腦CT三維定位貼在神經(jīng)內(nèi)鏡治療高血壓腦出血中的應(yīng)用研究*

徐偉光，鐘德泉，趙展

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東廣州510080）

腦出血是高血壓病的常見并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，致殘致死率高，對(duì)有外科手術(shù)指征的患者行手術(shù)干預(yù)，能有效降低致死致殘率，促進(jìn)患者恢復(fù)[1]。根據(jù)患者的出血量、部位及全身情況，可選擇的手術(shù)方式有多種。目前，微創(chuàng)手術(shù)方法越來越多地應(yīng)用到腦出血的治療中。通常采用較小的切口，較小的骨孔或骨窗，引流血腫或直接清除血腫。本科近年來使用腦CT 三維定位貼（專利號(hào)：ZL201921 076009.6）定位，采用小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年2月－2020年2月收治的高血壓腦出血患者45 例，按定位方法分為徒手定位組（n=24）和定位貼組（n=21）。其中，男26 例，女19例，年齡37～81歲。CT提示：血腫位于基底節(jié)區(qū)30 例，額顳交界區(qū)7 例，枕葉5 例，頂葉3 例。從發(fā)病到進(jìn)行手術(shù)，間隔時(shí)間6～12 h 40 例，12～24 h 4 例，大于24 h 1 例。兩組患者年齡、發(fā)病到手術(shù)時(shí)間、術(shù)前血腫量、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma score，GCS）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后48 h 內(nèi)入住本科；②經(jīng)CT 證實(shí)腦出血量在30～60 mL 的首發(fā)幕上高血壓腦出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血障礙；②出血破入腦室，形成鑄型與梗阻性腦積水；③其他臟器存在嚴(yán)重疾病者；④有腦疝發(fā)生者。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 腦CT三維定位貼設(shè)計(jì)方法

在帶有標(biāo)尺線的有孔3M 貼膜上，應(yīng)用不透X 光的材料形成二縱二橫的標(biāo)記帶。見圖1。

圖1 腦CT三維定位貼Fig.1 Three-dimensional localization patch of brain CT

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 定位貼組術(shù)前剃光頭發(fā)，標(biāo)記中線，根據(jù)血腫的大致位置，將定位貼貼于血腫側(cè)頭皮上，標(biāo)記帶垂直于地面，大致使血腫位于定位貼范圍內(nèi)（圖2）。經(jīng)CT 掃描后，根據(jù)CT 三維圖像血腫邊界與標(biāo)記帶的距離（圖3），標(biāo)記出血腫在頭皮的立體投影范圍，以手術(shù)操作距離最短，同時(shí)避開功能區(qū)為原則，設(shè)計(jì)手術(shù)切口線，在定位貼上描記，撕去定位貼，在頭皮上留下一條手術(shù)切口虛線，用畫線筆描為較為明顯的實(shí)線。消毒，鋪單，按照術(shù)前設(shè)計(jì)的切口，切開頭皮全層，暴露顱骨，用磨鉆及銑刀做直徑2.0～2.5 cm的圓形骨瓣，電灼硬腦膜后十字切開，在無血管處用穿刺針穿刺血腫，穿刺成功后，緩慢抽吸液態(tài)血腫，待血腫不能抽出后，拔除穿刺針，沿穿刺點(diǎn)置入套筒，在STORZ 神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下清除血腫，血腫與腦組織粘連時(shí)，不必強(qiáng)行剝離，以免引起新的出血。血腫基本清除后，在血腫腔內(nèi)置入引流管，原位回納骨瓣并固定。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，了解血腫清除情況，血腫殘留較多的術(shù)后注入尿激酶引流血腫。頭顱CT顯示血腫清除在90%以上者，拔除引流管。

圖2 定位貼使用方法Fig.2 Application method of localization patch

圖3 定位貼在CT掃描后的成像情況Fig.3 Imaging of the localization patch after CT scan

1.3.2 徒手定位組根據(jù)CT 影像，在頭皮上估算血腫位置，選擇手術(shù)切口和入路，術(shù)中根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，在神經(jīng)內(nèi)鏡下尋找血腫并清除，血腫腔留置引流管。術(shù)后復(fù)查頭顱CT 了解血腫清除情況，必要時(shí)在血腫腔內(nèi)注入尿激酶引流殘留血腫。頭顱CT 顯示血腫清除在90%以上者，拔除引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和血腫清除率。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)價(jià)患者治療前后神經(jīng)功能缺損情況，并對(duì)比兩組患者術(shù)后1 個(gè)月神經(jīng)功能改善情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

定位貼組手術(shù)時(shí)間短于徒手定位組，術(shù)中出血量少于徒手定位組，血腫清除率高于徒手定位組，組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）Table 2 Comparison of clinical indexes between the two groups （±s）

組別定位貼組（n=21）手術(shù)時(shí)間/h 1.7±0.5血腫清除率/%95.1±5.8術(shù)中出血量/mL 66.3±6.8徒手定位組（n=24）t值P值2.5±0.6 4.82 0.001 75.2±6.5 5.27 0.001 83.1±8.4 7.30 0.001

