30例淚小管斷裂吻合術(shù)的手術(shù)效果及影響因素分析

羅平，王立濤，樂敬寶

（西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院 眼科，云南 西雙版納 666100）

淚小管斷裂，是一種常見的眼科急癥，主要由眼瞼和眼眶周圍的創(chuàng)傷引起。經(jīng)常累及上下小管，發(fā)病率在所有年齡段都有報道［1］。約72%的淚小管斷裂是單管斷裂，而雙管斷裂占所有小管損傷的6%～24%。根據(jù)損傷機(jī)制，WULC 等［2］將淚小管斷裂傷分為直接創(chuàng)傷（如刀和狗咬傷）和間接創(chuàng)傷（如鈍挫傷）。如果處理不當(dāng)，淚小管可能會發(fā)生狹窄，導(dǎo)致淚道引流功能障礙，并伴有溢淚等并發(fā)癥。淚小管吻合術(shù)結(jié)合雙管或單管支架插管用于初次淚小管斷裂修復(fù)已是較為成熟的技術(shù)，臨床上也有多種材料對斷裂的淚小管進(jìn)行支架植入。硅膠插管最常用于外科手術(shù)，因為它具有惰性、靈活性和易得性等優(yōu)點［3］。多種因素會影響裂傷修復(fù)的效果，包括淚小管裂傷的范圍和位置、插管材料、插管時間和手術(shù)技術(shù)等［4］。本文回顧分析了30 例淚小管斷裂吻合術(shù)的手術(shù)效果及影響因素，以期為此類患者的治療提供更多經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016 年1 月至2021 年4 月西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院收治的30 例淚小管斷裂患者為研究對象，其中男21 例，女9 例，平均年齡（34.6±6.9）歲，中位年齡38 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的眼外傷病史；②經(jīng)影像學(xué)或裂隙燈等手段確診為淚小管斷裂；③傷后7 d 內(nèi)接受手術(shù)治療；④臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并眼科基礎(chǔ)疾病，如溢淚、溢膿等；②對檢查或手術(shù)不耐受，中途更換治療方案；③中途失訪。

1.2 治療方式

根據(jù)患者受傷類型選擇不同的手術(shù)方式，主要包括：直接尋找法斷端+1 期行淚小管修復(fù)術(shù)、逆行尋找法斷端+1 期行淚小管修復(fù)術(shù)、淚囊切開法+淚小管修復(fù)術(shù)、淚小管斷端吻合+硬膜外麻醉置管、淚小管斷端吻合+人工淚管置入等。

主要操作均包括：①尋找淚小管斷端。淚小管斷端修復(fù)手術(shù)的最大難點是尋找鼻側(cè)斷端，而正確的對位縫合是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。外傷時間越長，手術(shù)越困難。②放置支撐物。最常用是采用硬膜外導(dǎo)管，也可采用1 號淚道探針，聚乙烯管、尼龍絲、硅膠管等，可根據(jù)不同需要拉成粗細(xì)不等的直徑。直接當(dāng)軟探針使用，待送入鼻側(cè)斷端后，繼續(xù)插入直至鼻淚管內(nèi)，再抽去金屬絲。③清創(chuàng)。復(fù)雜性斷裂傷組織損傷嚴(yán)重，傷后的組織腫脹也嚴(yán)重。即使找到兩側(cè)的淚小管斷端，縫合起來也相當(dāng)困難。縫合前，最好在手術(shù)一開始，進(jìn)行徹底的清創(chuàng)。④術(shù)后處理。常規(guī)全身應(yīng)用抗生素5 d，每日換藥；鼻腔內(nèi)滴麻黃堿呋喃西林點鼻液，每日5～8 次；5 d 后拆去傷口皮膚線，結(jié)膜和淚囊皮膚線，淚道內(nèi)的硬膜外導(dǎo)管保留1 個月。拔管后每周沖洗淚道2 次，共14 d。

1.3 療效指標(biāo)

囑患者定期復(fù)查，不適隨診，期間密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。根據(jù)復(fù)查結(jié)果，將患者分為解剖成功與功能成功。解剖成功定義為淚小管沖洗通暢，均可到達(dá)骨壁。功能成功定義為取出置管后，未出現(xiàn)溢淚等不良情況，與健康眼功能無差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 淚小管斷裂類型

30 例患者中，淚小管損傷類型包括：①單純上淚小管斷裂3 例，斷裂處距離淚點平均（5.16±1.22）mm。②單純下淚小管斷裂21 例，斷裂處距離淚點平均（5.43±1.39）mm。③同時累計上下淚小管6 例，斷裂處均位于淚總管進(jìn)淚囊處。

2.2 淚小管斷裂原因及眼球傷

30 例患者受傷后就醫(yī)手術(shù)的平均時間為（43.6±7.8）h，均得到了及時的手術(shù)治療。淚小管斷裂的原因包括：拳腳外擊傷12 例，車禍外傷8 例，銳器傷4 例，異物砸傷3 例，炮炸傷2 例，狗咬傷1 例。30 例患者中，8 例合并不同程度的眼組織損傷，其中4 例眼球損傷導(dǎo)致視力下降，2例合并眼球破裂、2 例眼前房出血。

