血液透析患者自體動靜脈內瘺術后成熟的研究進展

韋微光 唐喜寧 陳嘉怡 郭榮金 雷秋連 黃建添

[摘要] 終末期腎臟病通常采取血液透析治療方式，而長期維持血液透析應從血管通路構建開始，功能良好的血管通路是患者進行血液透析的必備條件，是延長其生命和改善生活質量的重要保證。自體動靜脈內瘺（AVF）成型術后，血管需要有足夠的成熟時間，而能否成熟使用與諸多因素有關，存在相關過渡導管使用率高和失功率高的臨床問題。為了改善患者結局，采取預防血液透析患者血管通路早期失功的策略至關重要。有效的干預方式能夠縮短內瘺成熟時間，幫助患者盡早實現血液透析并提升血液透析效果。本文基于文獻研究，擬就血液透析患者 AVF 術后成熟的定義、判斷標準、預測方法、穿刺時機及穿刺方法、促進 AVF 成熟的策略做一綜述，旨在為血液透析患者 AVF 術后成熟的干預提供參考依據。

[關鍵詞] 血液透析;自體動靜脈內瘺;成熟;干預;綜述

[中圖分類號] R692??? [文獻標識碼] A??? [文章編號] 2095-0616（2022）06-0037-05

Research progress on postoperative maturation of autologous arteriovenous fistula in hemodialysis patients

WEI? Weiguang????? TANG? Xining????? CHEN? Jiayi????? GUO? Rongjin????? LEI?? QiulianHUANG? Jiantian

Hemodialysis Room， the Second Nanning People’s Hospital， Guangxi， Nanning 530000， China

[Abstract] End-stage renal disease is usually treated by hemodialysis， and long-term maintenance of hemodialysis should start with the construction of vascular access. A well-functioning vascular access is a necessary condition for patients to carry out hemodialysis and an important guarantee to prolong their life and improve their quality of life. After autologous arteriovenous fistula （AVF） operation， blood vessels require sufficient time to grow mature， and whether they can be mature or not is related to many factors. There are clinical problems related to high utilization rate of transition catheters and high failure rate. In order to improve the outcome of patients， it is essential to adopt the strategy of preventing the early failure of vascular access in hemodialysis patients. Effective intervention can shorten the fistula maturation time and help patients perform hemodialysis as soon as possible and improve the effect of hemodialysis. Based on literature research， this paper intends to review the definition of postoperative AVF maturation， judgment criteria， prediction methods， puncture timing and methods， and strategies to promote AVF maturation in hemodialysis patients， in order to provide a reference basis for the intervention of postoperative AVF maturation in hemodialysis patients.

[Key words] Hemodialysis; Autologous arteriovenous fistula; Maturation; Intervention; Review

終末期腎臟病患者常需依賴腎臟替代治療，血液透析是最常用的腎臟替代治療方式。血管通路是血液透析患者得以有效透析、長期存活的基本條件。自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula， AVF）是血液透析患者首選的血管通路類型[1]。在我國透析患者中 AVF 占血管通路使用率80%～ 85% 以上[2]。相對于其他血管通路，具有使用壽命長，血栓形成、血管狹窄、感染等并發癥少的特點，具有維護通暢的干預費用和總病死率低的優勢[3]。AVF 術后，一般需等待1 ～3 個月才能成熟，且有較高的成熟失敗率，研究顯示20%～ 60%的 AVF 無法成熟，糖尿病患者內瘺失敗率高達70%[4]。一項 meta 分析顯示，20%～ 50%的 AVF 無法支持充分透析，1年內的初級通暢率為64%，次級通暢率為79%[5]。因此，如何促進 AVF 術后成熟及維護是研究的關鍵問題。本文將促進 AVF 術后成熟的相關研究進展綜述如下。

