重癥顱腦損傷患者術后急性腦梗死發生狀況及其影響因素

王紅東

（西華縣人民醫院，河南 西華 466600）

重癥顱腦損傷多由暴力直接或間接作用于頭部引起，其經手術治療后常因腦血管嚴重痙攣或閉塞而發生供血不足，有急性腦梗死（Acute cerebral infarct，ACI）發生風險，進而增加患者殘疾及死亡風險[1]。早期明確重癥顱腦損傷患者術后ACI的發生狀況，并進一步分析其相關影響因素，對臨床提前制定治療方案有積極意義。基于此，本次研究旨在探討重癥顱腦損傷患者術后ACI發生狀況及其影響因素。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性收集2019年1月至2020年11月在西華縣人民醫院完成治療的92例重癥顱腦損傷患者臨床資料。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準：①顱腦損傷，格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow Coma Scale，GCS）[2]確定傷后昏迷6 h以上或再次昏迷；②術前影像學檢查排除腦梗死；③臨床資料完整。

1.2.2 排除標準：①既往有ACI病史；②既往有顱腦外傷史；③術前檢查有嚴重的凝血功能障礙；④合并惡性腫瘤。

1.3 方法

1.3.1 ACI評估：術后48 h內多次行頭顱CT或磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）檢查，并參照《中國腦梗死中西醫結合診治指南（2017）》[3]中ACI相關診斷標準進行判定：術后頭顱CT掃描可見相應的腦血管分布區邊界為低密度影；腦組織新出現的梗死灶多位于較深的腦實質，密度均勻、邊界清晰；梗死灶大小不一，多在3.0m2以上；MRI T1呈低信號，T2呈高信號。

1.3.2 基線資料收集方法：收集92例患者臨床資料，包括發病到入院時間、合并糖尿病（是/否）、合并高血壓（是/否）、合并腦疝（是/否，根據患者病史、臨床體征及影像學檢查判斷）、合并蛛網膜下腔出血（是/否，根據患者臨床表現及CT檢查判斷）、顱腦損傷類型（顱骨骨折/硬膜外血腫/硬膜下血腫/腦挫裂傷，根據影像學檢查判斷）、復合傷（有/無）、腦積水（有/無，根據患者臨床癥狀及CT檢查判斷）及術前GCS評分（從睜眼反應、語言反應及肢體運動3個方面對患者昏迷程度進行評估，總分15分，分數越低表明患者昏迷越深，意識障礙越嚴重）。

1.4 統計學方法：采用SPSS 23.0統計學軟件，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均行正態分布檢驗，符合正態分布采用（）表示，組間用獨立樣本t檢驗；影響因素采用Logistic回歸分析檢驗；以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 重癥顱腦損傷患者術后ACI的發生狀況：納入的92例重癥顱腦損傷患者有11例術后發生ACI，發生率為11.96%。

2.2 術后ACI不同發生狀況的重癥顱腦損傷患者基線資料：術后ACI不同發生狀況的重癥顱腦損傷患者受傷到入院時間、合并糖尿病、合并高血壓、顱腦損傷類型、復合傷及腦積水情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后ACI不同發生狀況的重癥顱腦損傷患者合并腦疝、合并蛛網膜下腔出血及術前GCS評分情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 術后ACI不同發生狀況的重癥顱腦損傷患者基線資料對比

2.3 重癥顱腦損傷患者術后ACI發生影響因素的回歸分析：將2.2中基線資料中對比有差異的變量分別作為自變量并賦值（見表2），將重癥顱腦損傷患者術后ACI的發生狀況作為因變量（1=發生，0=未發生），經Logistic回歸分析結果顯示，合并腦疝、合并蛛網膜下腔出血及術前GCS評分低均是重癥顱腦損傷患者術后ACI發生的影響因素（OR＞1，P<0.05）。見表3。

表2 自變量變量說明

表3 重癥顱腦損傷患者術后ACI發生的Logistic回歸分析結果

3 討論

諸多研究表明，重癥顱腦損傷患者術后常因各種因素引發ACI，增加患者死亡風險[4-5]。因此，對重癥顱腦損傷患者術后ACI發生的相關影響因素進行分析，對指導臨床早期制定干預措施具有重要意義。

水慶學等[6]研究發現，重型顱腦損傷開顱術后繼發ACI的發生率為12.50%；本研究納入的92例重癥顱腦損傷患者有11例術后發生ACI，發生率為11.96%，與上述研究結果基本吻合，提示重癥顱腦損傷患者術后有ACI發生風險，且發生風險較高。因此，明確重癥顱腦損傷患者術后ACI發生的影響因素，指導臨床及時有效的預防、治療十分必要。經對比術后ACI不同發生狀況的重癥顱腦損傷患者基線資料，并將可能影響ACI發生的因素進一步經Logistic回歸分析，結果顯示，合并腦疝、合并蛛網膜下腔出血及術前GCS評分低均是重癥顱腦損傷患者術后ACI發生的影響因素，逐個分析上述影響因素的機制與原因。

①合并腦疝：重癥顱腦損傷患者常因腦組織受壓不平衡而引發腦疝，而腦疝的形成可導致患者腦血管受壓、移位或扭曲，進而導致血管狹窄、閉塞，最終形成梗死灶。同時，腦疝導致的血腫可使腦灌注逐漸降低，使血液流變學發生改變，血液黏度增加，導致凝血系統異常，促進血管內血栓形成，增加ACI發生風險。對此建議，臨床治療重癥顱腦損傷合并腦疝患者時需在術中采取相應的降壓措施，快速降低降顱內壓，同時術后適當抬高患者頭部10°～15°，密切檢測顱內壓，給予降壓治療，減輕腦動脈受壓。同時，合理使用脫水劑，減輕腦部血腫，降低術后ACI發生風險。②合并蛛網膜下腔出血：蛛網膜下腔出血可激活蛋白激酶C（protein kinase C，PKC），引起血管平滑肌持續收縮，導致患者腦血管痙攣，進而引起遲發性缺血性損傷，最終形成ACI[。對此建議，臨床應對重型顱腦損傷合并蛛網膜下腔出血患者術中移除血凝塊，術后積極維持血容量及血壓，從而預防血管痙攣，減少ACI的發生。③術前GCS評分：GCS評分是臨床常用于評估患者昏迷程度的指標，分別為睜眼反應、語言反應及肢體運動3個方面，其中睜眼反應與患者的神經功能受損有關；視神經是由腦部在胚胎發育期間向外突出形成，其外包裹的被膜均由腦膜延續而來，當GCS評分較低時，表明患者顱腦損傷越嚴重，易引起顱內壓急劇升高，進而導致腦灌注不足，腦組織發生缺氧、缺血性損傷，增加術后ACI發生風險[7]。對此建議，臨床醫師在重型顱腦損傷患者入院時應及時評估其GCS評分，快速靜脈輸注高滲降顱內壓藥物，并根據病情迅速完成開顱手術，以降低術后ACI發生風險。

綜上所述，重癥顱腦損傷患者術后仍有部分患者發生ACI，可能受合并腦疝、合并蛛網膜下腔出血及術前GCS評分低等因素的影響，臨床可制定針對性的干預措施，如快速靜脈輸注高滲降顱內壓藥物、術后積極維持血容量及血壓及合理使用脫水劑等措施，對減少術后ACI發生具有積極意義。