兒童舒適化支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗的臨床觀察*

郝磊，王仕奎，高志萍，仝其飛，李曉慶，王留霞，王懷立

（鄭州大學第一附屬醫院小兒內科，河南鄭州450000）

傳統表面麻醉在支氣管鏡檢查中容易發生不良反應，具有一定的局限性[1]，且受操作者熟練程度、麻醉深度及肢體約束方法等影響。其中，呼吸道機械刺激引發的不良反應較常見。在肌肉松弛條件下，喉罩用于靜脈及吸入復合麻醉，誘導快，血流動力學也平穩，患者蘇醒迅速，舒適度高[2]。復合麻醉在兒童支氣管鏡檢查中舒適度較高，呼吸道刺激的不良反應相對較少。支氣管鏡檢查屬于氣道侵入性操作，早期易造成患者諸多不適，難以耐受，患者常因痛苦而拒絕行支氣管鏡診療[3]。Kolcaba舒適理論是指個體身心處于輕松、滿意、自在、沒有焦慮、沒有痛疼的健康和安寧狀態中，是一種自我感覺，其提出的舒適是生理、心理、社會及環境四位一體的主觀感覺[4]。影響舒適度的因素有客觀原因，也有主觀原因，包括：患者缺乏對各種臨床診斷治療手段的了解，對風險的擔心，個體疼痛閾值有差異，以及對醫療手段的期望值存在差異等[5]。本文納入2018年8月－2021年7月90例接受支氣管鏡檢查及支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）的患兒，按隨機數表法分組，45 例采用靜脈及吸入復合麻醉，通過改良型雙腔喉罩密封帽端口，進行兒童舒適化支氣管鏡操作，另45 例采用常規表面麻醉，聯合靜脈麻醉經鼻支氣管鏡操作，并比較兩者的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料選取2018年8月－2021年7月住院患兒90 例，采用隨機數表法將患兒分為觀察組（n=45）與對照組（n=45）。入組年齡：1～3 歲，無性別限制，術前檢查（血常規、凝血功能、傳染病指標和心電圖）正常。其中，感染性肺炎、肺不張26例，大葉性肺炎35例，支氣管肺炎29例。臨床表現為：咳嗽82 例（91.1%），發熱67 例（74.4%），咳痰56 例（62.2%），喘息19 例（21.1%）。經危重風險評估，均無呼吸功能不全，兩組患兒病情分級評分≤4分。兩組患兒年齡和性別分布比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。觀察組采用深度鎮靜及靜脈麻醉，置入改良型雙腔喉罩，連接麻醉呼吸機吸氧及吸入2%～4%七氟醚，通過喉罩密封帽端口置入可彎曲支氣管鏡，抵達病灶觀察并進行標本留取，同時行灌洗等相關檢查及鏡下治療。對照組采用常規局部表面麻醉方法，經鼻用可彎曲支氣管鏡抵達病灶，觀察并進行標本留取，同時行灌洗等相關檢查及鏡下治療。本研究經鄭州大學第一附屬醫院南院區（原河南省省立醫院）倫理委員會批準（No：SL-2020-06）。患兒監護人簽署知情同意書。

表1 兩組患兒一般資料比較 例Table 1 Comparison of general data between the two groups n

1.1.2 呼吸功能不全評分標準評分0 分：神志清，無發紺，無呼吸困難，呼吸頻率正常（20～30次/min），呼吸節律及幅度正常。評分1分：神志煩躁或嗜睡，輕度發紺，有鼻煽或三凹征，呼吸頻率較快（≥60 次/min），呼吸暫停≥10 s。評分2 分：昏迷，重度發紺，點頭或頜式呼吸，呼吸頻率過快（≥80次/min）或減慢（<20次/min），呼吸暫停≥15 s。發紺的定義：輕度：一般吸氧10 min，口鼻周圍發紺消失；重度：一般吸氧10 min以上，發紺持續存在。

