術前血清中性粒細胞-淋巴細胞比值對動脈瘤性蛛網膜下隙出血術后行氣管切開的預測價值

葉景， 李業海， 林建浩， 黃佛寶， 何桂錄， 劉澤斯， 張良

動脈瘤性蛛網膜下隙出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage, aSAH)是常見的腦血管疾病，約占自發性蛛網膜下隙出血的85%[1]。該病起病急，病情重，可嚴重損傷中樞神經系統并對多器官產生病理生理影響，死亡率約為50%[1]。對于aSAH患者，尤其是重癥患者，氣道管理尤其重要，是影響患者治療效果及疾病轉歸的關鍵因素。氣管切開術可以降低氣道阻力，改善氣道順應性，減少呼吸道并發癥，可作為預計需要長期機械通氣(>2周)患者的氣道管理策略。因此，早期確定是否需要行氣管切開術并及時進行干預，可能可以改善這部分患者的預后[2-3]，但這也是臨床治療過程中面臨的主要困難。

血清中性粒細胞-淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)是一種炎癥標志物，已被證實可用于預測aSAH的并發癥和預后[4-8]。但目前NLR是否能預測及甄別aSAH患者行氣管切開的必要仍不明確。本研究擬通過分析入院時患者的血清NLR水平與術后行氣管切開術的相關性，探討血清NLR預測aSAH術后行氣管切開的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性收集2013年1月— 2021年1月

筆者醫院行腦動脈瘤手術的385例患者，其中男性150例，女性235例，年齡(53.7±11.3)歲。納入標準：(1)年齡>18歲。(2)術前血管造影檢查提示aSAH，肺部CT檢查排除肺部感染。(3)入院前未在外院接受治療。(4)入院后接受開顱夾閉或介入栓塞手術。(5)對回顧性研究知曉并簽署知情同意書。排除標準：(1)醫療記錄信息不完整。(2)既往或者術前行氣管切開。(3)長期服用類固醇、抗凝藥或免疫抑制劑。(4)合并其他重大疾病，如系統性紅斑狼瘡等免疫性疾病及惡性腫瘤。

1.2 方法 收集患者的年齡、性別、并發癥等一般性資料，格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma scale, GCS)、Hunt-Hess分級、世界神經外科聯盟分級量表(world federation of neurological societies scale, WFNS)、mFisher評分等病情評估量表，術前血清檢測指標，動脈瘤大小與位置，手術時長與手術方式，手術后是否行氣管切開等資料。根據術后是否行氣管切開將患者分為氣切組與未氣切組?；颊叩脑\斷和治療過程均根據aSAH的管理指南[9]實施?；颊呷朐簳r病情評分由經驗豐富的高年資神經外科醫生完成，包括：GCS評分、Hunt-Hess分級、WFNS分級及mFisher評分。GCS評分根據患者睜眼反應、語言反應及肢體運動進行評估。Hunt-Hess分級根據患者的癥狀、意識、神經功能障礙、并發癥情況進行評估。WFNS分級根據GCS評分情況、神經功能障礙、偏癱及失語情況進行評估。mFisher評分根據CT檢查反應的蛛網膜下隙出血的出血量、積血薄厚、彌散或局部、有無腦室內積血進行評估。動脈瘤的大小與方位由經驗豐富的影像科醫生做出評估，開顱夾閉手術及介入栓塞治療由兩位經驗豐富的神經外科醫生執行。氣管切開指征：(1)具有明顯的呼吸困難，監測動脈血氧分壓≤60 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)及血氧飽和度≤90%，予以吸氧處理后無明顯改善。(2)神志深昏迷且預計短時間內無法恢復清醒，伴有痰多或頻繁嘔吐，存在誤吸風險。(3)呼吸道不暢或梗阻，咳嗽反射減弱，伴有肺部感染。根據患者的病情和臨床指征，由神經外科醫師與重癥醫學科、耳鼻咽喉科醫師共同商議，對預計需要2周以上的人工氣道及呼吸支持的患者進行氣管切開。所有患者在入院后進行包括血常規在內的術前常規檢查。根據血常規結果計算炎癥指標如下：NLR，淋巴細胞-單核細胞比值(lymphocyte-monocyte ratio, LMR)，血小板-淋巴細胞比值(platelet-lymphocyte ratio, PLR)。由于C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)及降鈣素原(procalcitonin, PCT)等炎癥指標并非所有患者常規術前檢查指標，不納入統計。

