改良式宮腔鏡治療子宮瘢痕憩室的療效及生殖預后

李輝杰， 魏紅英， 朱新全

近年來，剖宮產率在全球呈現逐年上升趨勢，我國作為人口出生大國，更是如此[1-2]。隨著剖宮產率的上升，并發癥也隨之增加，子宮瘢痕憩室即為其一。子宮瘢痕憩室與縫合技術和材料相關，分層縫合可顯著降低其發生率；切口處炎癥或血管網重造障礙也是重要致病因素[3]。臨床上主要表現為無明顯誘因的經期延長，且不孕率高于普通人群[4]。隨著三孩政策的實施，家庭對生育有了新的需求，因而近年來子宮瘢痕憩室問題越來越受婦科醫生重視[5]。子宮瘢痕憩室的治療方法，早期采用藥物治療，但停藥后經期延長的癥狀極易復原。近年則嘗試進行手術治療，手術入路種類繁多，有經陰切除修補術、經腹切除修補術及宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術等[6-8]。雖個案報道顯示憩室切除修補術后癥狀改善優于宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術，但大樣本分析發現，二者差別并無統計學意義[9]。因前者術后需較長時間避孕，很難滿足迫切需求二孩夫婦的心理，更多的人群樂意接受宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術[10]。傳統宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術僅切除憩室瓣膜，破壞憩室內異常在位內膜，術后因瓣膜易再生而造成經期延長等癥狀復發，因而改良宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術成為目前生殖科醫生等研究的熱點?，F將80例子宮瘢痕憩室患者的相關治療情況報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2017年1月—2019年1月收治的子宮瘢痕憩室患者80例，年齡中位數27.1歲(21～35歲)，均合并不孕癥。排除附件及子宮腫瘤等器質性病變或內分泌紊亂性疾病所致的異常子宮出血，婦科檢查無子宮過度前屈、后屈或位置上移等解剖結構變異，且符合以下診斷：(1)月經周期規律，經期延長8～15 d不等；(2)經期腔道超聲檢查示子宮前壁峽部切口處漿膜層連續而肌層不連續，存在楔形或囊狀無回聲暗區，憩室寬度和殘存子宮肌層厚度(測量方法參照《剖宮產術后子宮瘢痕憩室診治專家共識》[10])適合宮腔鏡手術；(3)宮腔鏡見子宮峽部前壁有憩室狀結構，下緣可見“瓣膜”，憩室內見異常血管及在位內膜?；颊呔懦怕鸭拜斅压苄圆辉幸蛩?，男方精液檢查均正常。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

根據不同的手術方式將80例患者分兩組，其中改良組52例，在傳統術式的基礎上構建“引流溝”，患者年齡中位數26.9歲(21～34歲)，剖宮產(1.7±0.2)次，經期(8.7±1.5) d，不孕時間(2.1±1.1) a，憩室寬度12.8 mm(5.6～20.3 mm)，殘存子宮肌層厚度3.8 mm(3.1～6.0 mm)；對照組28例，行傳統手術，患者年齡中位數27.2歲(22～35歲)，剖宮產(1.6±0.4)次，經期(8.4±1.3) d，不孕時間(2.3±1.2) a，憩室寬度13.1 mm(5.5～21.2 mm)，殘存子宮肌層厚度3.7 mm(3.2～6.1 mm)。兩組患者臨床資料差別無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 選擇在月經周期的第8～15天進行手術，術前30 min放置卡前列甲酯栓(H10800006, 東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司)預處理宮頸。采用曲馬多聯合宮頸旁區域阻滯麻醉，在超聲監視下進行操作。

1.2.2 手術步驟 (1)改良組：環形電極切除憩室下緣瓣膜至憩室底部(鏡下可見憩室底部且無盲區，說明活瓣瓣膜切除完全)，環形電極電凝，破壞憩室內異常血管網及在位內膜。由于憩室殘存肌層厚度較薄，術中電凝采用20 J低功率，持續1～2 s。鏡下光照顯示異常血管血流中斷，表明異常血管網破壞成功(圖1A)。如此反復2次破壞失敗，終止此處電凝，另選其上行或下行支電凝。查無明顯出血后，針狀單極于憩室下緣兩角及中間處各構建一“引流溝”。具體方法如下：術前測量針狀單極電針寬度0.75 mm，長度5.0 mm，術中以電針作為測量工具。如圖1B所示，引流溝寬度約1.5 mm，即切割2刀；引流溝深度約2 mm，術中超聲監視保留引流溝處肌層厚度為5～6 mm；引流溝長度約10 mm，以切開憩室下緣使引流溝處瓣膜消失為準。(2)對照組：相對于改良組，不構建“引流溝”。