1.1.3 排除標準①嚴重心肺功能減退者，嚴重心律紊亂，心房、心室顫動及撲動，Ⅲ度房室傳導阻滯者；②體溫超過38.5 ℃者；③活動性大咯血者；④有嚴重出血性疾病，凝血功能障礙，嚴重肺動脈高壓，可能誘發大咯血者；⑤嚴重營養不良，不能耐受手術者。

1.2 麻醉用藥

1.2.1 觀察組鹽酸瑞芬太尼（生產批號：RT200702，江蘇恩華藥業股份有限公司），丙泊酚（商品名：得普利麻，生產批號：2011172，生產廠家：阿斯利康制藥有限公司），順苯磺酸阿曲庫銨（生產批號：20110421，生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）。

1.2.2 對照組鹽酸右美托咪定注射液（生產批號：19081131，生產廠家：揚子江藥業集團有限公司），阿托品（生產批號：H4102034，生產廠家：開封制藥有限公司），咪達唑侖（生產批號：MZ200806，生產廠家：江蘇恩華藥業股份有限公司），丙泊酚。

1.3 器械

德國STORZ 纖維支氣管鏡，外徑2.8 mm，工作通道內鏡1.2 mm；改良型雙腔喉罩（四代多功能型喉罩）。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備完善病史及常規檢查，包括：影像學檢查、血常規、凝血功能、心電圖和傳染病指標等。術前禁食至少4 h。

1.4.2 麻醉方法觀察組給予鹽酸瑞芬太尼（加0.9%氯化鈉稀釋至25 μg/mL）0.5～1.0 μg/kg 緩慢靜脈注射，時間>60 s。觀察3～5 min 若無異常，靜脈緩慢推注丙泊酚1.0～1.5 mg/kg。待患兒入睡后插入改良型雙腔喉罩，插入前用注射器將氣囊內的氣體完全抽凈，用手指引導喉罩沿舌正中線依次向下置入氣囊充氣，連接麻醉呼吸機（德爾格）吸氧，觀察患兒生命體征。順苯磺酸阿曲庫銨0.02 mg/kg 靜脈注射后，經改良型雙腔喉罩密封帽端口置入支氣管鏡。丙泊酚1.5～4.5 mg/（kg·h）泵入維持，根據術中情況調整速度，結束前停藥。對照組在入手術室前給予2%利多卡因1 mL霧化吸入，術前15 min用鹽酸右美托咪定注射液3.0～4.0 μg/kg 滴鼻。觀察3～5 min 若無異常，則進入手術室。用阿托品0.01～0.02 mg/kg緩慢靜注，咪達唑侖0.01～0.03 mg/kg 緩慢靜注，根據情況可重復使用，總量≤10.00 mg/kg。鎮靜無效時，聯合小劑量丙泊酚0.50～1.00 mg/kg 緩慢靜注，用可彎曲支氣管鏡經鼻腔進鏡，通過聲門下和隆突處時各噴灑2%利多卡因1 mL，邊麻醉邊進鏡。

1.5 手術方法

使用可彎曲支氣管鏡依次觀察支氣管各段，抵達病灶并進行檢查、灌洗及相關診療，根據術中情況調整麻醉用藥。

1.5.1 觀察組患兒取仰臥位，靜脈麻醉后，用手指引導法置入合適型號的改良型雙腔喉罩，連接麻醉機管道后吸入2%～4%七氟醚，啟動機械通氣吸氧。將可彎曲支氣管鏡自改良型雙腔喉罩密封帽端口置入，在聲門下及隆突處各噴灑2%利多卡因1 mL，總量≤7.00 mg/kg。

1.5.2 對照組患兒仰臥位，鼻導管吸氧。經鼻腔表面麻醉后進鏡，依次觀察，在聲門下及隆突處分別用2%利多卡因1 mL 噴灑，總量≤7.00 mg/kg，邊麻醉邊進鏡。