1 AVF成熟的概念與標準

1.1?? AVF成熟的概念

為保證血液透析充分，要求內瘺血管容易穿刺、穿刺時滲血風險最小、在透析過程中有充足的血流量和低血流阻力，能完成每周3 次以上的血液透析治療[2]。

1.2?? AVF成熟的判斷標準

AVF 的成熟主要由腎內科醫生臨床物理評估，而不能過度依賴于輔助儀器的檢查[6]。①物理檢查：視診內瘺血管充盈，走行平直表淺;內瘺吻合口可觸及良好的震顫，當觸診遠離瘺口方向移動時震顫逐漸減弱，血管壁彈性良好;聽診雜音清晰，有規律的“嗖、嗖”音，聽診遠離吻合口時，聲音逐漸減弱或消失[2]。②彩色多普勒超聲檢查：內瘺血流量>500 ml/min，內瘺血管直徑≥5 mm，距皮深度< 6 mm[2]。

2 預測AVF成熟的方法

預測內瘺成熟的方法包括臨床物理評估，彩色多普勒超聲（color-doppler ultrasound， CDU）、CT 血管造影等。

物理檢查是目前臨床上最基本且便捷易行的操作方法，但此方法偏主觀，無法發現血管內腔的變化，仍有部分患者通過物理檢查未能予以正確的評價，需要行 CT 血管造影或 CDU 檢查。目前，血管檢查的金標準是血管造影，但檢查費用較高，具有創傷性，在造影過程中需應用碘劑，對患者腎臟造成一定的影響，在臨床上的應用仍受限。CDU 檢查具有操作簡單、無創、經濟、便捷、重復性強等優勢，可用于 AVF 術前血管評估，測定內瘺成熟及診斷內瘺相關并發癥的檢查。研究顯示，臨床物理檢查預測內瘺成熟的準確率為81%， CDU 檢查的準確率為90%[7]。

3 造瘺前血管評估

動靜脈內瘺的成熟與造瘺前患者的血管條件有關，如可擴張性、血流量等。患者頭靜脈血管直徑越大，內瘺術后成熟率越高。創建內瘺的橈動脈直徑≥1.5 mm，束臂后頭靜脈直徑≥2 mm、動脈流速>70 cm/s[6]，造瘺側肢體近心端深靜脈無明顯狹窄及血栓形成是內瘺成熟的保障。

4 穿刺時機及穿刺方法

4.1? 穿刺時機

AVF 建立后首次穿刺時間目前在臨床上仍存在爭議，國外建議在術后4 ～6 周[6-7]，國內建議在術后 8～ 12周，特殊情況也應4 周后開始穿刺使用[2]。內瘺的首次穿刺時機應由經驗豐富的腎內科醫生和血透室護士根據患者內瘺血管的實際情況，共同評估內瘺成熟后才能夠開始首次穿刺使用。研究顯示，首次穿刺時間小于4 周是內瘺早期失功的預測因素，適當延緩首次穿刺時間可延長內瘺的使用壽命，成熟時間每增加2 周，其早期失功率可降低5%[8]。內瘺首次穿刺時間在0 ～11 d 時，內瘺失功風險最高，與術后14 d 首次穿刺比較，術后14 d 內穿刺的內瘺失敗風險增加至2.1倍 [8-9]。因此，應避免 AVF 術后14 d 內即開始穿刺使用，建議術后30 d 后，根據患者的通路情況進行個體化評估，以確定是否可以進行首次穿刺，而不應僅將內瘺建立時間作為內瘺首次穿刺時機的界限。

4.2? 穿刺方法

建議具有熟練經驗的護士對患者內瘺基本情況進行穿刺前的評估，確定穿刺方案，建立動靜脈內瘺穿刺治療檔案。制訂動靜脈內瘺穿刺流程圖，嚴格執行穿刺流程。新瘺啟用時在非透析日進行第1 次試驗性穿刺，可避免應用抗凝劑相關并發癥。由于新瘺血管的脆弱性，建議最初的3 ～6 次穿刺使用17號針，2周后更換為16號針以保證更好的血流量達到充分透析。應盡量避免在內瘺吻合口附近選擇穿刺點，建議從遠心端向近心端使用繩梯穿刺法穿刺，動靜脈穿刺點的距離> 5 cm，每次穿刺點間隔> 0.5～ 1 cm，穿刺角度為20°～30°。為降低感染的發生率，穿刺前患者應用洗手液認真清洗血管通路部位，操作者嚴格洗手及戴手套，并限制扣眼穿刺法的普遍使用。

