，使納米碳注射更容易、更精準，避免注射過程中發(fā)生針頭滑落導致納米碳片染手術區(qū)域。本研究納米碳組淋巴結檢出個數更多，微小淋巴結檢出率更高，因此，納米碳可提高腹腔鏡下胃癌根治術淋巴結的檢出率，尤其是增加微小淋巴結的檢出。

研究顯示，納米碳示蹤胃癌淋巴節(jié)黑染率為54.4%～65.3%[12-13]。黑染率的不同可能與腫瘤T分期有關，腫瘤局部浸潤嚴重時腫瘤細胞可堵塞腫瘤臨近的淋巴管進而影響淋巴結示蹤。根據術中操作發(fā)現，淋巴結染色效果與操作者納米碳的注射效果也有關系。納米碳注射點選擇合適,注射精準而不遺漏則淋巴結黑染率高，且無納米碳注射相關的不良反應發(fā)生。說明腹腔鏡下納米碳用于胃癌淋巴結示蹤是有效、安全和可行的。有研究報道，納米碳示蹤淋巴結轉移率高于對照組[14-15]。而本研究2組轉移淋巴結個數比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。同樣，納米碳組黑染淋巴結的轉移率雖然高于未黑染淋巴結的轉移率(8.50%vs.6.37%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示納米碳雖然可以提高淋巴結的檢出數目，但并不能提高轉移淋巴結檢出率，納米碳可能對淋巴癌細胞并無特異趨向性，與其他研究結果一致[16-17]。

綜上所述，納米碳可用于腹腔鏡下胃癌根治術淋巴結示蹤，其操作簡單，安全可行。