髖膝關節(jié)置換術患者術畢需要入住重癥監(jiān)護室的危險因素

王政鏵，剛紹鵬，馬熠，文靜，彭晶，蔣玲，孫立，朱焱，方開云

1 遵義醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，貴州遵義563000；2 貴州省人民醫(yī)院麻醉科；3 貴州省人民醫(yī)院骨科；4 貴州醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院統(tǒng)計學教研室

髖關節(jié)置換術和膝關節(jié)置換術是目前臨床上治療嚴重髖膝關節(jié)病損的主要措施，且髖或膝關節(jié)置換術已被證明是一種安全且可極大改善生活質量的治療方法。研究［1-2］顯示，關節(jié)置換術后肺栓塞、心律失常和心肌梗塞等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為1.7%～4.6%，58%的嚴重并發(fā)癥患者無對應并發(fā)癥的易患危險因素［3］。但在手術前識別有危險的患者，采取包括需要入住ICU 進行重癥監(jiān)護等措施，可以改善患者預后并降低病死率。雖然早在1999 年美國重癥醫(yī)學會發(fā)布了患者需要入住重癥監(jiān)護室（ICU）的指針和指南［4］，并且在2016年進行了更新［5］，但這一指南對接受手術治療后患者需要入住ICU 的標準為綱領性，未明確哪些髖膝關節(jié)患者術畢需要重癥監(jiān)護。研究［6-7］顯示，高齡、骨水泥成形術、異體輸血、充血性心衰為關節(jié)置換術畢需要入住ICU 的獨立危險因素。由于人群特點、地區(qū)經(jīng)濟和醫(yī)療水平的不同，我國髖膝關節(jié)置換術患者術畢需要入住ICU 的患者的預測因素可能與國外不同，但目前尚少見相關報道。本研究采用單因素和多因素Logistic 回歸分析法分析髖膝關節(jié)置換術患者術畢需要入住ICU 的影響因素、危險因素，以期為優(yōu)化擇期關節(jié)置換術圍術期管理方案、減少術后并發(fā)癥、改善患者預后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月—2018 年7 月貴州省人民醫(yī)院收治的擇期行髖膝關節(jié)置換術患者1 490例，男507 例，女983 例；年齡56～75 歲。納入標準：行單側股骨頭置換術、全髖關節(jié)置換術（THA）、全膝關節(jié)置換術（TKA）的成人患者。排除標準：住院期間急診行髖膝關節(jié)手術、非髖膝關節(jié)置換術患者以及關節(jié)翻修和臨床資料不全者。所有患者按照術畢是否需要入住ICU 分為入住組（99例，術畢需要入住ICU）和未入組（1 391 例，術畢不需要入住ICU）。本研究已獲本院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 通過數(shù)字化病案系統(tǒng)收集兩組患者以下資料。①術前資料：性別、年齡、入院診斷、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、高血壓史、糖尿病史、高脂血癥、腦血管病史、外周血管疾病史、慢性阻塞性肺疾病史、術前肺部感染、既往心梗史、術前用藥［β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）］、術前住院時間、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）、尿素氮（BUN）、肌酐。②術中資料：主刀外科醫(yī)生（1=工作年限30 年、年手術量約300 臺，2=工作年限22年、年手術量約200 臺，3=工作年限13 年、年手術量約100 臺），手術方式（1=股骨頭置換術、2=THA、3=TKA），麻醉方式（1=全身麻醉、2=椎管內麻醉、3=神經(jīng)阻滯加全身麻醉、4=神經(jīng)阻滯），麻醉用藥（右美托咪定、丙泊酚），手術時間，術中晶體液輸注量，膠體液輸注量，紅細胞（RBC）輸注量，血漿輸注量，總液體入量。