會陰超聲替代傳統陰道指檢監測產程進展的可行性分析*

丁小燕,于 坤△,張春鳳

(遵義醫科大學附屬醫院:1.產科；2.超聲科,貴州遵義 563003)

目前臨床觀察產程進展主要通過陰道指檢監測，陰道指檢靠個人經驗，主觀性強，且可能增加患絨毛膜羊膜炎的風險[1]及患者的不適感[2-3]。隨著超聲醫學的發展，部分學者試圖用會陰超聲來監測產程進展，研究證實，會陰超聲判斷胎頭位置、胎方位及預測產程停滯比陰道指檢更為客觀、精確，更易被患者接受[4]。但在臨床應用之前，需了解其可行性。本研究在產程觀察中使用會陰超聲測量宮口擴張大小、胎頭進展角度(angle of progression,AOP)、胎頭與會陰間的距離(head-perineum distance,HPD)、大腦中線角度(midline angle,MLA)，并與傳統陰道指檢比較，采用線性回歸分析會陰超聲監測產程的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題選取2019年5月至2020年12月在本院產科住院進行陰道分娩的孕婦。納入標準：單胎、頭位、足月，無陰道分娩禁忌證，無溝通障礙，愿意陰道試產。排除標準：有剖宮產指征，或不愿意陰道試產者。共納入146例孕婦作為研究對象，羊膜腔感染中轉剖宮產10例、胎兒窘迫中轉剖宮產17例，其他原因中轉剖宮產16例，最終采集到數據的孕婦共103例，平均年齡為(26.770±3.510)歲，平均孕周(39.789±0.960)周，新生兒平均體重(3 252.300±314.934)g，新生兒平均Apgar評分(9.800±0.804)分。本研究所有孕婦檢查前均知情同意。

1.2 方法

根據2014年《新產程標準及處理的專家共識》進行產程劃分及處理。陰道內診及超聲評估均在孕婦排空膀胱、取截石位、宮縮間歇期完成，臨產后開始檢查，2種操作方法間隔時間不超過5 min，由3年以上臨床經驗內診醫師(助產士或醫師)和專業超聲醫師分別記錄檢查結果，檢查者固定，不更換，彼此不交流檢查結果。胎頭位置及宮口擴張按世界衛生組織標準記錄，胎頭顱骨最低點平坐骨棘時，以“0”表示，在坐骨棘平面以上1 cm時，以“-1”表示，在坐骨棘平面以下1 cm時，以“+1”表示，余依次類推。本研究使用二維Mindray M7便攜式彩色多普勒筆記本超聲(型號：M7 series)，Mindray凸陣探頭(型號：3C5s)，探頭前方涂抹耦合劑，薄膜手套覆蓋超聲探頭，頻率為3～5 Hz，選擇孕中晚期超聲檢查模式進行檢查。

1.3 觀察指標

會陰超聲監測：宮口擴張大小(cm)，AOP(°)，HPD(cm)，MLA(°)；傳統陰道指檢：宮口擴張大小(cm)，胎先露位置。2種不同方法的滿意率。已臨產孕婦滿意度評分采用WHO疼痛分級評價，未臨產孕婦滿意度評分采用視角模擬評分法(VAS)評價。 WHO疼痛分級標準[5]，Ⅰ級:腰酸痛可忍受，微汗或不出汗，睡眠不受影響；Ⅱ級:明顯腰腹痛伴出汗，呼吸急促但可忍受，睡眠稍受影響，Ⅲ級:強烈腹痛，不可忍受，大聲喊叫，輾轉反側或伴嘔吐，不能睡眠。VAS 評分[6]，該評分法使用10 cm的直尺進行測量，0 cm代表無疼痛，10 cm代表疼痛程度最高。患者通過在直尺上進行標記從而得出VAS 評分，確定其疼痛程度。滿意度標準參考WHO疼痛療效標準[7]，滿意：WHO 疼痛分級未升高；不滿意：WHO 疼痛分級從Ⅰ級升至Ⅱ級或Ⅲ級；VAS 評分滿意度評分標準：VAS 評分測量值未增加表示滿意，否則表示不滿意。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 一般情況

103例孕婦共檢查295次。傳統陰道指檢宮口擴張大小最小3.000 cm，最大10.000 cm,平均值(7.203±2.414)cm；會陰超聲宮口擴張大小最小值2.950 cm，最大值10.100 cm，平均值(7.193±2.420)cm；胎先露最小值-2，最大值+3.5，平均值1.153±1.216，AOP最小值95°，最大值155°，平均值(130.264±11.154)°，HPD最小值1.240 cm，最大值5.850 cm，平均值(3.875±11.236)cm，MLA最小值25°，最大值90°，平均值(53.400±8.948)°。

2.2 超聲宮口擴張大小與陰道指檢宮口擴張大小的相關性分析

結果顯示，會陰超聲測得宮口擴張大小與陰道指檢宮口擴張大小有明顯的線性關系，見圖1。將會陰超聲測得宮口擴張大小作為自變量，而陰道指檢宮口擴張大小作為因變量進行線性回歸分析，模型R2=0.996，意味著會陰超聲測量宮口擴張大小情況與陰道指檢宮口擴張大小情況符合率達99.6%，對模型進行F檢驗，F=79 127.883，P<0.001，模型公式：傳統陰道指檢宮口擴張大小(cm)=0.042 + 0.996×會陰超聲宮口擴張擴張(cm)，B=0.996，t=281.297，P<0.001，會陰超聲測得宮口擴張大小與陰道指檢宮口擴張大小呈正相關。

