內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合聚桂醇硬化術對食管-胃底靜脈曲張出血患者再出血的防治作用

林棟雷，孫延

（1.解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心消化內(nèi)科，北京100039；2.三河東杉醫(yī)院消化內(nèi)科，河北三河065200）

食管-胃底靜脈曲張出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化常見的并發(fā)癥之一，可導致嘔血、黑便和暈厥等，嚴重者可致休克、死亡，且隨著人們生活習慣和飲食的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重危害患者健康[1]。目前，內(nèi)鏡下套扎術是治療EGVB 的常用方法，具有良好的止血效果，但仍有部分患者術后再出血而導致療效欠佳。因此，如何更有效地防治再出血具有重要臨床意義[1-2]。有研究[3]顯示，聚桂醇是臨床上常用的硬化劑，已逐漸應用于靜脈曲張的治療中，具有改善靜脈曲張的作用，但關于其對EGVB 內(nèi)鏡下套扎術后再出血的防治作用尚未明確。對此，本研究對EGVB 患者實施內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合聚桂醇硬化術，旨在探討其對再出血的防治作用，以為臨床提供參考。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月－2020年9月解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心EGVB 患者120 例，依據(jù)手術方法不同分為套扎組（n=60）和套聚組（n=60）。套扎組中，男38 例，女22 例，年齡（50.90±8.58）歲；靜脈曲張中度44 例，重度16 例；Child-Pugh 分級A 級14 例，B 級28 例，C 級18 例；出血部位位于食管28 例，胃底12 例，食管-胃底20 例；出血（2.47±0.71）次。套聚組中，男34 例，女26 例；年齡（51.82±8.61）歲；靜脈曲張中度40 例，重度20 例；Child-Pugh 分級A 級16 例，B 級24 例，C 級20 例；出血部位位于食管26 例，胃底10 例，食管-胃底24 例；出血（2.28±0.73）次。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：①經(jīng)臨床癥狀、病史、影像學和胃鏡等檢查診斷為EGVB[4]，且為肝硬化所致；②胃鏡證實有食道或胃底靜脈出血，且無其他上消化道出血；③年齡18～80 歲；④無精神病病史；⑤簽署知情同意書。排除標準：①有手術禁忌證：血紅蛋白低于50 g/L，血漿凝血酶原時間延長>1.5倍對照等；②孕產(chǎn)婦或有惡性腫瘤者；③有心、肝和腎等功能不全者；④有聚桂醇過敏史。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心倫理委員會批準。

1.2 方法

兩組患者均給予輸液、吸氧、維持外周循環(huán)容量、降低門靜脈壓力、抑酸、止血、規(guī)范化肝硬化治療、心電監(jiān)護和血壓監(jiān)測等常規(guī)處理。

1.2.1 套聚組行內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合聚桂醇硬化術。消毒鋪巾、麻醉，開放靜脈，監(jiān)測生命體征，經(jīng)口置入已安裝Cook套扎器的EPK-10002901電子胃鏡（廠家：日本潘泰克斯），了解病灶位置、大小、數(shù)量、病變程度和形態(tài)等，并依此制定合適的套扎術方案。通過套扎器持續(xù)負壓吸引曲張靜脈，待靜脈成紅色球狀時，釋放套扎環(huán)，注氣，解除負壓，每處套扎1～3 環(huán)，待套扎處轉為紫色，生理鹽水沖洗，確認無活動性出血后，行聚桂醇硬化術。置入NM-200L-0423/A胃鏡注射針，在曲張靜脈周圍分多次、多點注射2.0 mL生理鹽水+2.0 mL聚桂醇（陜西天宇制藥有限公司，國藥準字：H20080445，規(guī)格：10.0 mL∶100 mg）+1.5 mL空氣的混合液，0.5～3.0 mL/點。

1.2.2 套扎組行內(nèi)鏡下套扎術，不行聚桂醇硬化術，其余同套聚組。

1.2.3 術后處理兩組患者術畢常規(guī)退出器械，當天禁食，次日進全流質(zhì)飲食，5 d后半流質(zhì)飲食。

1.3 指標觀察

比較兩組患者止血效果、死亡率、血紅蛋白水平、再出血及并發(fā)癥情況。

1.3.1 止血效果記錄及時止血時間。及時止血：術后X線顯示72 h內(nèi)食管中下段及胃近端3～5 cm 內(nèi)無曲張靜脈，活動性出血停止，無新的上消化道出血證據(jù)，曲張靜脈程度由重度變?yōu)橹卸然蛑卸茸優(yōu)檩p度[5]。

1.3.2 死亡率記錄住院期間死亡情況。

1.3.3 血紅蛋白水平于術前、術后1 d和術后3 d行血常規(guī)，檢查血紅蛋白水平，試劑盒均購自上海通蔚生物科技有限公司。

1.3.4 再出血術后1、3和6個月復診，行X線或胃鏡檢查，記錄再出血情況。

1.3.5 近期并發(fā)癥觀察時間到患者出院為止，包括：吞咽困難、胸骨痛和發(fā)熱等。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0 軟件統(tǒng)計數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關情況比較