③術后資料：是否需要入住ICU、術后住院時間、總住院時間、肺部感染情況、切口愈合情況、是否再次手術及原因、是否有新發(fā)的需要腎替代治療的急性腎功能損傷以及是否有新發(fā)的需要處理的心律失常、心肌梗死、新發(fā)腦卒中等。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)與四分位數(shù)M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料比較采用Kruskal-wallisH秩和檢驗。根據(jù)組間比較篩選出差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，采用多因素Logistic回歸分析法分析髖膝關節(jié)置換術畢患者需要入住ICU 的危險因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 髖膝關節(jié)置換術畢患者需要入住ICU 的影響因素 入住組男34 例、女65 例，年齡76～86 歲，ASA 分級Ⅰ級0 例、Ⅱ級16 例（16.2%）、Ⅲ級66 例（66.7%）、Ⅳ級17 例（17.2%），術前合并糖尿病25例（25.3%），術前合并高血壓52例（52.5%），術前合并肺部感染19 例（19.2%），術前使用β-受體阻滯劑60 例（60.6%），術前使用ACEI 60 例（60.6%），術前使用鈣通道阻滯劑22 例（22.2%），術前BUN 7.0（5.56，8.58）mmol/L，術 前 肌 酐79.95（65.98，96.50）μmol/L，骨頭置換術53 例（53.5%）、THA 37例（37.4%）、TKA 9例（9.1%），主刀外科醫(yī)生工作年限30 年24 例（24.2%）、工 作 年 限22 年33 例（33.3%）、工作年限13 年42 例（42.4%），全身麻醉54 例（54.5%）、椎管內麻醉21 例（21.2%）、神經(jīng)阻滯加全身麻醉15 例（15.2%）、神經(jīng)阻滯9 例（0.9%），手術時間83（67，99）min，術中晶體液量1 112（750，1 350）mL，膠體液量500（0，500）mL，術中輸注RBC 31 例（31.3%），術中總液體入量1 600（1 100，2 000）mL，術中使用丙泊酚34 例（34.3%），術中使用右美托咪定25 例（25.3%）；未入組男473例、女918 例，年齡55～74 歲，ASA 分級Ⅰ級439 例（31.2%）、Ⅱ級724 例（52.0%）、Ⅲ級214 例（15.4%）、Ⅳ級14 例（1.0%），術前合并糖尿病163例（11.7%），術前合并高血壓453 例（32.6%），術前合并肺部感染87 例（6.3%），術前使用β-受體阻滯劑60 例（60.6%），術前使用ACEI 363 例（26.0%），術前使用鈣通道阻滯劑251 例（18.0%），術前BUN 5.4（4.45，6.98）mmol/L，術前肌酐68.12（59.20，79.67）μmol/L，骨頭置換術148 例（10.6%）、THA 860 例（61.8%）、TKA 383 例（27.5%），主刀外科醫(yī)生工作年限30 年609 例（43.8%）、工作年限22 年444 例（31.9%）、工作年限13 年338 例（24.3%），全身 麻 醉552 例（39.7%）、椎 管 內 麻 醉261 例（18.8%）、神經(jīng)阻滯加全身麻醉286 例（20.6%）、神經(jīng) 阻 滯292 例（20.9%），手 術 時 間85 例（70，114）min，術中晶體液量1 200（1 100，1 600）mL，膠體 液 量500（0，500）mL，術 中 輸 注RBC 118 例（8.5%），術中總液體入量1 600（1 200，1 800）mL，術中使用丙泊酚569 例（40.9%），術中使用右美托咪定465 例（33.4%）；兩組年齡、ASA 分級及術前合并糖尿病例數(shù)、合并高血壓例數(shù)、合并肺部感染例數(shù)、使用β-受體阻滯劑例數(shù)、使用ACEI 例數(shù)、BUN 水平、肌酐值和手術類型、外科醫(yī)生年資、麻醉方式、術中輸注RBC比例比較，P均＜0.05。

