腹腔鏡與開腹手術治療低位直腸癌的臨床比較

李鎧江

阜寧縣人民醫院肛腸科，江蘇阜寧 224400

直腸癌是臨床比較常見的惡性腫瘤性疾病之一，好發于40 歲以上人群，對患者的健康、生命安全均會造成不良危害。 據2002年統計，我國直腸癌患病率僅為7%，而2020年統計，直腸癌患病率增長至15%以上，且逐漸朝向年輕化方向發展[1]。 低位直腸癌指的是病灶位于腹膜反折以下的病變， 目前臨床多采取手術方式治療。 但是傳統開腹手術會對患者造成嚴重傷害，患者術后恢復慢，且容易出現多種并發癥，預后質量不理想。微創技術的應用可提高直腸癌的治療效果，其優勢在于對患者傷害小，術后恢復快，并發癥少，盡管價格相比開腹手術較高，但遠期效果佳，更受患者的認可及好評[2]。該文針對2019年5月—2021年6月收治的低位直腸癌患者40 例為研究對象， 探討開腹與腹腔鏡治療低位直腸癌的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于該院接受治療的低位直腸癌患者40 例，以隨機數表法劃分觀察組與對照組， 對照組20 例，男11 例，女9 例；年齡50～80 歲，平均（69.74±1.56）歲。 觀察組20 例，男12 例，女8 例；年齡50～80 歲，平均（69.76±1.55）歲。 對比兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：①經MRI 等影像檢查及臨床診斷均確診為低位直腸癌，符合《直腸癌規范化診療指南》[3]標準；②均同意參與且積極配合該治療研究。排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾病患者；②手術禁忌患者；③抵觸配合研究者。 該研究通過醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

在手術治療開始前，均需為兩組患者提供B 超、結腸鏡、盆腔CT 的檢查，確認病灶的具體位置、體積、 浸潤情況等數據， 并根據實際情況設計手術方案。 檢查后叮囑患者在手術前5 d 或前3 d 開始將飲食更改為半流質，以確保腸道處于較好的狀態下，方便在手術當天清理胃腸道。

1.2.1 對照組治療方法 為對照組患者采用傳統開腹外科手術方案，術前取平臥仰臥位，選擇全身麻醉誘導。 待麻醉生效后， 在下腹部作縱向切口， 根據TME 原則實施手術。 切割腸道前，需將直腸系膜下緣的動脈根給予結扎， 并快速清理周圍的淋巴結組織。使用電凝刀沿盆腔筋膜的臟壁層進行游離，直至直腸尾骨端的下方位置。確認腫瘤具體位置，在其上緣超過10 cm 的位置作切口，切斷乙狀結腸，并在病灶下緣2～3 cm 位置離斷直腸組織。病灶切除后使用規格為29 號的可吸收線， 借助腸道吻合器將結腸、直腸的斷端進行吻合處理，并預置腹腔引流管。處理完畢后選擇在病灶下緣，距離肛提肌2 cm 的位置實施Miles 手術，經左下側腹部作結腸造瘺。

1.2.2 觀察組治療方法 為觀察組患者采用腹腔鏡下手術方案， 手術體位、 麻醉方式與對照組完全相同。待麻醉生效后于臍部上緣作觀察孔，置入管鞘后建立人工CO2氣腹， 且在手術過程中需將氣腹壓強保持在12～15 mmHg， 并于兩側麥氏點作至少兩個操作孔。經由觀察孔置入腹腔鏡，對直腸病灶狀態進行觀察，評估是否發生周圍組織轉移的情況。待確認無轉移情況后實施切除手術， 嚴格遵照直腸切除操作標準，使用超聲刀切割乙狀結腸的右側系膜，對腸系膜下的主血管根給予充分游離和結扎， 離斷乙狀結腸后還需對周圍的淋巴結、 脂肪層予以充分的清掃。將腹膜進行反折，使用超聲刀分離直腸末端的提肛肌，于病灶邊緣外2 cm 左右位置使用吻合器將直腸離斷，并于左側腹部作長度在3～5 cm 切口，將離斷的乙狀結腸取出。重新建立人工氣腹，在腹腔鏡觀察下對直腸實施低位吻合操作，選擇規格為28 號的引力管在吻合部的上方實施減壓分流。 如患者腫瘤病灶的位置過低，距離提肛肌＜2 cm，則需開展Miles手術，選擇在左側下腹部實施人工造瘺。

1.3 觀察指標

對比兩組患者臨床指標，包括手術時長、切口長度、術中出血量、淋巴結清掃個數、術后下床時間、住院總時間、治療總費用。 分別于術前及術后3 d 對兩組患者炎癥因子水平進行檢測， 包括C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）。檢測兩組患者術前及術后肛腸動力變化，包括肛管最大收縮壓（MSP）、直腸靜息壓（RRP）、直腸最大耐受容量（MTV）。 統計兩組患者術后并發癥總發生率。

1.4 統計方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件分析數據， 符合正態分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t 檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標對比

觀察組患者手術時長及患者術后恢復用時均明顯短于對照組，切口長度、術中出血量小于對照組，清掃淋巴結個數多于對照組， 但觀察組治療總費用高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標對比（±s）

