食管癌患者微創食管癌根治術治療的有效性與可行性評價

蘇文中

（安陽市腫瘤醫院 胸三科，河南 安陽 455000）

食管癌是一種病死率極高的惡性腫瘤，全球每年大約有一半以上的新發食管癌患者來自我們國家，其發病率范圍達到驚人的1%～2%［1-2］。在所有治療食管癌的臨床實踐中，根治性的手術手段往往是最佳的選擇，該方法不僅包括對相關區域性的淋巴結進行引流清掃，還包括對癌變組織的徹底根除，從而達到改善食管癌病人的生命周期和生活質量的目的。隨著胸腔鏡聯合腹腔鏡的使用以及微創食管癌根治術（MIE）的發展，MIE成為新一代治療食管癌的優秀臨床實踐之一［3］。本篇研究對2018 年3 月至2020 年3 月接受根治手術的100 例Ⅱ期和Ⅲ期食管癌病人的數據資料進行了回顧性分析，以淋巴結的引流清掃效果和初期臨床術后并發癥等作為指標，分析比較微創食管癌根治術與開放性切除術的實驗結果，從而探討微創食管切除術的療效及對區域性淋巴結清掃的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年3 月在安陽市腫瘤醫院接受根治手術的Ⅱ期和Ⅲ期食管癌患者作為研究對象，將胸腔鏡聯合腹腔鏡行切除手術的患者設為觀察組（n=46），將實行傳統開放性切除手術的患者設為對照組（n=54）。兩組手術前胃鏡病理活檢均為食管上皮麟狀細胞癌變，但沒有各組區域性淋巴結腫大和其他組織器官的遠處轉移。安排同一科室同組的醫生實行手術，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①手術之前經過胸部CT 掃描、胃部鏡檢和病理活檢得以證實為胸部食管癌的患者；②手術之前的重要器官如心臟和肺部等其功能檢查無異常，且在此次研究前未進行過任何胸腔內切除手術；③治療食管癌之前沒有接受過任何放射性治療手術；④患者愿意參與本研究并積極配合治療及護理。

排除標準：①心臟以及肺部功能檢查有手術禁忌的患者；②除食管癌外還存在其他部位的惡性腫瘤病變；③伴精神性疾病或依從性較低的病人。

1.3 研究方法

兩組患者均通過給口腔氣管插管并行單肺通氣的方式實行全身性麻醉。在手術之前，所有病人的各項指標包括消化道暢通程度、呼吸道清理程度以及輔助性化驗結果等準備均已達到要求且相似，手術過程中保持對心率和血氧飽和度等體征的持續觀察和記錄。

觀察組：采取左側臥位，右側腋前線第6 肋間進鏡，右側腋前線第3 肋間主操作孔，右腋中線第8 肋間副操作孔，右側腋后線第6 肋間副操作孔，顯露術野探查腫瘤用超聲刀及電鉤游離食管至胸頂，探查并清掃雙側喉返神經旁隆突下瘤旁，食管旁下肺韌帶雙側旁淋巴結，關胸平取臥位，左頸斜切口游離食管并切斷，取臍下1 cm 置入穿刺器，人工氣腹后置入腔鏡，探查腹腔，用超聲刀游離胃清掃胃左腹腔動脈及賁門旁淋巴結，制作管狀胃，行食管胃左頸吻合術。

對照組：置患者左側臥位，取右前外第5 肋間進胸，探查胸腔情況，探查腫瘤及淋巴結，用超聲刀游離食管至胸頂，T8 水平結扎胸導管，清掃食管旁隆突下，下肺韌帶旁雙側喉返神經旁淋巴結，關胸置患者平臥位，上腹正中切口開腹，探查腹腔情況，用超聲刀游離胃，清掃賁門旁，胃左動脈旁腹腔動脈旁淋巴結，制作管狀胃，行食管胃左頸吻合術。

兩組患者均在術中置入胃管，十二指腸營養管術后均預防應用抗生素，呼吸道霧化、止痛、止酸、行腸內腸外營養，術后第六天吻合口造影無異常后開始進流食，逐步過渡到半流飲食。

1.4 觀察指標

①手術過程中的常規性指標：手術時間、術中出血量；②淋巴結清掃數目；③術后并發癥發生情況：包括心律失常、胃排空障礙、肺部感染等功能性并發癥，以及喉返神經損傷、乳糜胸、吻合口漏、吻合口狹窄等技術性并發癥。

1.5 統計學方法

采用SPSS 25.0 統計軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，非正態分布的計量資料采用中位數和四分位間距［M（P25,P75）］表示，比較用秩和檢驗；計數資料以百分率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術中情況比較

無論是術中出血量還是手術時間，對照組的數值均高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術中情況比較（± s）