2.2 髖膝關節(jié)置換術畢患者需要入住ICU 的危險因素 以組間比較有統(tǒng)計學意義的年齡（＜70=1，70～79=2，≥80=3）、ASA（Ⅰ～Ⅱ=1，Ⅲ=2，Ⅳ=3）、手術類型（膝關節(jié)置換術=1，全髖關節(jié)置換術=2，股骨頭置換術=3）、麻醉方式（神經(jīng)阻滯=1，神經(jīng)阻滯+全身麻醉=2，椎管內麻醉=3，全身麻醉=4）、術中RBC 輸注（未輸注=1，輸注=2）、術前合并糖尿病、高血壓、肺部感染、術前使用?-受體阻滯劑、ACEI、術前肌酐和BUN為自變量，以是否需要入住ICU（需要入住ICU=1，不需要入住ICU=0）為因變量，多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡＞80歲、ASAⅢ級和Ⅳ級、股骨頭置換術、全身麻醉、術中輸注紅細胞及術前BUN 升高是髖膝關節(jié)置換術畢患者需要入住ICU的危險因素（P均＜0.05），詳見表1。

表1 髖膝關節(jié)置換術畢患者需要入住ICU的危險因素

3 討論

隨著醫(yī)療技術水平的提高和患者對生活質量的追求，人工關節(jié)置換手術的需求會大大增加，而有較多嚴重合并癥的老年患者將是這類手術需求的主要人群。老年患者術中和術后容易發(fā)生嚴重的并發(fā)癥而影響手術效果和術后生活質量。但是若是術畢采取加強監(jiān)護早發(fā)現(xiàn)早治療相關并發(fā)癥，則可以減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。術畢入住ICU進行加強監(jiān)護是重患者重要的醫(yī)療措施，但是由于有限的醫(yī)療資源，確定誰應該在術畢需要入住ICU進行診療，這是有關患者安全和醫(yī)院資源分配的重要決策點。本研究顯示，約6.6%的髖或膝關節(jié)置換患者術畢需要入住ICU 加強監(jiān)護，而發(fā)達國家或地區(qū)這一比例降低［6-11］。患者術畢是否需要入住ICU，不僅取決于患者本身疾病的嚴重程度，還取決于醫(yī)院整體實力及各家醫(yī)院ICU 的入住標準。ABDELSALAM 等［6］報道的病例來自美國Rothman骨科研究所，該研究所是國際公認的治療骨科疾病的專業(yè)醫(yī)院，由于其強大的專業(yè)團隊能力，普通病房就可以提供高質量高素質的專業(yè)護理，因此需要入住ICU比例很低。綜合實力欠佳的醫(yī)院，ICU的入住標準可能不如大型醫(yī)院嚴格，也可能使ICU 的入住率增加。另外一些大型或教學醫(yī)院的患者群體可能病情更復雜或更嚴重，ICU 的需求也會增加。目前，對關節(jié)置換術畢患者需要入住ICU 進行重癥監(jiān)護的危險因素或預測因素的研究很少。但是在手術前識別有危險的患者，采取有效措施，可以改善患者預后，并降低病死率。

本研究顯示，年齡≥80 歲的患者需要入住ICU進行加強監(jiān)護，是髖膝關節(jié)置換術后需要入住的危險因素。ABDELSALAM 等［6］、MEMTSOUDIS 等［8］、WOOD 等［12］的研究也得出了相同的結論。高齡患者患者由于器官功能逐漸退化，合并癥增多，手術麻醉耐受性差，術中容易發(fā)生劇烈的血流動力學波動，導致重要器官血流灌注不足，增加術中和術后并發(fā)癥的風險，因而增加術后需要入住ICU 的幾率。