2 結 果

2.1 一般資料比較 氣切組36例，男性17例，女性19例，年齡(59.2±9.68)歲；未氣切組349例，男性133例，女性216例，年齡(53.2±11.3)歲。氣切組NLR水平較未氣切組高[16.04 (11.39～19.97)vs6.95 (4.11～11.19)，P<0.001]。此外，氣切組的年齡、Hunt-Hess分級、WFNS分級、mFisher分級、合并高血壓病、合并糖尿病、入院收縮壓、術前白細胞水平、術前中性粒細胞水平、術前PLR、動脈瘤大小、后循環動脈瘤、遲發性腦缺血、遲發性腦血管痙攣發生率明顯高于未氣切組(P<0.05)，GCS評分、術前淋巴細胞水平、術前血小板水平、術前LMR明顯低于未氣切組(P<0.05，表1)。

表1 氣切組和未氣切組的一般性資料比較Tab.1 Comparison of general characteristics between postoperative tracheostomy group and non-postoperative tracheostomy group

2.2 單因素與多因素logistic回歸分析評估NLR與氣切組患者的相關性 單因素logistic回歸分析發現，年齡、GCS評分、Hunt-Hess分級、WFNS分級、mFisher評分、高血壓病、糖尿病、入院收縮壓、白細胞水平、中性粒細胞水平、淋巴細胞水平、單核細胞水平、血小板水平、NLR、PLR、手術時長、動脈瘤大小、后循環動脈瘤與氣切組患者獨立相關。多因素logistic回歸分析(forward)發現，年齡(OR=1.05， 95% CI：1.00～1.10)、WFNS分級(OR=3.47， 95% CI：2.41～4.98)、NLR(OR=1.09，95% CI：1.02～1.16)、后循環動脈瘤(OR=3.07， 95% CI：1.08～8.74)是氣切組患者的獨立預測因素(表2)。

表2 與氣切組患者可能相關的因素的單因素與多因素logistic回歸分析Tab.2 Univariate and multivariate logistic analysis of factors possibly associated with patients in postoperative tracheostomy group

2.3 ROC曲線和Delong檢驗分析NLR對氣切組患者的預測性能 采用ROC曲線分析發現(圖1)，NLR預測氣切組患者的曲線下面積為0.824(95% CI：0.782～0.861)，最佳界值為11.03，敏感性為83.33%，特異性為74.79%，約登指數為0.581。年齡、WFNS分級及后循環動脈瘤預測氣切組患者的曲線下面積分別為0.665(95% CI：0.616～0.712)、0.922(95% CI：0.890～0.947)、0.603(95% CI：0.553～0.653)，敏感性分別為50.00%、86.11%及44.44%，特異性分別為77.65%、89.11%及76.22%，約登指數分別為0.277、0.752 及 0.207。Delong檢驗分析發現，NLR的預測性能較WFNS分級差(Z=3.182,P=0.002)，但優于年齡(Z=2.905,P=0.004)和后循環動脈瘤(Z=4.016,P<0.001)。

NLR：中性粒細胞-淋巴細胞比值。圖1 年齡、WFNS評分、NLR與后循環動脈瘤預測氣切組患者的ROC曲線Fig.1 Receiver operating characteristic curves of age, WFNS score, NLR, and posterior circulation aneurysm for predicting patients in postoperative tracheostomy group

