容積旋轉調強放療與靜態適形調強放療治療中晚期非小細胞性肺癌的療效對比

蘆 成

（河南宏力醫院放療科，河南 長垣 453400）

非小細胞性肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）具有發病率高、進展快、病死率高等特點，并且在男性群體中較為常發。當前治療早期NSCLC的最直接有效的方案為實施手術，但是針對中晚期NSCLC而言，此時已經錯過手術的最佳時機，放療是主要治療手段[1]。與常規的放療相比，靜態適形調強放療（Intensity modulated radiation therapy，IMRT）的腫瘤靶區精準度更高，化療效果較好[2]。當前，容積旋轉調強放療（Volumetric modulated arc therapy，VMAT）能夠有效調節靶區放射強度，且和IMRT相比VMAT的適形度更高，近年來越發廣泛用于NSCLC的放療中[3]。針對兩種放療技術用于NSCLC中的優劣的討論一直在進行，基于此，本研究旨在對比VMAT與IMRT治療中晚期NSCLC的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究方案被本院醫學倫理委員會審核通過，回顧性分析2019年1月至2019年12月我院收治的30例實施VMAT的中晚期NSCLC患者的臨床資料，納入A組；并將2018年1月至2018年12月我院收治的30例實施IMRT的中晚期NSCLC患者的臨床資料，納入B組。A組男22例，女8例；年齡40~75歲，平均年齡（60.03±4.56）歲；病程5~12個月，平均病程（8.22±2.05）個月；腫瘤直徑2~4cm，平均直徑（3.13±0.60）cm。B組男21例，女9例；年齡41~74歲，平均年齡（60.01±4.55）歲；病程4~11個月，平均病程（8.24±2.05）個月；腫瘤直徑2.5~5.0cm，平均直徑（3.26±0.20）cm。2組基本資料相比具有可比性（P>0.05）。

1.2 入選標準：納入標準：NSCLC和《內科學》（第9版）[4]中診斷標準相符，且經病理組織學檢查確診；Karnofsky功能狀態評分≥70分；精神及意識狀態正常；臨床病例資料完整；預計生存期≥6個月。排除標準：合并其他腫瘤疾病；患心肝腎等器質性疾病；患免疫系統或血液系統疾病；存在急性炎性反應或急性損傷。

1.3 方法

1.3.1 A組：實施IMRT方案：患者取仰臥位，緊握雙手上舉后握住床頂端定位棒，并利用體部熱塑膜固定。放置N型板坐標系在體表，最大限度讓N型板中心位置接近腫瘤中心，監測擺位，定位坐標框架數據。隨后于靜息狀態下行電子計算機斷層掃描（Computer tomography，CT），掃描上界為膈肌頂，掃描下界為髂嵴，在Monaco放射治療計劃系統中輸入CT掃描圖像，使用激光于左右腋中線、體部熱塑膜前正中線各標記定位點并記錄體表定位點Z、X、Y坐標值。依據病理分型在CT及病灶處相應窗位圖像上經由腫瘤放療科醫師對靶區進行勾畫，測定患者呼吸幅度，并根據呼吸幅度于患者體表勾畫計劃靶區，依據靶區位置進行放療，根據腫瘤所在位置人工優化射野入射角度。限制危及器官的劑量：脊髓最大劑量為40Gy，心臟V40要小于20%，雙肺V20要小于25%，平均肺劑量小于15Gy，食管最大劑量為45Gy。計劃靶區劑量應95%符合處方劑量要求，總照射劑量是60Gy，2Gy·次-1，5次·周-1（周一至周五），合計30次。在放療期間，要確保患者治療靶區于X軸和Z軸方向上和定位值間零誤差，在Y軸方向上的誤差要小于0.2 cm。

1.3.2 B組：實施VMAT方案：CT定位以及靶區勾畫同A組，利用旋轉拉弧式適形調強技術，順時針方向旋轉，共拉1~2個弧實施放療方案，限制危及器官劑量與A組一致，優化各個視野的權重，使得計劃靶達到均勻的劑量分布，總照射劑量為60Gy，2Gy/次，5次/周，共30次。

1.4 評價指標：放療效果：在放療治療結束后參考《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]進行化療效果的判定：完全緩解（Complete response，CR）：全部病灶消失持續超過4周；部分緩解（Partial response，PR）：腫瘤最大徑之和縮小超過30%并持續超過4周；腫瘤病變穩定（Stable disease，SD）：最大徑之和縮小在50%以下或加大在25%以下；病變進展（Progressive disease，PD）：腫瘤最大徑之和增大大于25%，或有一或幾個新病灶出現。緩解率=CR率+PR率。放射性損傷發生率：比較兩組放療期間放射性心臟損害、放射性食管炎、放射性肺炎、放射性脊髓損傷的發生率。

1.5 統計學方法：運用SPSS 23.0統計學軟件，計數資料用百分數以及例數來表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采取秩和檢驗；計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 放療療效：放療結束后，A組緩解率高于B組，差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

表1 兩組放療療效比較 [n（%）]

2.2 放射性損傷發生率：放療期間，A組放射性損傷發生率低于B組，差異有統計學意義（χ2=4.356，P=0.037），詳見表2。

表2 兩組放射性損傷發生率比較 [n（%）]

3 討論

針對中晚期NSCLC而言，放療是常用的治療手段，可有效延長患者的生存期。當前，三維適型放療、圖像引導調強、VMAT與IMRT等精準放療技術已越來越廣泛用于患者的臨床放射治療中。放療技術可有效控制局部腫瘤的進展，但同時也會引起四周器官包括放射性肺炎、放射性食管炎、放射性心臟損害、放射性脊髓損傷在內的一系列放射性損傷，且損傷一旦出現往往是不可逆的，放射性損傷已成為影響腫瘤患者生存期的重要因素[6]。因此，在使用當前現有的放療技術來提升放療療效的同時降低放射性損傷是臨床放療實踐的重難點。

隨著放療技術的發展，靶區的精確勾畫能是放療藥物精確投放的前提，靶區內藥物使用劑量為最優選擇，靶區外緣劑量驟減，才可達到增強放療療效且減弱損害正常組織程度的目的。本研究中對中晚期NSCLC患者實施VMAT與IMRT方案均進行靶區精準勾畫，在放療結束后結果顯示，A組緩解率高于B組；且放療期間，A組放射性損傷發生率低于B組。表明較IMRT而言，VMAT用于NSCLC中能取得更好的放療療效，且并發癥發生率更低。分析其原因為IMRT技術雖能夠較好地提升放療靶區精確度以及確保劑量的均衡性，能取得一定的放療療效，但在低劑量放射靶區內仍然有部分正常組織仍處在顯露的狀況下，放射性損傷發生率仍較高，且會在一定程度上影響放療效果[7]。而VMAT是把動態多葉光柵高效結合弧形治療，使用旋轉射束來保證放射藥物劑量的均衡分布，可以在很短的時間內構建起高劑量分布的腫瘤靶區，繼而有效殺滅靶區內的腫瘤細胞；并且VMAT會大大縮短正常組織受照射用時，在提升靶區照射效果以及效率的同時也能減少放射性損傷發生率[8-9]。并且有研究指出，VMAT可以選取最優的照射比例、角度，在提升靶區照射效率以及降低放射性損傷方面也能發揮積極的作用[10]。

綜上所述，與IMRT相比，在NSCLC中實施VMAT方案可取得更好的放療療效，且能有效降低并發癥發生率。