兩組患者及時止血率和死亡率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；套聚組止血時間短于套扎組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關情況比較Table 2 Comparison of surgical related situation between the two groups

2.2 兩組血紅蛋白水平比較

兩組患者術前血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；兩組患者術后1 和3 d 血紅蛋白水平均高于術前，套聚組術后1 和3 d 血紅蛋白水平高于套扎組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者手術前后血紅蛋白水平比較 （g/L，±s）Table 3 Comparison of hemoglobin levels between the two groups before and after surgery （g/L，±s）

表3 兩組患者手術前后血紅蛋白水平比較 （g/L，±s）Table 3 Comparison of hemoglobin levels between the two groups before and after surgery （g/L，±s）

注：?與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）

組別套扎組（n=60）術前60.82±6.25術后1 d 74.52±8.01?術后3 d 84.14±8.67?套聚組（n=60）t值P值91.75±9.85?4.49 0.000 60.24±6.05 0.52 0.606 83.17±8.96?5.58 0.000

2.3 兩組患者再出血率比較

套聚組再出血率低于套扎組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者再出血率比較 例（%）Table 4 Comparison of rebleeding rate between the two groups n（%）

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 5 Comparison of the incidence of complications between the two groups n（%）

3 討論

肝硬化所致的EGVB主要由門靜脈壓力異常增高所致，發(fā)病危急，病情復雜多變，出血量大，若不及時治療，可導致休克，嚴重者可致死亡[6-7]。內(nèi)鏡下套扎術是治療EGVB的常用方法之一，借助結扎的方式阻斷曲張靜脈的血流，不僅能起到止血的作用，還可使靜脈狹窄逐漸出現(xiàn)潰瘍和壞死，促使曲張靜脈消失，從而達到治療的目的[8-9]。

有研究[10-11]報道，內(nèi)鏡下套扎術不能降低EGVB的靜脈壓力，加之內(nèi)鏡器械刺激胃部，使套扎環(huán)不能準確有效地套扎曲張靜脈，術后易出現(xiàn)套扎環(huán)脫落而導致再出血，嚴重影響療效。還有研究[12-13]報道，聚桂醇在靜脈曲張治療中，會損傷血管內(nèi)皮，同時促進血栓形成，使曲張靜脈閉塞并阻礙其血液循環(huán)，從而導致曲張靜脈硬化并逐漸壞死和消失，起到治療的作用。

本研究顯示，兩組患者及時止血率和死亡率無差異，套聚組止血時間短于套扎組，兩組患者術后1和3 d血紅蛋白水平高于術前，套聚組術后1和3 d血紅蛋白水平高于套扎組，表明：在內(nèi)鏡下套扎術的基礎上聯(lián)合聚桂醇硬化術，及時止血效果較好，死亡率沒有增加，但其具有更快的止血速度，有利于恢復血紅蛋白水平。這與既往研究[14]報道的胃鏡下聚桂醇注射聯(lián)合套扎術可改善肝硬化食管胃底靜脈曲張的結論相似。內(nèi)鏡下套扎術能夠通過套扎環(huán)有效結扎，阻斷曲張靜脈的血流，而聯(lián)合聚桂醇能夠損傷曲張靜脈血管內(nèi)皮，促進血栓形成，阻斷曲張靜脈血液循環(huán)，進一步促使曲張靜脈壞死和消失，加速止血，從而更快地恢復患者血紅蛋白水平。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)：套聚組再出血率低于套扎組，表明：內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合聚桂醇硬化術可提高EGVB 患者再出血的防治作用[15-16]。本研究使用內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合聚桂醇硬化術，能通過損傷血管內(nèi)皮促進血栓形成，使曲張靜脈閉塞，阻斷曲張靜脈的血液循環(huán)，尤其是能夠促使曲張靜脈無菌性變性和壞死，進一步促進了曲張靜脈消失，產(chǎn)生了療效疊加的作用，從而有效防治患者再出血的發(fā)生。此外，本研究發(fā)現(xiàn)：套扎組和套聚組并發(fā)癥發(fā)生率無差異，表明：內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合聚桂醇硬化術治療EGVB的安全性較好。考慮原因為：內(nèi)鏡具有可多角度旋轉及高清晰度的鏡頭，方便術者清晰和準確地評估病情，且本研究在聚桂醇注射時，注意避免牽拉或針刺非注射點，減少了術區(qū)周圍組織不必要的損傷，故不會增加患者吞咽困難、胸骨痛和發(fā)熱等發(fā)生率。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎術聯(lián)合聚桂醇硬化術治療EGVB，具有更快的止血速度，有利于恢復血紅蛋白水平，對再出血的防治作用更強，安全性好，值得臨床推廣。