中長導管在艾滋病危重癥患者搶救中的應用及分析

黃自群，謝徽微，勞雪華，吳海松

欽州市第一人民醫院感染科，廣西欽州 535000

對于艾滋病危重癥患者而言，由于病情較嚴重，因此需要長期治療[1]。其中經靜脈用藥是常用的治療途徑，而合理選擇靜脈穿刺導管則是保障治療順利開展的重要措施[2]。靜脈留置針在臨床較常使用，但在應用過程中發現，使用后患者容易出現各種并發癥，并且其操作復雜，對穿刺者技術水平要求較高。對于艾滋病危重癥患者而言，需選擇安全、有效的靜脈穿刺導管，提升穿刺水平。隨著臨床對給藥方式的研究不斷深入，有研究發現，對艾滋病危重癥患者采用中長導管進行靜脈用藥，在達到治療效果的同時，還可減少并發癥[3]。但目前臨床在該方面研究相對較少，一定程度上限制該種方式在臨床上的推廣及使用。因此，該研究分析2016年2月—2018年2月的180例實施淺靜脈留置針治療的艾滋病危重癥患者以及2018年3月—2020年3月的180例實施中長導管治療的艾滋病危重癥患者干預情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取2016年2月—2018年2月在該院采用淺靜脈留置針進行治療的180例艾滋病危重癥患者作為常規組；選取2018年3月—2020年3月在該院采用中長導管進行治療的180例艾滋病危重癥患者作為研究組。常規組與研究組患者中，男性例數依次是115例、118例、女性例數依次是65例、62例；平均年齡依次是（45.69±5.71）歲、（45.72±5.79）歲；平均體質指數依次是（22.69±1.38）kg/m2、（22.75±1.42）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：（1）所有患者經臨床診斷均符合艾滋病診斷標準：①急性期：患者最近存在流行病學史以及相應臨床表現，實驗室檢查艾滋病病毒抗體為陽性即可確診，約80.00%的艾滋病病毒感染者在感染后6周初篩試驗時可檢測出抗體，接近100.00%的艾滋病病毒感染者在感染12周后可檢測出抗體，僅有極少數感染者可在感染后3個月或6個月后才被檢出抗體。②無癥狀期：患者存在流行病學史，艾滋病病毒抗體陽性即可確診。③艾滋病期：持續1個月以上的無誘因不規則發熱，體溫＞38℃；持續1個月以上的慢性腹瀉，腹瀉次數超過3次/d；6個月內體質量降低超過10.00%；頻繁出現的口腔白色念珠菌感染；頻繁出現單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染；頻繁發作的細菌性肺炎以及中樞神經系統占位性病變等[4]；（2）全部患者均屬于危重癥；（3）所有患者前臂血管細，通過直接觀察和觸摸后均無法有效判斷，并且血管彈性差；（4）患者及家屬均知情同意，在全面了解研究相關內容后表示自愿參加。排除標準：①前臂靜脈在開展研究前已經存在靜脈炎者；②有躁動以及自行拔管風險的患者；③機體有嚴重感染情況者[5]。該研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

