改良Brost?m-Gould術修復距腓前韌帶殘端不足下慢性踝關節外側不穩的效果

張帥， 尹承慧

踝關節損傷是年輕的運動人群中最常見的關節損傷之一[1]。大多數踝關節損傷涉及外側韌帶復合體，包括距腓前韌帶(anterior talofibular ligament, ATFL)、距腓后韌帶(posterior talofibular ligament, PTFL)和跟腓韌帶(calcanofibular ligament, CFL)，這些損傷大多數可以通過保守治療獲得滿意的效果。盡管有充分足夠的保守治療措施,仍有20%～40%的急性韌帶損傷患者出現反復發生的踝關節外側扭傷、疼痛、腫脹以及行走恐懼等不穩癥狀[2-3]。臨床上將持續時間>6個月的同一踝關節反復出現的外側扭傷，并伴有踝關節疼痛、腫脹等相關綜合征稱為慢性踝關節外側不穩(chronic lateral ankle instability, CLAI)[4]。當保守措施未能提供滿意的功能和穩定性時應考慮手術治療，以避免持續的關節不穩定、骨軟骨病變及踝關節炎[5]。該類手術術式繁多，解剖修復和解剖重建是兩個首選外科技術[6]。本研究擬評價改良Brost?m-Gould術在ATFL殘端不足下修復CLAI的手術療效。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2017年2月—2019年2月筆者醫院收治的CLAI患者58例，其中男性46例，女性12例；年齡(28.23±8.34)歲(19～40歲)；體質量指數為(24.22±3.81) kg/m2(19～40 kg/m2)；扭傷(2.21±0.43)次(1～4次)；初次扭傷至手術時間(9.12±1.31)個月(6～12個月)。納入標準：(1)單純ATFL損傷；(2)采用關節鏡聯合錨釘修復手術治療。排除標準：(1)有踝關節骨折史或手術史；(2)伴 CFL損傷；(3)伴有足踝部畸形；(4)伴下肢神經、肌肉損傷者。

所有患者術前均拍攝踝關節正、側位、外翻應力位X射線片及踝關節MRI、彩超檢查。根據文獻[7]將ATFL在MRI中T2加權像的影像學表現分類進行分組，其中ATFL在松弛的位置上愈合但韌帶序列尚完整者48例(A組)，韌帶殘端不連續、吸收、不足者10例(B組)。影像學檢查見圖1。術后拍攝踝關節正、側位X射線片復查。

A～C：距腓前韌帶在松弛的位置上愈合，但韌帶序列尚完整者；D～F：距腓前韌帶殘端不足。圖1 距腓前韌帶的術前影像Fig.1 Preoperative image of the anterior talofibular ligament

1.2 手術方法 A組單純行關節鏡下探查、清理及修復，術后1個月再二期予以ATFL修補。B組同期進行關節鏡下韌帶修補。

麻醉成功后，患者取平臥位，大腿根部上氣囊止血帶，手術區域常規消毒鋪巾。分別齊關節平面兩側 1 cm處各做長為 1 cm小切口，常規進入關節鏡，探查踝關節滑膜，脛骨、腓骨前緣骨贅，距骨關節面軟骨的損傷程度，針對性清理滑膜、磨除骨贅、修復軟骨創傷。同時明確患者ATFL損傷程度及殘留量。關節鏡下用創刀清理關節腔內增生的滑膜，磨頭去除關節內增生骨贅，用生理鹽水沖洗后，縫合手術切口。

沿ATFL做一2 cm小切口，暴露ATFL，避開腓淺神經，將伸肌下支持帶(inferior extensor retinaculum， IER)解剖分離外側部，于腓骨及距骨處顯露連續性完整的ATFL止點，或是已經斷裂的ATFL殘端止點。在ATFL的止點處釘入2枚2.8 mm 帶線錨釘，將患側踝關節于中立位、足輕度外翻約 5° 的狀態下對連續性存在的ATFL進行緊縮縫合；對殘端不足的ATFL連同之前已經游離備用的IER 外側部前緣予以加強縫合。最后依次縫合皮下組織，關閉傷口。

1.3 術后功能鍛煉 術后石膏固定3周。3周后拆除石膏，更換成護踝，拄雙拐下地不全負重；在護踝保護下逐漸加強患肢肌力及活動度等功能鍛煉，循序漸進至完全負重，同時增加踝關節周圍肌力、平衡能力、本體感覺訓練。8周后去掉護踝，逐步恢復跑跳等日常運動。

1.4 隨訪及療效評價指標 術前及術后隨訪時進行美國骨科足踝外科協會踝與后足評分(American association of foot and ankle surgery score,AOFAS)及視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)。記錄術后相關并發癥，采用VAS和AOFAS 評估療效，并與術前評分比較。