表1 兩組患者臨床指標對比（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值手術時長（min）145.89±10.13 220.96±10.15 23.411＜0.001切口長度（cm）6.21±0.45 10.52±0.44 30.626＜0.001出血量（mL）80.31±11.09 120.90±11.10 11.569＜0.001淋巴結清掃個數（個）10.45±1.02 7.84±1.05 7.974＜0.001術后下床時間（h）15.24±3.34 30.32±3.35 14.256＜0.001住院總時間（d） 總費用（萬元）11.07±1.13 15.98±1.15 13.619＜0.001 2.65±0.21 2.30±0.22 5.147＜0.001

2.2 治療前后兩組患者炎癥水平變化對比

兩組患者術前檢測炎癥水平對比， 差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 d，觀察組患者炎癥水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥水平變化對比（±s）

表2 兩組患者治療前后炎癥水平變化對比（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值CRP（mg/L）治療前 治療后TNF-α（mg/L）治療前 治療后8.99±0.79 8.97±0.78 0.081 0.936 14.11±1.07 29.65±1.08 45.713＜0.001 26.02±1.13 26.03±1.12 0.028 0.978 30.13±1.05 48.95±1.06 56.411＜0.001 IL-6（ng/L）治療前 治療后22.35±1.65 22.34±1.67 0.019 0.985 28.95±2.38 50.58±2.33 29.043＜0.001

2.3 治療前后兩組患者肛腸功能變化對比

兩組患者術前測定肛腸功能相關指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），術后觀察組患者MSP、RRP、MTV 優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后肛腸功能變化對比（±s）

表3 兩組患者治療前后肛腸功能變化對比（±s）

組別觀察組（n=20）對照組（n=20）t 值P 值MSP（mmHg）治療前 治療后RRP（mmHg）治療前 治療后137.35±11.02 137.34±11.03 0.003 0.998 125.56±3.59 101.02±3.55 21.737＜0.001 6.87±1.13 6.88±1.12 0.028 0.978 10.04±1.07 13.35±1.06 9.828＜0.001 MTV（mL）治療前 治療后211.88±11.35 211.87±11.34 0.003 0.998 126.68±10.09 113.84±10.08 4.026＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生率對比

觀察組患者術后并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率對比[n（%）]

3 討論

臨床在面對低位直腸癌時推薦使用外科切除手術的治療方式， 這樣做的目的在于完整切除惡化腫瘤病灶，對周圍淋巴結進行清掃，最大程度降低術后癌細胞的轉移概率[4-5]。 開腹下切除手術的應用時間相對較早，雖然其操作簡便，但治療效果相對較差，且術后并發癥概率相對較高。 而隨著現代腹腔鏡技術的逐漸完善和革新， 使直腸癌外科手術中該技術的應用范圍進一步擴大。但需要注意的是，低位直腸癌的病灶所在部位較為特殊，其接近肛門括約肌、提肛肌等結構，如手術過程中未實施有效的保護，則很容易導致術后排便功能障礙， 甚至導致患者喪失自主排便功能[6-8]。 因此腹腔鏡下低位直腸癌手術的操作難度相對較高， 很多臨床醫生對這種手術方式仍存在明顯的顧慮。 但腹腔鏡下手術的有效性、 安全性、根治率等方面均優于傳統開腹手術，因此醫療機構需要不斷克服相關困難， 以最大程度確保低位直腸癌患者的治療效果[9-10]。

相比于其他惡性腫瘤類外科手術而言， 低位直腸癌的治療更加注重于遠期療效， 而這也與低位直腸自身功能有著密切聯系。 根據國內大數據臨床研究顯示， 采取傳統開腹式手術治療低位直腸癌的患者5年后生存率低于80%， 而運用腹腔鏡手術后可將5年后生存率維持在85%左右。 采取腹腔鏡下手術方式有利于患者術后免疫功能的重塑， 由于腹腔鏡手術屬于微創外科治療手段， 對機體的影響相對較小， 因此在術后短時間內即可實現免疫功能的重塑，不僅縮短了恢復時間，也可降低術后短期內感染類并發癥的發生概率，減小術后醫療成本[11-12]。

低位直腸癌病灶所處位置較為特殊， 因而對操作的安全性、準確性的要求均相應提升，運用腹腔鏡手術后患者胃腸道功能的恢復時間大幅縮短， 且相比于開腹手術導致的術后腸梗阻、吻合口感染、尿潴留等并發癥概率也會有所下降， 結腸和直腸吻合口合并瘺口的概率大幅減低[13-15]。加之現代腹腔鏡已經實現對盆腔內狹窄位置的觀察， 且手術視野也在不斷擴大， 實際操作時并不會影響對病灶所在位置的捕捉。配套超聲刀可實現更加細微的操作，對于盆筋膜、 臟壁層間組織間隙處理的準確性也得到了進一步的保障，在確保組織完整切除的前提下，對周圍組織形成更有效的保護機制[16-19]。

該研究結果指出， 觀察組患者術后并發癥總發生率5.00%明顯低于對照組（P＜0.05）。 該研究結果與吳昌旭等[20]發表文章結果中，腹腔鏡組患者術后并發癥總發生率7.02%低于開腹患者22.81%（P＜0.05）的結論相一致。

綜上所述， 低位直腸癌患者采取腹腔鏡手術治療具有對患者傷害小、出血量少、術后患者恢復快等優點，同時可減輕手術引起的炎癥反應，促進患者肛腸動力的恢復，安全性高。