2.2 兩組患者NIHSS評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前NIHSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分均較術(shù)前好轉(zhuǎn)，定位貼組神經(jīng)功能缺損改善較徒手定位組更明顯，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS between the two groups （points，±s）

表3 兩組患者NIHSS評(píng)分比較 （分，±s）Table 3 Comparison of NIHSS between the two groups （points，±s）

注：?與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

組別定位貼組（n=21）術(shù)前34.5±4.1術(shù)后1個(gè)月14.1±3.8?徒手定位組（n=24）t值P值17.2±4.5?2.48 0.017 35.7±3.6 1.05 0.289

2.3 典型病例

患者男，54 歲，因突發(fā)右側(cè)肢無力伴言語含糊半天入院，術(shù)前使用定位貼定位血腫，小骨窗神經(jīng)內(nèi)鏡下清除血腫。術(shù)前術(shù)后對(duì)比見圖4。

圖4 腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)前后對(duì)比Fig.4 Comparison before and after neuroendoscopic surgery for intracerebral hemorrhage

3 討論

腦出血發(fā)生后，血液迅速聚集在腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，形成血腫，出血量大者易使顱內(nèi)壓升高，誘發(fā)腦疝，危及生命。血凝塊溶解后，釋放的炎性因子和血紅蛋白降解產(chǎn)物會(huì)引起繼發(fā)性腦損害。因此，早期清除血腫，解除腦內(nèi)占位效應(yīng)，以及避免血腫引起的繼發(fā)性腦損害，是治療腦出血的關(guān)鍵。清除血腫的手術(shù)方式，需要結(jié)合各個(gè)單位實(shí)際情況來決定，包括：硬件設(shè)備、手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)以及其所掌握的手術(shù)技能等。

骨瓣開顱血腫清除是早期腦出血手術(shù)常用的方法，優(yōu)點(diǎn)是：可在直視下進(jìn)行，清除血腫徹底，減壓充分，再加上顯微鏡的應(yīng)用，使止血更加徹底，適用于大量腦出血的患者[2]；缺點(diǎn)是：手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥多。微創(chuàng)鉆孔血腫引流省時(shí)，操作簡(jiǎn)單，對(duì)腦組織損傷小，已成為不少神經(jīng)外科醫(yī)生的選擇，是高齡和器官功能障礙等不能耐受全身麻醉手術(shù)患者的優(yōu)先選擇[3-4]。但術(shù)中不能止血，是該方法最大的隱患。另外，該方法術(shù)中血腫清除率低，術(shù)后用尿激酶溶解血腫可能導(dǎo)致再出血。近年來，神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)發(fā)展較快，其具有良好的照明功能，可彌補(bǔ)顯微鏡的觀察死角，較顯微鏡更有優(yōu)勢(shì)[5]，但因操作通道限制，位置改變有限，易誤判病灶或誤操作，對(duì)醫(yī)生的操作技術(shù)及設(shè)備要求較高[6]。本研究選擇的是血腫量在30～60 mL，沒有發(fā)生腦疝的病例，因出血量相對(duì)較大，采用小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡下血腫清除術(shù)，不但手術(shù)創(chuàng)傷小，還繼承了傳統(tǒng)開顱手術(shù)血腫清除徹底的優(yōu)點(diǎn)[7]。

術(shù)前對(duì)血腫進(jìn)行精準(zhǔn)定位是手術(shù)成功的關(guān)鍵。常用的定位方法有：①根據(jù)CT 結(jié)果徒手定位（依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，定位不精確）；②體表金屬標(biāo)記法：需多次CT 掃描才能定位準(zhǔn)確；③立體定向技術(shù)：需要安裝頭部框架，操作繁瑣，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)；④方體定位法：需使用專用的直角尺；⑤體表定位貼法：掃描平面必須嚴(yán)格平行于OM線，常因掃描平面不準(zhǔn)確產(chǎn)生誤差；⑥其他：術(shù)中超聲、神經(jīng)導(dǎo)航以及3D 打印導(dǎo)航技術(shù)等[8-10]，均可應(yīng)用在腦出血手術(shù)的治療中，但導(dǎo)航設(shè)備價(jià)格昂貴，目前難以在臨床推廣應(yīng)用。近年來，本科使用的腦三維CT 定位貼定位法，對(duì)CT掃描無嚴(yán)格要求，血腫所在的每個(gè)三維CT 層面上都顯示有標(biāo)記點(diǎn)，能準(zhǔn)確標(biāo)定血腫位置及其體表投影，具有如下優(yōu)點(diǎn)：①定位精確：可三維立體定位，為術(shù)中穿刺血腫提供方向；②定位方法簡(jiǎn)單，對(duì)CT掃描頭位要求不高；③成本低廉，適合在基層醫(yī)院推廣。

綜上所述，采用腦三維CT 定位貼來進(jìn)行術(shù)前血腫定位，無需采用立體定向設(shè)備與導(dǎo)航系統(tǒng)，是一種簡(jiǎn)單易學(xué)、精準(zhǔn)可靠的定位方法，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合小骨窗開顱神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，可快速地清除腦內(nèi)血腫并徹底止血，具有快速高效和微創(chuàng)的特點(diǎn)。使用腦三維CT 定位貼，可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效率，減少治療費(fèi)用，促進(jìn)患者早期康復(fù)。