2 結 果

A組術后VAS、AOFAS 較術前有所改善，但差別無統計學意義(P>0.05)。

A、B兩組患者術前VAS比較，差別無統計學意義(P>0.05)；末次隨訪時VAS均顯著降低，且兩組術前、末次隨訪時VAS比較，差別均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者術前 AOFAS 比較，差別無統計學意義(P>0.05)，末次隨訪時AOFAS均顯著增加，且兩組術前、末次隨訪AOFAS比較，差別有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組患者的臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical indexes between the two groups

3 討 論

屬于解剖修復術式范疇的Brost?m術被認為是治療CLAI的“首選術式和金標準”[8]。張言等[9]通過改良的Brostr?m-Gould術單純解剖修復ATFL，治療26例CLAI患者，中短期療效顯著。影響改良Brost?m-Gould術修復ATFL的術后功能恢復預后因素眾多，韌帶殘端不足是其中導致術后復發不穩的一個重要危險因素[10]。Brostr?m-Gould術單純修復CLAI患者的ATFL安全、可行且效果良好。筆者對兩者術后的臨床療效比較，結果顯示，兩者均能取得滿意的療效，差別無統計學意義。

踝關節損傷修復后出現的疼痛、活動受限是損傷后綜合征的表現，常伴有關節內滑膜、骨贅的增生及軟骨挫傷等，關節鏡可以直觀地觀察關節內病變的部位及程度，同時進行清理及修復。本組患者經關節鏡清理后，短期臨床癥狀有所緩解，尤其在疼痛方面改善最明顯，與文獻結果一致[11]。CLAI患者常合并創傷性關節炎，先用關節鏡下微創清除關節內的病變和炎性組織，再結合帶線錨釘重建外踝的穩定性,有效地恢復了關節的正常功能。

本研究將帶線錨釘技術應用于Brost?m-Gould術中。HESS等[12]首次報道將帶線錨釘縫合技術應用于改良Brostr?m術，將錨釘固定于韌帶止點上，利用縫線協助修補ATFL。改良Brost?m-Gould術雖然可以獲得良好的臨床療效，但殘缺韌帶組織通過瘢痕組織愈合后的強度還是明顯弱于正常ATFL。KIRK等[13]報道，Brost?m術修復后的韌帶組織只能提供大約50%正常的ATFL強度，而結合帶線錨釘的Brost?m-Gould術后則獲得更好的臨床效果。COETZEE等[14]報道，在81例CLAI患者中，采用改良Brost?m-Gould術結合帶線錨釘修復ATFL取得滿意的效果，其中術后AOFAS平均為94.3分，79.0%的患者評分高于90分，4%的患者達到了正常或接近正常的功能。

急性踝關節韌帶損傷的患者經保守治療后，20%～40%出現CLAI。60%～70%的患者完全愈合而沒有任何癥狀，說明受傷后的韌帶可以通過異常愈合的瘢痕組織取代原有韌帶功能。這種瘢痕組織可形成于損傷的韌帶、周圍的關節囊及伸肌支持帶[15]。本研究正是基于這種理論基礎。CLAI手術的目的是恢復正常穩定的踝關節，而這種穩定是通過帶線錨釘結合加強IER形成瘢痕組織來獲得。手術解決踝關節的不穩及疼痛，而功能的獲得需要靠術后的康復鍛煉。需要補充的是，對于專業運動員或其他有運動需求的患者，更傾向于應用解剖重建技術，故本研究對象也排除了職業運動員。開放性手術切口與腓淺神經靠近，易引起腓淺神經損傷術后并發癥[16]。本研究2例患者術后出現腓淺神經損傷癥狀，經過營養神經治療，感覺逐漸恢復。

本研究發現，改良Brost?m-Gould術在ATFL殘端不足下修復治療CLAI的手術療效亦良好，這一結果與筆者之前的認識有所區別，即解剖修復適用于ATFL在松弛的位置上愈合，且韌帶序列尚完整者[17]。解剖修復可以盡可能維持原踝關節的解剖結構及生物力學，達到恢復踝關節功能，減少創傷和術后并發癥[18]。目前解剖修復大多為開放或經皮小切口。采用全關節鏡下Brostr?m錨釘重建修復ATFL正逐漸增多。該術式手術時間短、創傷小、恢復快，是一種簡單、安全、有效的手術。

綜上所述，不論ATFL序列連續或者殘端不足，對于非職業運動員或沒有強烈運動需求的患者，改良Brost?m-Gould術結合帶線錨釘單純解剖修復ATFL手術簡單、方便，隨訪療效滿意度高，易于在基層推廣，可以為臨床上治療慢性踝關節不穩提供參考。本研究的不足之處在于采用主觀化的評分系統作為療效的主要判斷指標，缺乏客觀評價指標，如影像測量指標、踝關節穩定度等，后期應增加上述指標以進一步論證該術式的療效。