5 促進AVF成熟的策略

5.1? 功能鍛煉

標準化的手和手臂運動鍛煉可以改善終末期腎臟患者動靜脈內瘺的成熟[6]。目前臨床內瘺術后肢體鍛煉的時間節點、鍛煉方法尚無統一標準，大部分醫院在術后3 ～7 d 開始鍛煉。呂忠美等[10]研究 AVF 術前2周及術后12 h 開始術肢功能鍛煉，可改善術前血管條件，提高手術成功率、增大內瘺血管直徑及血流量、促進動靜脈內瘺成熟。熊慧等 [11]通過止血帶加壓、指壓、握拳等人工沖擊法沖擊內瘺血管，血流對局部血管壁的壓力可改善血管彈性及局部血液循環，增加血流量，從而縮短動靜脈內瘺術后發育成熟時間。陳巧瓊等[12]報道了 AVF 患者應用新式健瘺操進行鍛煉，能明顯提高內瘺血流量，縮短內瘺成熟時間，提高首次穿刺成功率。黃健芳等[13]應用內瘺睡眠保護套抬高患肢30°～45°，保護術肢免受壓迫，應用 EH101握力器進行動靜脈內瘺功能握力鍛煉，并應用慢性腎臟病隨訪管理信息系統對患者進行管理，結果顯示觀察組內瘺成熟率為95%。文雪仙等[14]報道，應用可測壓控壓自體動靜脈內瘺鍛煉器進行鍛煉，既可保護內瘺又能增強鍛煉效果，有效促進內瘺成熟。

5.2? 藥物干預

目前，針對內瘺血管內膜增生和血栓形成的藥物干預性研究較多。抗血小板藥是減少 AVF 通路血栓形成和堵塞的有效方法。研究顯示，自體動靜脈內瘺術后應用氯吡格雷可降低動靜脈內瘺早期血栓形成的頻率，但最終內瘺成熟率未增加[1]。一項隨機對照試驗比較了92例患者在 AVF 構建前1 d 至術后28 d 后服用阿司匹林（500 mg，1次 /d）和安慰劑干預，發現阿司匹林在服用1 個月時減少了81%的 AVF 血栓形成[15]，但需注意觀察患者是否存在出血傾向。目前抗血小板藥已被廣泛應用于預防 AVF 通路新生內膜增生和血栓形成，促進通路成熟。但應用抗血小板藥物有潛在出血的風險，有出血傾向的患者使用存在一定的局限性。

5.3? 中醫外治法干預

5.3.1?? 中藥外敷通過在內瘺側肢體使用中藥外敷，通過皮膚的吸收和藥物的滲透作用促進局部血液循環和血流速，從而縮短內瘺成熟時間。魏巧蘭等 [16] 的研究表明，中藥貼敷配合溫和灸，借助艾灸的溫熱刺激和藥效的合力作用，使藥效直達內瘺血管，可活血祛瘀、溫經通絡、促進局部血液循環，擴張血管，增加血流量而促進內瘺成熟。譚學惠等[17]報道 AVF 術后沿內瘺血管外敷桂龍護瘺涂膜劑可降低內瘺血管壁厚度，擴張血管、改善血流量從而促進內瘺成熟及降低術后炎癥反應。

5.3.2? 中藥熏洗中藥熏洗是將所需的中藥煎水，趁熱取藥液熏蒸患處，待藥液溫度適宜后沖洗，借助熱力和藥力以治療疾病。內瘺圍手術期進行術肢功能鍛煉并配合中藥熏洗，可促進術肢的血液循環，擴張靜脈血管，改善術前血管條件，加快血流速度而促進動靜脈內瘺術后發育成熟[18]。莫貝霞[19]? 在內瘺術后用中藥熏洗加木瓜酒濕敷，結果顯示觀察組在血管內徑、內瘺血流量的變化明顯高于對照組。毛俐嬋等[20]研究顯示，中藥熏洗其藥液直接作用于病變血管及神經，可疏通經絡、運行氣血、清熱化濕，聯合丹參注射液穴位注射可促進內瘺成熟。