予以常規組患者淺靜脈留置針穿刺。選擇一次性使用防針刺密閉式靜脈留置針，將輸液器與輸液瓶/輸液袋進行連接，并掛在輸液架上，排氣，打開靜脈留置針和正壓接頭外包裝，佩戴醫用手套；選擇血管，并在穿刺點上方10 cm部位扎止血帶，使用無菌碘伏溶液對局部皮膚實施消毒，待干；靜脈留置針連接正壓接頭和輸液器，排出留置針內全部空氣，關閉輸液器開關；將留置針保護套取下，旋轉針芯，使其針頭斜面朝上，針頭同皮膚之間呈15～30°進行穿刺，觀察到有回血后，降低穿刺針角度，并平行向前推送0.2～0.5 cm。穿刺成功后，右手固定導管針，利用左手將針芯拔出0.5～1.0 cm，同時左手將外套管全部推送至靜脈內，松止血帶；拔出針芯，使用專用敷貼將導管針固定，并填寫穿刺時間以及留置時間，使用膠布將留置針延長管固定在高于穿刺點部位；脫手套，檢查無誤后，依據醫囑合理調節輸液速度。予以研究組患者中長導管穿刺。選擇RECX1072型經外周穿刺的中心靜脈導管，患者呈平臥位狀態，充分暴露穿刺一側上肢，上肢外展并與軀體間呈垂直角度；使用超聲導管系統選擇合適靜脈，要求靜脈需遠離動脈且管腔粗直，穿刺點選擇在腋窩下8～10 cm位置，需避開血管分叉，測量插管長度；在穿刺點上方以及下方各10 cm部位，使用無菌碘伏溶液進行消毒，左右兩側需到達臂緣；穿刺相關無菌物品需放置在無菌盤內，將預注好的注射器與延長管螺旋接口連接，親水性導絲使用無菌生理鹽水進行沖洗，保障導管完整性；將導管與注射器連接或是夾閉楔形夾，撤出導絲至比預計長度短1 cm部位，并于預計刻度部位將導管切斷；依據靜脈深度挑選合適型號的導針器，并在B超引導下實施靜脈穿刺，當觀察到有明顯血液回流后，稍降低穿刺針角度，將導絲柔軟端推送至血管內，松止血帶并拔出穿刺針；于導絲上方皮膚實施局部麻醉，使用小刀片進行皮膚擴張，沿導絲將鞘管旋轉推送至血管內，拔出針芯和導絲，經插管鞘將導管勻速、緩慢地置入；將插管鞘撤出并撕裂，完全推進導管，確保其能夠到達預計位置，回抽查看是否在靜脈內，使用20 mL無菌生理鹽水，以脈沖方式進行沖管，并使用肝素鹽水進行正壓封管，連接輸液接頭。

1.3 觀察指標

比較每組患者置管時穿刺情況，主要包含一次穿刺率、兩次穿刺率、多次穿刺率以及穿刺不成功率。比較每組患者并發癥總發生率，常見并發癥有導管堵塞、非計劃性拔管、靜脈炎、導管脫出以及穿刺點滲血。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計數資料以[n(%)]表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管時穿刺情況比較

常規組患者一次穿刺率低于研究組，穿刺不成功率高于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者置管時穿刺情況對比[n（%）]Table 1 Comparison of puncture conditions between the two groups during catheterization[n（%）]

2.2 兩組患者并發癥總發生率比較

常規組患者并發癥總發生率高于研究組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥總發生率對比[n（%）]Table 2 Comparison of total incidence of complications between the two groups[n（%）]

3 討論

艾滋病病毒感染者需要經過數年，甚至數十年或更長的潛伏期后才可發展為艾滋病患者，由于機體免疫系統被破壞，可引發嚴重感染，最終出現全身衰竭而死亡[6]。建立靜脈通道，在危重患者搶救中尤為重要，尤其當患者處于休克期時，因機體處于極度衰竭狀態，機體狀態較差，加之反復輸液周圍靜脈穿刺條件差，一定程度上增加穿刺難度。但是在搶救過程中，需要及時輸入大量液體，確保機體電解質平衡，及時輸入各種搶救藥物，故而選擇有效的輸液導管至關重要。對于艾滋病危重癥患者，受疾病影響，其機體營養狀況較差，因此在進行靜脈穿刺時需合理選擇穿刺方式，避免反復穿刺給患者機體造成較大損傷，減輕其痛苦性[7-8]。故而臨床將探尋何種安全、有效的穿刺方式作為研究重點。