1.6 觀察指標

觀察手術開始5 min （T1）、15 min （T2） 和30 min（T3）的經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）和平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），記錄躁動和不良反應發生率。

1.7 統計學方法

選用SPSS 22.0 軟件進行處理，構成比采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，麻醉期間各節點的比較采用重復測量方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患兒手術時間比較

觀察組手術時間明顯較對照組短，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術時間比較 例（%）Table 2 Comparison of operation time between the two groups n（%）

2.2 兩組患兒躁動和不良反應比較

觀察組躁動和呼吸道總不良反應明顯較對照組少，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者躁動和呼吸道不良反應比較 例Table 3 Comparison of the agitation and adverse reactions between the two groups n

2.3 兩組患者不同時點血流動力學指標比較

觀察組T1、T2和T3時點SpO2、HR 和MAP 比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；對照組與觀察組T2時點MAP 比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4和5。

表4 兩組患者組內和組間血流動力學指標比較 （±s）Table 4 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

表4 兩組患者組內和組間血流動力學指標比較 （±s）Table 4 Comparison of hemodynamic indexes between the two groups （±s）

注：?與對照組比較，T2時點MAP差異有統計學意義（P<0.05）

組別觀察組（n=45）HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHg對照組（n=45）HR/（次/min）SpO2/%MAP/mmHg T1 120.3±19.1 95.2±2.3 65.4±5.7 110.1±14.6 96.2±4.3 65.8±4.8 T2 125.6±18.7 93.2±4.8 64.3±6.1?130.2±23.1 90.8±7.2 60.9±9.0 T3 119.8±18.8 94.4±4.7 65.2±5.1 118.3±23.1 93.7±4.2 64.8±5.2 F值0.49 2.33 0.10 4.91 2.53 3.38 P值0.618 0.106 0.906 0.011 0.088 0.041

表5 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較 （±s）Table 5 Comparison of hemodynamic indexes at differeft points between the two groups （±s）

表5 兩組患者不同時間點血流動力學指標比較 （±s）Table 5 Comparison of hemodynamic indexes at differeft points between the two groups （±s）

組別HR/（次/min）觀察組（n=45）對照組（n=45）SpO2/%T1 120.3±19.1 110.1±14.6 T2 125.6±18.7 130.2±23.1 T3 119.8±18.8 118.3±23.1 F值5.22 P值0.007觀察組（n=45）對照組（n=45）MAP/mmHg觀察組（n=45）對照組（n=45）95.2±2.3 96.2±4.3 93.2±4.8 90.8±7.2 94.4±4.7 93.7±4.2 4.50 0.014 65.4±5.7 65.8±4.8 64.3±6.1 60.9±9.0 65.2±5.1 64.8±5.2 2.92 0.032

3 討論

支氣管壁上無痛覺神經，“無痛”支氣管鏡表述存在誤區，舒適化支氣管鏡檢查及BAL 表達較為準確。本研究發現：對照組采用表面麻醉進行兒童支氣管鏡檢查時，躁動占37.8%，嗆咳占48.9%，呼吸道不良反應較為明顯，導致患兒不配合檢查，可能出現咽喉水腫和呼吸困難，氣道高反應性的患兒容易出現嚴重的支氣管痙攣，會引起低氧血癥，危及患兒生命；觀察組聯合靜脈麻醉進行兒童支氣管鏡檢查時，躁動占8.9%，嗆咳占11.1%，呼吸道不良反應明顯較對照組少；與觀察組比較，對照組T2時點MAP 波動明顯，與麻醉藥物的作用和操作中支氣管鏡對呼吸道黏膜的機械刺激相關。本研究旨在探討如何消除兒童支氣管鏡診療中的躁動和不適感，減輕患兒呼吸道不良反應，最大程度降低意外及風險，在不同麻醉方案之間找到更為舒適和安全的方法。結果發現：采用吸入及靜脈復合麻醉，通過改良型雙腔喉罩密封帽端口進行兒童舒適化支氣管鏡操作，與常規表面麻醉聯合靜脈麻醉經鼻支氣管鏡操作比較，減少了患兒術中躁動，緩解MAP 波動，減輕呼吸道不良反應，縮短了手術時間，差異均有統計學意義（P<0.05）。