A：箭頭指示部位為異常血管血流中斷(截石位12點處)；B：箭頭指示部位為構建的“引流溝”(截石位11點處)。圖1 改良組術中所見Fig.1 Intraoperative findings in the improvement group

1.2.3 術后處理 術畢給予保留Foley球囊管止血及預防粘連，球囊大小依據宮腔情況而定(3～5 mL生理鹽水)，保留5 d后取出，預防性應用抗生素24 h。術后1個月，月經干凈3～5 d內復查宮腔鏡，改良組術后形態良好的“引流溝”如圖2A所示，對照組術后再生的瓣膜如圖2B所示。

A：箭頭指示部位為術后形態良好的“引流溝”(截石位2點處)；B：箭頭指示部位為術后再生的瓣膜(截石位10點處)。圖2 改良組術后所見Fig.2 Postoperative findings in the improvement group

1.3 觀測指標及隨訪 患者于術前及術后2個月月經干凈后第1天無菌取宮頸管黏液，酶標儀ELISA法測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor α, TNF-α)和白細胞介素-2(interleukin-2, IL-2)水平，按試劑盒流程操作(北京東亞免疫研究所)；采用精密pH試紙測定宮頸黏液pH值，統計并記錄術前及術后2個月的TNF-α、IL-2和pH值?；谀壳把C證據研究[11-12]，兩組患者均于術后6周起試孕，并進行隨訪，1 a后無脫落者，隨訪兩組患者的術后妊娠情況(自然流產、足月產及早產例數)并記錄，以每組確認妊娠例數比患者總數計算妊娠率，分別以每組自然流產例數、足月產例數或早產例數比確認妊娠例數計算自然流產率、足月產率及早產率。術后1 a未孕者，進一步查找不育因素或進行輔助生育。同期記錄兩組患者手術前后經期及術后經期縮短時間，術后經期時間為術后1、2個月的平均值。

2 結 果

2.1 手術前后宮頸黏液TNF-α、IL-2和pH值比較 改良組和對照組術前宮頸黏液TNF-α、IL-2和pH值差別無統計學意義(P>0.05)；術后改良組TNF-α和IL-2顯著低于對照組(P<0.05)，而pH值 則顯著高于對照組(P<0.05，表1)。

表1 改良組和對照組手術前后宮頸黏液TNF-α、IL-2和pH值比較Tab.1 Comparison results of TNF-α,IL-2，and pH values before and after operation between the improvement group and the control group

2.2 術后經期及經期縮短時間比較 改良組術后經期(5.7±1.4)d顯著短于對照組(7.3±1.2) d (P<0.05)，而術后經期縮短時間(4.4±0.4) d 顯著多于對照組(3.1±0.2) d (P<0.05)。

2.3 術后妊娠情況比較 改良組和對照組的自然流產率分別為10.8%(4/37)和9.1%(1/11)，差別無統計學意義(P>0.05)；改良組早產率為2.7%(1/37)，對照組無早產者，差別無統計學意義(P>0.05)；改良組和對照組的足月產率分別為86.5%(32/37)和90.9%(10/11)，差別無統計學意義(P>0.05)；改良組妊娠率為71.2%(37/52)，顯著高于對照組的39.3%(11/28)(P<0.05)。

2.4 手術并發癥情況比較 兩組患者術中共5例發生并發癥，其中改良組發生低鈉血癥2例，大出血1例；對照組發生低鈉血癥1例，大出血1例。低鈉血癥者給予補液糾正，大出血者給予電凝及球囊壓迫止血。兩組患者并發癥發生情況比較，差別無統計學意義(χ2=0.058，P>0.05))。