入院Hunt-Hess分級、入院mFisher評分、術前白細胞水平預測氣切組患者的曲線下面積分別為0.881(95% CI：0.845～0.912)、0.855(95% CI：0.815～0.888)、0.734(95% CI：0.687～0.778)，敏感性分別為83.33%、80.56%及44.44%，特異性分別為85.39%、85.67%及91.12%，約登指數分別為0.687、0.662、0.356。Delong檢驗分析發現，NLR的預測性能與入院Hunt-Hess分級、入院mFisher評分相當(Z=1.619,P=0.106；Z=0.893，P=0.372)，優于術前白細胞水平(Z=2.128,P=0.033)(圖2)。

NLR：中性粒細胞-淋巴細胞比值。圖2 NLR、入院Hunt-Hess分級、入院mFisher評分、術前白細胞預測氣切組患者的ROC曲線Fig.2 Receiver operating characteristic curves of NLR, admission Hunt-Hess grade, admission mFisher score, and preoperative leukocyte level for predicting patients in postoperative tracheostomy group

3 討 論

許多aSAH的患者常伴有不同程度的意識障礙，需要機械通氣以輔助呼吸。然而，部分長期機械通氣的患者存在拔管和脫機困難，需要切開氣管以達到早期脫機。與氣管插管相比，及時的氣管切開可改善呼吸力學，如降低氣道壓、提高順應性。另外，有研究表明，早期氣管切開可以縮短住院時間，改善卒中患者的預后[2-3]。但目前針對aSAH患者，如何早期判斷與甄別是否需要行氣管切開仍未明確。因此，尋求能預測aSAH患者需要行氣管切開的指標具有重要的臨床意義。NLR已被證實可用于術后肺炎的預測，受到了廣泛的關注[4]。

本研究發現，與未氣切組比較，氣切組的aSAH患者入院時的NLR水平明顯更高(P<0.001)。進一步行單因素回歸分析發現，包括NLR在內的諸多因素如GCS評分、Hunt-Hess分級、高血壓病、糖尿病、入院收縮壓、手術時長等是aSAH患者術后行氣管切開的相關因素。多因素logistic回歸分析顯示，NLR(OR=1.09，95% CI：1.02～1.16，P=0.013)、年齡、WFNS分級及動脈瘤位置是氣切組患者的獨立預測因素。GCS評分、Hunt-Hess分級等其他因素被證實不是術后氣管切開的獨立預測因素。高齡、高WFNS分級可反映患者病情的嚴重程度及預后[10-13]。既往研究表明，后循環aSAH的患者氣管切開發生率要高于前循環[14]，本研究結果與此一致。進一步通過ROC曲線分析發現，NLR預測氣切組患者的性能良好(AUC>0.8)。與年齡、術前WBC、入院Hunt-Hess分級、入院mFisher評分、WFNS分級及動脈瘤位置比較，NLR的預測性能雖不如WFNS分級(P<0.05)，但與入院Hunt-Hess 分級、入院mFisher評分相當(P>0.05)，且優于患者年齡、術前WBC和動脈瘤位置(P<0.05)。AL-MUFTI等[15]發現，NLR可以作為aSAH患者發生遲發性腦缺血的預測因素，高NLR的aSAH患者可能處在更加強烈的炎癥和免疫失調狀態，這可能導致遲發性腦血管痙攣或遲發性腦缺血等臨床上不易察覺的并發癥，而這些并發癥可加重患者的意識障礙，增加氣管切開概率，這是未來進一步研究的重點。

綜上所述，本研究發現，NLR可作為aSAH患者術后行氣管切開的獨立預測因素，與年齡、動脈瘤位置比較，顯示出較好的預測性能。本研究也存在諸多不足之處。首先，本研究是單中心資料，病例收集的代表性存在一定的局限性。其次，樣本量的相對不足可能造成一定的偏倚，介入治療病例較少。再者，NLR作為非特異性的炎癥標志物，干擾因素較多，特異性有所欠缺。因此，未來仍需要大樣本、多中心的前瞻性的研究來驗證NLR預測aSAH患者術后行氣管切開的價值。