圖1 超聲測檢宮口擴張大小與陰道指檢宮口擴張大小散點圖

2.3 AOP、HPD、MLA與胎先露位置的相關性分析

103例孕婦經會陰超聲測量AOP、HPD、MLA與傳統陰道指檢評估胎先露最低點的散點圖顯示：AOP、HPD、MLA與胎先露位置有明顯線性關系，見圖2～4。將AOP、HPD、MLA作為自變量，胎先露位置作為因變量進行線性回歸分析，模型R2=0.930，意味著AOP、HPD、MLA評估胎先露位置與陰道指檢胎先露位置符合率達93.0%，對模型進行F檢驗，F=1 286.708，P<0.001。模型公式為：先露位置(cm)=-8.052 + 0.082×AOP(°)-0.105×HPD(cm)-0.020×MLA(°)，AOP：B=0.082，t=22.059，P<0.001；HPD:B=-0.105，t=-4.183,P<0.001；MLA:B=-0.020，t=-5.306，P<0.01，超聲測量AOP與胎先露位置呈正相關，HPD、MLA與胎先露位置呈負相關，見表1。

表1 線性回歸分析結果(n=295)

圖2 AOP與胎先露散點圖

圖3 HPD和胎先露散點圖

圖4 MLA與胎先露散點圖

2.4 陰道指檢組與會陰超聲檢查患者滿意率比較

陰道指檢方法患者滿意率79.61%，會陰超聲方法患者滿意率97.09%，差異有統計學意義(χ2=15.280,P<0.001)。

表2 陰道指檢組與超聲組滿意率比較[ n(%)]

3 討 論

產程的觀察與處理是產科臨床工作的核心內容，宮口擴張及胎先露下降是觀察產程進展的重要指標，臨床上，正確、及時處理產程對安全分娩至關重要。近年來，會陰超聲逐漸被用來觀察產程進展[8-10]，有研究證明，會陰超聲評估胎先露位置具有較高的可行性，可用于分娩方式的預測[11-13]及協助手術助產[14]，支持使用會陰超聲和陰道指檢來監測產程進展。與HPD比較，AOP與陰道指檢確定的胎先露位置有更好的相關性，這可能是由于其測量具有明確的解剖標志，目前，AOP被認為是產程中用于監測胎先露位置最簡單且常用的指標，AOP值越大，分娩成功率越高[11，15-16]。YONETANI 等[17]通過對557例孕婦使用會陰超聲測量 AOP和 MLA發現，初產婦 AOP≥160°、MLA≤10°和經產婦AOP≥150°、MLA≤20°與分娩時間呈顯著正相關，而且較傳統陰道指檢有更好的預測價值。本研究證實，AOP、HPD、MLA與胎先露位置相關性較大，與以前的報道相一致，在臨床上替代陰道指檢具有可行性。

宮口開大時宮頸變薄、消失，且隨著產程進展，胎頭逐漸下降，胎頭遮擋宮頸，使得超聲測量宮頸與胎兒頭皮的關系分辨較為困難。USMAN等[18]使用會陰超聲測量宮口擴張大小0～3、4～6、7～10 cm的成功率分別為78%、57%、11%，而KWAN等[20]等測量宮口擴張大小0～3、4～6、7～10 cm的成功率分別為100%、93%、91%，部分報道會陰超聲測量宮口擴張具有良好的一致性和重復性，與陰道指檢確定的宮口擴張平均差異為0～1 cm。筆者團隊使用會陰超聲測量發現，宮口擴張大小6～7 cm以上測量宮口大小較為困難，圖像影像較差，會陰超聲測量宮口擴張大小與傳統陰道指檢宮口擴張大小符合率為99.6%，為什么會陰超聲測量宮口擴張大小成功率與部分學者報道有較大差異，尤其是當宮口擴張大小大于6 cm時，這可能與定義成功測量的標準不同有關，也有可能與觀察者主觀意識有關。KWAN等[19]在研究使用會陰超聲評估胎先露位置可行性、可靠性、一致性時發現，當宮口擴張大小的數值為奇數時，檢查次數明顯減少，而胎先露位置在-2時檢查次數較多(65%)，助產士及產科醫師均傾向于宮口擴張的數值為偶數 ，這些均提示一些觀察性的偏見，但通過大量樣本進行縱向隊列研究，會陰超聲測量宮口擴張大小是可行的，在產程后期測量難度較大，會陰超聲測量宮口擴張大小與陰道指檢宮頸宮口擴張大小的相關性、可靠性和一致性較高。

本研究優點是，所有超聲測量均由受過超聲專業培訓的專業超聲醫師完成，超聲結果與傳統陰道指檢結果為不同團隊記錄，2個團隊結果互不相通；另外，幾個參數建立回歸模型，對模型進行多重共線性檢驗，模型中VIF值全部小于5，意味著不存在共線性問題，說明模型不存在相關性，樣本數據之間并沒有關聯關系，模型較好。

綜上所述，會陰超聲測量宮口擴張大小、AOP、HPD、MLA與傳統陰道指檢結果相關性、可靠性、重復性均高，雖然會陰超聲測量宮口擴張大小在宮口擴張晚期測量困難，準確率降低，這需要進一步深入研究，但目前相關研究足以證明會陰超聲在產程觀察中的可行性，會陰超聲測量宮口擴張大小、AOP、HPD、MLA可供產科醫師、助產士及護士使用，雖然宮口開大時會陰超聲測量宮口準確率降低，但在臨床處理前聯合傳統陰道指檢準確率更高，對廣大孕婦益處極大。