表1 兩組手術中情況比較（± s）

2.2 兩組淋巴結清掃數目比較

所有食管癌病人的手術完成度均達到預期，根據國際抗癌聯盟（第8 版），對患者的所有標本進行病理性活檢，從總淋巴結清掃數目來說，觀察組的數值較對照組更高（P＜0.05）。再分別從上縱隔、左右喉返神經旁、腹腔動脈旁等區域淋巴結的清掃數目來看，觀察組的數值也顯著高于對照組（P＜0.05），其他區域如隆突下、癌旁、賁門旁和胃左動脈旁的淋巴結清掃數目并無差異（P＞0.05）。一至三年后報告隨訪結果，失訪人數一共為3 人（3.0%）。見表2。

表2 兩組淋巴結清掃數目比較（枚）

2.3 兩組術后并發癥發生率比較

從術后并發癥的總發生率來說，觀察組的數值（13.04%）較對照組的數值（24.07%）更低（P＜0.05）。從兩組功能性并發癥的發生率來看，觀察組的心律失常和肺部感染數值均小于對照組（P＜0.05）。從兩組技術性并發癥的發生率來看，觀察組的喉返神經損傷數值要小于對照組（P＜0.05）。其他指標的數值比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥比較 ［n(%)］

3 討論

截至2020 年，我國食管癌的發病率和死亡率依然處于惡性腫瘤的高位，其每年的新發病例人數高達30 萬［4］。從目前的臨床實踐經驗來看，作為主要治療手段的開放性根除手術存在較高的術后并發癥和死亡率［5］。盡管目前對微創食管癌根治術的安全性能和治療效果的報道不夠全面，但是尋求副作用小和預后良好的手術治療方法已經迫在眉睫［6-7］。

有研究指出，保障食管癌病人基本生存效益的最低淋巴結清掃數目為17 枚，因為這是影響患者預后好壞的獨立因素之一，而微創食管癌根治術的優點在此方面的表現最為明顯。通過分析本次研究結果可看出，以總淋巴結清掃數目為標準，觀察組的數值（26.3±7.7）較對照組的數值（20.6±8.2）更高。其原因有兩點：一是胸腹腔鏡對手術視野的放大效果，使得腹腔深處及縱隔區域淋巴結的手術實施更為順利；二是微創食管癌根治術能夠精準地在屏幕上顯示出神經和血管等網絡的走向，大面積清掃特殊位置的喉返神經旁區域淋巴結，以減少損傷的風險，從而加強對筋膜間隙的把握程度，同時清掃血管鞘內的淋巴結。除此之外，MIE 對于胸腹腔內窺鏡下的組織解剖結構也有很好的展現，同時能夠創建與腹腔動脈相鄰血管的“骨架”，并實現這些深部淋巴結的完全清除［8-10］。

術后并發癥是微創食管癌根治術安全性的重要評估指標之一，其主要內容包括左右喉返神經損傷例數和程度等。因而從術后并發癥的總發生率來說，觀察組的數值（13.04%）較對照組的數值（24.07%）更低（P＜0.05），并且從兩組功能性并發癥的發生率來看，觀察組的心律失常和肺部感染數值均小于對照組（P＜0.05）。造成這些差異的主要因素在于開放性切除手術影響了胸腔或腹腔的呼吸運動，造成相應部位損傷的不可逆性。不僅如此，為了增大患者的后縱隔暴露面積，開放性切除手術往往需要強制性牽拉胸腔部器官和組織，進而導致患者組織萎陷不張并發各種感染性損害［11-12］；傳統的手術治療方式還可以造成血流回量減少和心律不齊等問題，其原因在于對心臟及下腔靜脈的壓迫。實行MIE 的胸腔鏡與腹腔鏡的聯合觀察，可以準確操作病變部位，減少對胸腔器官和組織的擠壓或牽拉，加強患者的呼吸運動和自由度，有利于預后恢復。但值得注意的是，位于胸部的喉返神經區域淋巴結食管癌細胞的轉移效率高達39.45%，這往往是導致手術后嘶啞嗆咳等并發癥的原因之一，同時食管癌切除術的一大難題之一是喉返神經區域淋巴結的狀態變化較為頻繁［13-15］。借助胸腹腔鏡聯合使用，可以很明顯地觀察到神經和氣管網絡的走向。使用超聲刀清掃左右喉返神經旁淋巴結并明確其起始部位后，要注意對特定區域神經外膜的格外保護和時間的把握，以免損傷微血管或趨熱效應的發生而導致神經性缺血。

綜上所述，與傳統開放性切除手術比較，微創食管癌根治術的淋巴結清掃效果更明顯，部分術后并發癥的發生概率更低。尤其是對于功能性和技術性并發癥的病人來說。因此，MIE 對Ⅱ期和Ⅲ期食管病人安全性和臨床療效更高。