5.3.3? 推拿療法內瘺術后血管痙攣，可用溫鹽水浸泡、局部手法按摩等[2]。按摩主要是通過刺激末梢神經，促進血液、淋巴循環及組織間的代謝，增加局部毛細血管和微循環、遠端血管、內臟血管的血流量。有研究顯示，經穴推拿三陰經，通過對相應穴位的按壓、撥動和摩擦等作用，促使血管擴張，改善微循環而促進內瘺成熟[21]。

5.3.4? 艾灸療法 AVF 術式屬于中醫“金刃刀傷”范疇，術后患者肌肉脈絡受損，血溢脈外，氣虛血瘀，瘀久化毒，毒瘀互結，瘀阻脈道，局部常見紅、腫、熱、痛，中醫辨證屬“瘀”“熱”兼夾為病，治當清熱解毒，活血通絡。艾灸通過熱力和藥力刺激體表穴位，具有調節氣血、溫通經脈、行氣止痛、消瘀散結，扶正祛邪等功效。研究顯示[22]AVF 術后艾灸手三陰經可增加局部血液循環、增加血流量、抑制血栓形成及減少炎癥因子分泌，促進 AVF 成熟，降低內瘺血栓形成及血管狹窄的發生率。唐喜寧等[23]的研究表明，艾灸時借灸火的溫和熱及藥物作用于內瘺血管，通過溫熱效應溫通經脈，調和氣血，使內瘺血管得以濡養，筋脈通暢，促進內瘺成熟。

5.4? 新型治療策略

主要以減少血管損傷、改善剪切力誘導的血管舒張、促進外向重塑和抑制新生內膜增生形成為目的的局部干預措施。

5.4.1? 遠紅外線照射遠紅外線是一種電磁波，可抑制血管平滑肌細胞增殖，抑制血小板聚集、降低氧化應激、擴張血管以加快血液循環從而增加血流量。AVF 術后及日后使用過程中每周3 次的遠紅外線治療可以促進內瘺成熟，改善通路通暢性、防止通路血栓形成，延長內瘺使用壽命[24]。劉園園等[25] 的研究顯示， AVF 術后應用喜遼妥軟膏沿內瘺血管走向邊涂邊按摩15 min 配合遠紅外線照射可促進內瘺成熟、預防內瘺血栓形成，降低內瘺并發癥發生率。廖兵等[26]報道遠紅外線照射聯合喜療妥涂抹可改善 AVF 血管彈性，提高透析時血流量。

5.4.2? 彈性蛋白酶血管壁彈性蛋白斷裂引起的血管舒張可改善血管通路的通暢性，促進內瘺成熟。研究顯示[27]，在動物 AVF 模型中，重組人Ⅰ型胰腺彈性蛋白酶的釋放導致血管舒張、促進血管外向重塑和抑制靜脈新生內膜增生而促進內瘺早期成熟。

5.4.3? 藥物涂層球囊藥物涂層球囊血管成形術通過抑制血管平滑肌細胞增殖，減少血管通路再狹窄，與普通高壓球囊血管成形術相比，可預防血管重構的損傷，并調節對血管損傷的反應，可提高內瘺早期通暢率[28]。

6 小結

動靜脈內瘺的成熟過程十分復雜。建立 AVF 所需時間長，且20%～ 50%的 AVF 無法進行充分透析。其成熟時間及通暢與否關系到患者的長期預后。因此，尋找促進 AVF 成熟的有效方法，縮短內瘺成熟時間，對血透患者來說具有重要的臨床意義。基于透析患者動靜脈內瘺通路失功的發生機制（新生內膜增生和血管重構），改善血管通路結局的措施應著重優化血流動力學因素、預防新生內膜增生和血栓形成。灸療在改善內瘺通暢性，促進內瘺成熟，預防內瘺并發癥方面取得了較好的臨床療效。研究發現[29-30]，壯醫藥線點灸具有抗炎癥、抗氧化、促進血流循環、抑制血管內膜增生和血管重構的作用，這為藥線點灸改善動靜脈內瘺術后成熟及內瘺并發癥的研究提供了理論基礎，也是未來研究的發展趨勢。

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（收稿日期：2021-10-12）