纖維支氣管鏡能直接窺視病變部位，可以對肺不張的病因作出診斷[6-7]。兒童支氣管鏡檢查表面麻醉時，普遍存在躁動，還有嗆咳、低氧和氣道痙攣等不適，在清醒狀態下長時間操作，應注意避免醫源性損傷，不要給兒童帶來心理創傷。吸入及靜脈復合麻醉下實施支氣管鏡診療，喉罩是較常用的通氣方式，有多種通氣模式可供選擇，且不占用氣道，不影響通氣，放置方便迅速，氣道不良反應少。當感染性肺炎和痰栓等阻塞氣道時，可引起小葉性肺不張，支氣管鏡沖洗克服了BAL 的缺點，更適用于感染性肺不張的治療[8]。既往的肺不張治療以BAL 為主[9-10]，但也存在一些不良反應。NUSSBAUM 等[11]報道2 836 例接受了纖維支氣管鏡檢查的患兒，有29 例操作同時使用了喉罩[通氣道]（laryngeal mask airway，LMA），該研究得出結論：對于小嬰兒和極低出生體重的早產兒，纖維支氣管鏡檢查也是一種安全的診療技術。雖然低劑量全身麻醉藥物會引起嚴重并發癥，但仍然提倡對嚴重黏液阻塞、跨支氣管壁活檢和慢性肺浸潤的患兒合并使用LMA，以拓寬BAL 的應用范圍。2006版《中國重癥加強治療病房（ICU）建設與管理指南》[12]將纖維支氣管鏡列入重癥監護病房的必備設備之一，纖維支氣管鏡術成為了兒童重癥監護病房呼吸系統疾病診斷及治療的必備措施[13]。采用纖維支氣管鏡灌洗去除支氣管內異物，是唯一有效的治療方法[14]。危重患兒氣道建立是十分重要的手段，氣管插管機械通氣患兒使用纖維支氣管鏡定位，可以清晰準確地抵達病灶，清除痰液，改善通氣。但是，有的患兒處于清醒狀態，因插管痛苦難忍而拒絕配合，從而暫停手術[15]。此時，應給予適當的鎮靜鎮痛，提高檢查的舒適性[16]和安全性。

兒童支氣管鏡檢查中，麻醉的影響主要為呼吸抑制，其次是HR 波動及體溫異常，HR 減慢常與術中缺氧及迷走神經張力增高相關，而HR 增快則與緊張、恐懼及機械刺激相關。室溫變化或大量輸液可引起體溫異常，在麻醉恢復過程中應嚴密觀察，避免因創傷、黏膜水腫和氣道痙攣引起缺氧，從而危及患者生命。為保障操作安全，臨床檢查通常對患兒采用全身麻醉，麻醉后以喉罩控制呼吸，保障呼吸道通暢。作為一種侵入式檢查技術，纖維支氣管鏡在操作過程中容易造成機械刺激，并且術后恢復質量受到氣道反應和蘇醒躁動的影響。因此，小兒纖維支氣管鏡檢查時間雖短，但麻醉要求較高[17]。

綜上所述，采用吸入加深度鎮靜及靜脈復合麻醉，通過改良型雙腔喉罩進行兒童支氣管鏡診療，對血流動力學指標MAP 和呼吸道不良反應的影響較局部表面麻醉聯合靜脈麻醉小，手術時間縮短，消除了患兒的緊張與恐懼感，且能更為細致地觀察病灶，避免了因術中躁動引起的氣道損傷，增加了安全性及舒適性。