艾滋病危重癥患者因機體抵抗力低，容易反復感染，因此需要長期進行輸液治療，導致其外周靜脈破壞較嚴重，并且對于長期使用刺激性較強藥物的患者，其外周靜脈破壞情況會進一步加重[9-10]。另外，對于合并腫瘤的患者，其通常需要實施化學藥物治療，采用常規穿刺方式進行治療，容易發生滲漏性損傷和靜脈炎，因此需選擇安全性高的用藥途徑[11]。在何曉麗等[12]的研究中，其對艾滋病患者采用中長導管進行穿刺，一次穿刺成功率是95.00%，穿刺不成功率是0.00%，明顯低于靜脈留置針的55.00%和12.50%（P＜0.05）；并發癥總出現率是2.50%，顯著低于靜脈留置針的45.00%（P＜0.05）。因此其認為艾滋病患者使用中長導管進行穿刺，可提升一次穿刺成功率，減少靜脈炎。在該研究中，研究組一次穿刺成功率是91.67%，明顯高于常規組56.67%（P＜0.05）；研究組穿刺不成功率是0.00%，顯著低于常規組8.33%（P＜0.05）。研究組并發癥總發生率是2.22%，明顯低于常規組16.11%（P＜0.05）。分析結果可知，在超聲引導下進行中長導管穿刺和置入，利用超聲可直接觀察靜脈情況，從而合理評估靜脈血管情況，以便選擇符合條件的靜脈進行穿刺，從而提升穿刺成功率[13-14]。尤其是對于艾滋病危重癥患者而言，因其外周靜脈破壞較嚴重，通過超聲觀察血管情況，進而選擇合適靜脈進行穿刺，可避免反復穿刺給患者帶來較大痛苦，同時還可保護外周淺表靜脈，避免發生靜脈炎等并發癥[15-16]。針對常見并發癥，提出以下幾點預防和干預措施：①導管脫出，需經常觀察導管情況，檢查膠布粘貼是否牢固，在使用導管時避免過度牽拉，叮囑患者選擇袖口寬松衣物，在洗澡以及擦拭身體時注意避免打濕敷貼，在翻身時避免壓迫穿刺血管，手臂不可進行劇烈運動，避免導管滑脫[17]；②穿刺點滲血，穿刺時進行皮膚擴張，因此會出現滲血情況，在置管后可使用紗布按壓30 min，常規消毒換藥，另外還可使用藻酸鹽水膠敷料對穿刺點進行覆蓋，隨后利用3M敷貼進行粘貼，當穿刺點有液體滲出時，經敷料吸收后可形成凝膠，發揮止血效果，當無血液外滲時，可每周更換一次藥物，當有血液外滲情況時，需要立即消毒并更換，對于機體凝血功能存在異常者，可適當延長局部壓迫時間[18-20]；③導管堵塞，在輸液完成后需使用20 mL無菌生理鹽水進行脈沖式沖管，定期觀察導管有無扭曲、打折情況，及時解除導管異常狀態[21]，造成管道堵塞的因素較多，常見原因有未及時封管或是封管方式不正確，另外患者機體血液處于高凝狀態，在輸入甘露醇以及乳膠等特殊藥物時，也會增加管道堵塞風險，同時使用非配伍藥物也會導致藥物沉淀，進而堵塞管道，出現管道堵塞情況時，首先需要觀察患者體位是否合適，有無導管打折情況，之后使用10 mL或20 mL無菌注射器緩慢回抽，嘗試將血凝塊或血液回抽，但是需注意不可過度用力，避免造成導管破裂[22-23]；④靜脈炎，因導管在血管內會形成刺激，使得血流速度減緩，另外當患者機體緊張時也會使血管出現痙攣收縮，進而使上肢出現腫脹、疼痛以及靜脈炎等情況，其中穿刺點上方8～10 cm部位是靜脈炎的高發位置，為減少靜脈炎的發生，在穿刺前需合理選擇與血管直徑相符合的導管，穿刺時要求動作輕柔、準確，盡可能避免反復穿刺，穿刺完成后予以置管上肢熱敷，3次/d，30 min/次，持續干預3 d，穿刺側肢體避免過度活動，針對穿刺不順利的患者，可預防性使用水膠體敷料進行粘貼，時間是5～7 d，叮囑患者抬高穿刺側上肢，緩解腫脹以及疼痛感[24]。

綜上所述，對艾滋病危重癥患者采用中長導管進行穿刺置管，可提升穿刺成功率，降低并發癥發生率，可為艾滋病危重癥患者治療創造一條新的靜脈用藥途徑。