2.5 宮頸黏液影響因子與妊娠的相關性 雙變量Spearman檢驗結果顯示，宮頸黏液TNF-α及IL-2水平均與妊娠率呈負相關(r=-0.841，r=-0.839，P<0.05)，pH值與妊娠率呈正相關(r=0.839，P<0.05)。

3 討 論

影像學研究顯示[13]，子宮瘢痕憩室的病理基礎是子宮下段肌層連續性中斷而形成凹陷憩室，憩室下緣增生組織形成活瓣，使經血不能順利通過子宮下段流出宮腔而殘存在憩室內，在子宮受到不良刺激時再排出，從而形成經期延長癥狀。BI等[14]研究發現，經血殘留宮腔時間過長易引發細菌滋生，尤其是厭氧菌，菌群失調致使宮頸管的理化環境(酸堿度及炎性因子等)改變，進而破壞生殖道黏膜免疫屏障功能，精子穿透宮頸管時發生免疫應答，顯著影響精子的穿透及獲能，更可能因炎性因子溶解精子細胞膜，使核內DNA斷裂而直接殺傷精子，造成通過宮頸管的精子存活率下降，進一步影響正常受孕。另有研究發現，上述過程中炎性因子溶解精子細胞膜破壞精子頂體酶時，也可造成精子穿透卵子透明帶障礙，使受精失敗[15]。宮腔鏡治療子宮瘢痕憩室就是基于“活瓣”理論而設計的，術中徹底去除憩室下緣活瓣，使經血得以順利通過子宮下段，術后經期延長癥狀有不同程度改善。依據目前的臨床研究[16-17]推測，傳統宮腔鏡子宮瘢痕憩室矯正術后之所以易復發，主要原因為術后炎性等各種不良因子刺激，使被切除的憩室瓣膜易發生不同程度再生。

為彌補傳統術式的不足，筆者進行了適當改良，在傳統術式的基礎上構建“引流溝”，于妊娠前復查宮腔鏡，顯示“引流溝”形態良好，術后即使瓣膜再生，“引流溝”也可使殘留經血及時排出。本研究結果顯示，兩組患者經期均較術前縮短，但改良組縮短(4.4±0.4) d，顯著多于對照組的(3.1±0.2) d。多數學者認為[14,18]，宮頸管異物增加致使白細胞聚集，刺激局部組織中的細胞免疫應答，使活性淋巴細胞和巨噬細胞產生大量炎性因子。因經血殘留時間縮短，改良組宮頸黏液影響受孕的負性因子(TNF-α和IL-2)水平顯著低于對照組，而正性因子(pH值)水平顯著高于對照組。雙變量分析顯示，受孕率與宮頸黏液的TNF-α及IL-2水平呈負相關，而與pH值呈正相關。由于宮頸的理化環境接近正常生理狀態更利于受孕。本研究結果顯示，改良組妊娠率為71.2%，雖稍低于正常人群，但顯著高于對照組的39.3%。

相較于傳統術式，改良術式顯著提高了治療效果，且并發癥發生率并未明顯增加(改良組3例，對照組2例)。兩組患者的并發癥均為大出血和低鈉血癥，原因可能為憩室部位解剖變異，尤其是切緣部位存在較多異形血管網，切割時易破壞血管網引起大出血，進而使膨宮液大量灌流引起低鈉血癥。建議初學者術前應嚴格參照共識篩選樣本，術者應具有良好的鏡下止血技巧，術中應注意膨宮壓力不宜過大，術后應嚴密觀察出血情況。另有研究發現[19]，子宮瘢痕憩室大多發生于子宮峽部的下段，而本研究中改良術式構建的“引流溝”位于憩室下緣，因而理論上不會對子宮解剖學內口單位的結構功能造成改變并發宮頸機能不全而增加早產發生率。這一結論在本研究中也得以證實，相對于傳統術式，本研究并未發現改良組早產率顯著增加(改良組2.7%，對照組無早產病例)。但本研究為回顧性分析，且樣本量較小，就構建“引流溝”的改良術式對于宮頸機能的影響這一結論，尚需多中心大樣本的進一步研究證實。

雖本研究樣本量有限，但研究數據有統計學意義。筆者認為，在傳統術式基礎之上構建“引流溝”，可顯著提高子宮瘢痕憩室的治療效果，改善宮頸理化環境，且能有效復原子宮生殖功能。