2.3 手術(shù)方式

21 例單純下淚小管斷裂患者的手術(shù)方式包括：直接尋找斷端法+1 期行淚小管修復(fù)術(shù)4 例，成功率100%（4/4）；逆行尋找斷端法+1 期行淚小管修復(fù)術(shù)15 例，成功率93.3%（14/15），失敗原因為嚴(yán)重結(jié)膜炎病史，解剖失敗；淚囊切開法+淚小管修復(fù)術(shù)2 例，成功率為0（0/2），失敗原因為淚點斷裂提前取管；總體成功率為85.7%（18/21）。3例單純上淚小管斷裂患者的手術(shù)方式均為淚小管斷端吻合+硬膜外麻醉置管，成功率66.7%（2/3），失敗原因為異物感難以忍受。6 例累及上下淚小管患者手術(shù)方式為淚小管斷端吻合+人工淚管置入，成功率66.7%（4/6），失敗原因包括1 例淚點斷裂提前取管、1 例淚點外翻。

2.4 并發(fā)癥

術(shù)后共5 例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為16.7%（5/30）。2 例在術(shù)中出現(xiàn)淚點斷裂，術(shù)后1 周，在淚點處可見肉眼組織增生；2 例在1 周后出現(xiàn)鼻腔瘙癢，未經(jīng)特殊干預(yù)自行好轉(zhuǎn)；1 例在1 個月后復(fù)查時發(fā)現(xiàn)淚道阻塞；1 例出現(xiàn)手術(shù)部位紅腫，給予羅紅霉素眼膏涂抹后好轉(zhuǎn)。

2.5 影響患者手術(shù)效果的因素分析

30 例患者中，22 例獲得了解剖成功，8 例未獲解剖成功，但均獲得了功能成功。卡方檢驗顯示，手術(shù)方式（P=0.028）及受傷至手術(shù)時間（P=0.012）是影響患者手術(shù)效果的危險因素。見表1。

表1 影響患者手術(shù)效果的因素分析（例）

3 討論

淚小管撕裂通常伴隨面部創(chuàng)傷，需要在眼科進(jìn)行早期干預(yù)以恢復(fù)解剖和功能。淚小管撕裂在男性中普遍存在，在筆者的研究中約占73.3%，與NAIL 等［5］的結(jié)果相似。在本研究中，受累于下淚小管斷裂的患者較多。在LIANG 等［6］的報道中，約82.9%的患者為下管斷裂，11.4%為上管斷裂，5.7%有雙管斷裂。本研究數(shù)據(jù)與上述研究相吻合。早期治療（9～32 h）是淚小管修復(fù)成功的關(guān)鍵，TINT 等［7］對40 名延遲治療（2～3 d）的患者治療后發(fā)現(xiàn)，有6 名修復(fù)結(jié)果不佳。由于人們生活方式的改變，目前淚小管斷裂的原因與十幾年前比較也發(fā)生了明顯變化。在筆者的研究中，拳腳外擊傷12 例，車禍外傷8 例，銳器傷4 例，異物砸傷3 例，炮炸傷2 例，狗咬傷1 例。拳擊外傷已取代了車禍傷成為最常見病因。

有研究表明，瞼板骨折合并眼瞼撕裂的發(fā)生率為29.58%。沒有瞼板骨折的眼瞼撕裂比有瞼板骨折的眼瞼撕裂更常見。在筆者的研究中，2 例患者發(fā)生了眼球破裂。HERZUM 等［8］報道稱，眼球損傷與眼瞼損傷相關(guān)的發(fā)生率為20%～44%。LEE等［9］報道稱，外傷性前房積血和結(jié)膜下出血是最常見的相關(guān)眼損傷，而不是眼球損傷。研究者普遍認(rèn)為，小管斷裂手術(shù)修復(fù)成功的關(guān)鍵是快速、準(zhǔn)確地找到近端撕裂端［10］。在以前的研究中，已經(jīng)提出了幾種識別小管近端撕裂末端的方法和技術(shù)，如辮子探針、上小管探查以及氣泡或彩色不透明溶液注射等［11］。硅膠插管是外科手術(shù)中最常用的策略，因為它能夠恢復(fù)正常的解剖路徑，避免錯誤的路徑。采用雙通道氣管插管的硅膠管環(huán)形支架具有良好的穩(wěn)定性，保留了內(nèi)眼角的自然位置，保持了上、下淚點的生理解剖復(fù)位，從而防止了下瞼外翻和下淚點裂傷的發(fā)生［12］。雙通道插管的缺點包括刺激癥狀和額外的分泌物。

本組病例大多采用插管修復(fù)小管斷裂，吻合成功。其中22 例獲得了解剖成功，8 例未獲解剖成功。KERSTEN 等［13］采用一種替代手術(shù)方法，使用硅膠管插管修復(fù)淚小管斷裂，成功率為96%。LIANG 等［6］報道，91.18%的患者在拔管后淚液完全消失，8.82%部分成功。本研究與上述報道結(jié)果相似，間接損傷、瞼板斷裂、淚小點裂開等因素導(dǎo)致手術(shù)功能成功率較低，是淚小管斷裂修復(fù)手術(shù)的危險因素，原因可能是瞼板骨折和淚點斷裂造成的淚小管周圍嚴(yán)重瘢痕。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，由于人們生活方式的改變，導(dǎo)致淚小管撕裂的原因也發(fā)生了變化。淚小管斷裂行1 期吻合術(shù)的成功率高，及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)改善手術(shù)效果的重要因素。