ASA≥Ⅲ級是本研究中另一個髖膝關節(jié)置換術畢患者需要入住ICU 的危險因素。ASA 是美國麻醉醫(yī)師協(xié)會對術前患者全身生理狀態(tài)的評估指標，隨ASA 分級的增加，術后48 h 病死率顯著增加［13］。HACKETT 等［14］分析了2 297 629 例外科手術患者ASA 分級與術后并發(fā)癥、病死率的關系，以ASA Ⅰ級為對照，ASA Ⅱ～Ⅴ級患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5%、14%、37%、71%，病死率分別為0.14%、1.14%、11.14%、50.87%，顯然隨ASA 分級增加，患者術后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的幾率也顯著增加。本研究中，需要入住ICU 患者中有83 例的ASA 分級為Ⅲ～Ⅳ級，占需要入住ICU 患者的83.8%，死亡的患者中1 例ASA 分級Ⅱ，1 例ASA Ⅲ級，3 例ASA Ⅳ，人群分布的特點與HACKETT 等［14］的研究結果一致。因此ASA 分級是一個簡單可靠預測患者術畢是否需要加強監(jiān)護的指標，這一指標對麻醉醫(yī)師術前評估預測患者的風險及術畢的去向有重要指導意義。

本研究還顯示，股骨頭置換術即半髖置換術患者術畢需要重癥監(jiān)護的風險顯著大于THA/TKA。由于半髖置換術多見于股骨頸骨折患者，而股骨頸骨折多發(fā)于老年人，高齡本身已是術畢需要加強監(jiān)護的獨立危險因素，因此這能很好解釋半髖置換術是需要加強監(jiān)護的獨立預測因素。研究［10］認為，髖部骨折手術患者對重癥監(jiān)護需求的比例顯著高于全髖關節(jié)置換術患者（1.3%vs.0.4%）。GANDHAM［15］發(fā)現(xiàn)，骨科患者中髖部骨折的患者占需要入住ICU的比例也是最高的。

本研究還發(fā)現(xiàn)，接受全身麻醉的患者比單純接受神經(jīng)阻滯麻醉的患者需要在術畢加強監(jiān)護的幾率更高。這一結果得到其他作者研究結果支持，ABDELSALAM 等［6］認為使用全身麻醉的患者發(fā)生術后重大并發(fā)癥的可能性高達45倍以上，因而這類患者是術畢需要入住ICU的重點人群。MEMTSOUDIS等［8］的分析也提示，與全身麻醉相比，單存神經(jīng)阻滯的TKA/THA 患者術畢需要加強監(jiān)護的風險比只有0.55。雖然神經(jīng)阻滯麻醉可以改善預后的原因是復雜的和推測性的［16］，但是神經(jīng)阻滯麻醉與骨科患者的術后并發(fā)癥發(fā)病率、病死率降低確實顯著相關［17］。是否可以減少使用全身麻醉，以避免全身麻醉有關的潛在不良反應，而采用神經(jīng)阻滯麻醉，仍是具有爭議的問題。但我們的數(shù)據(jù)表明，與全身麻醉相比，使用神經(jīng)阻滯麻醉可以降低術后加強監(jiān)護的需求，這支持了神經(jīng)阻滯麻醉可以提供內在的有益性的理念。

本研究顯示，髖膝關節(jié)置換術畢需要入住ICU的另一個危險因素是術中輸血。術中輸注同種異體血液制品的患者入ICU 的可能性是未輸血患者3.059 倍。輸血的需求也預示手術著更復雜或更具挑戰(zhàn)性，與輸血相關的并發(fā)癥從發(fā)熱反應到嚴重的急性肺損傷，這都預示患者需要加強監(jiān)護。同時間接提示術前血紅蛋白水平正常化可能有助于減少術中輸血的需要，并可能減少關節(jié)置換術畢進入ICU的需要。

術前尿素氮升高也是術畢需要入住ICU 的危險因素，因為尿素氮升高提示患者術前可能存在腎功能受損或不全，術后既有可能引發(fā)急性腎功能損傷，而急性腎功能損傷的患者是術畢加強監(jiān)護的重點人群。

總之，髖膝關節(jié)置換術畢患者需要入住ICU 的危險因素是年齡＞80 歲、ASAⅢ級和Ⅳ級、股骨頭置換術、全身麻醉、術中輸注紅細胞及術前BUN 升高，可以根據(jù)這些危險因素，制定圍術期管理的優(yōu)化方案，改善患者預后。