超聲引導頸椎間盤髓核消融術治療頸椎病臨床研究*

向忠，何秀波

（湖南師范大學附屬長沙醫院暨長沙市第四醫院，湖南 長沙 410006）

頸椎間盤等離子射頻消融術目前在臨床上常用于各型頸椎病的治療，療效確切［1］。常規的頸椎間盤等離子射頻消融術是在X 線透視下進行，操作過程中是盲穿刺，不僅穿刺時有損傷血管食管的風險［2］，而且醫患有X 線輻射傷害［3］。為避免穿刺時副損傷，筆者借鑒超聲引導技術，超聲輔助穿刺技術日益成熟且無輻射副作用，被廣泛應用于臨床［4-5］，而超聲輔助引導下頸椎間盤穿刺的技術還未見報道。我科自2016 年5 月至2021年5 月探索采用超聲輔助引導結合X 線定位下行經皮頸椎間盤穿刺低溫等離子髓核射頻消融術治療各型頸椎病，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡30～72 歲，符合頸椎病的診斷標準，經保守治療3 個月以上無效或有效后復發。排除標準：頸椎不穩、頸椎間隙嚴重狹窄（椎間隙高度小于正常50%）、頸椎前縱韌帶后縱韌帶骨化、頸前局部感染灶、甲狀腺腫大及局部腫塊、凝血功能異常者。所有患者經過醫院倫理委員會同意，并簽訂知情同意書。共納入15 例，男2例，女13 例；年齡36～72 歲，平均（58±2）歲；其中神經根型頸椎病6 例，脊髓型頸椎病3 例，頸型頸椎病4 例，混合型頸椎病2 例。所有病例術前均行頸椎正側位、斜位、動力位X 片，頸椎三維CT 和頸椎MRI 檢查。每位患者均有多個頸椎間盤不同程度退變及突出，行等離子射頻消融術椎間盤節段為：1 個節段椎間盤1 例，2 個節段椎間盤3 例，3 個節段椎間盤7 例，4 個節段椎間盤4 例；C3/4 椎間盤7 個，C4/5 椎間盤11 個，C5/6 椎間盤15 個，C6/74 椎間盤10 個。所有病例均由同一主任醫師完成手術操作。所采用的等離子低溫治療儀主機為美國杰西醫療有限公司的ArthroCare 2000。超聲機為深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司的M7 Super 便攜式彩色多普勒超聲系統，探頭為L12-4S、C5-2S。

1.2 手術方法

患者仰臥位頭高腳低10°，頸肩部墊枕使頭頸稍后仰中立位，標記頸前正中線及雙側胸鎖乳突肌內側緣，先C 形臂X 光機定位椎間盤大概位置，標記穿刺點，頸部常規消毒鋪巾。超聲探頭使用無菌套保護，界面涂絡合碘以增加探測靈敏度。在穿刺點使用0.5%利多卡因局部麻醉。術者一手持超聲探頭，采用縱切和橫切相結合探測方法，探及椎間盤平面及外側頸動脈鞘和內側食管邊緣圖像，另手持穿刺針，穿刺點穿破皮膚，在B 超監視下，于頸動脈鞘內緣和食管外緣之間間隙穿插進入椎間盤表面。隨即使用C 形臂X 光機透視確認頸椎間盤平面穿刺情況，確診節段無誤后，在超聲監護下繼續穿刺進入，穿刺針頭到達椎間隙前1/3 處，到達目標位置后，再次使用C 形臂X光機透視正側位確認穿刺針位置良好。拔出針芯，旋入低溫等離子射頻刀頭至椎間盤內。低溫等離子消融主機工作功率設置為2 檔，腳踩熱凝鍵踏板0.5 s，觀察患者是否有不適反應及全身上肢感覺活動情況，如無不適則持續踩壓消融鍵踏板并同時旋轉汽化棒10 s，再踩壓熱凝鍵踏板同時旋轉刀頭180°。術中密切觀察病情變化，手術完成后旋出刀頭，插入針芯，拔出穿刺針，稍加壓5 s，75% 酒精再次消毒穿刺點，無菌敷料覆蓋。多節段者重復上述操作。

1.3 術后處理

術畢即刻佩戴頸托保護至術后2 周，術后常規禁食4 h，冷飲流食3 d 后普食。術后使用甘露醇100 mL 靜脈滴注，2 次/d，共3 d；生理鹽水100 mL+地塞米松10 mg 靜脈滴注，1 次/d，共3 d。術后第1 天可下地活動，并在術后3 d 開始頸部保健康復訓練，術后注意頸部穿刺點清潔衛生護理，1 周內頸部穿刺點每2 d 無菌換藥處理，2 周去除頸托后醫囑患者避免頸部長期低頭及過度疲勞等頸椎健康保健。

1.4 療效評價

術中即時觀察記錄頸部穿刺情況，穿刺時有無出血、頸部不適、肢體疼痛感覺異常情況。術后通過回顧性分析患者病歷資料及門診復查和電話隨訪等方法，觀察記錄患者術后有無血腫、感染、食管損傷等情況發生。療效評價指標采用視覺模擬評分法（VAS）（VAS 評分取值0 至10，分值越高代表疼痛越嚴重）和頸椎病頸性眩暈癥狀與功能評分表（頸椎病功能評分）［6］評價患者頸椎相關癥狀（包括眩暈、頸肩疼痛、頭痛、日常生活工作、心理和社會適應等項目，滿分為30 分，分數越高表示越健康正常）。采用改良Macnab 分級標準［7］評價患者術后主觀癥狀改善情況（主要根據臨床癥狀的改善情況為主要判斷標準：優為原有癥狀完全消失，恢復正常工作及生活；良為癥狀顯著改善，工作生活無影響；可為癥狀部分改善，只能做輕工作；差為無明顯改善，甚至加重），并進行優良率統計評價。評價患者術后1 周、術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月VAS評分、頸椎病頸性眩暈癥狀與功能評分情況并與術前相比較，按改良Macnab 分級評分計算評價優良率。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

15 例患者均獲得半年以上完整隨訪，最長隨訪時間20 個月。所有病例術后未出現局部血腫、感染和食管血管神經損傷等并發癥。

2.1 治療前后VAS 及頸椎病頸性眩暈癥狀與功能評分比較

患者術后1 周、術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月各時間點VAS 評分與術前比較，差異均有統計學意義（t=28.572,28.213,27.135,27.562；P=0.023,0.031,0.038,0.035）；患者術后1 周、術后1 個月、術后3 個月、術后6 個月各時間點頸椎病頸性眩暈癥狀與功能評分與術前比較，差異有統計學意義（t=12.741,13.216,12.837,12.204；P=0.034,0.041,0.039,0.043）。見表1。

表1 治療前后VAS 及頸椎病頸性眩暈癥狀與功能評分（n=15,± s,分）

表1 治療前后VAS 及頸椎病頸性眩暈癥狀與功能評分（n=15,± s,分）

2.2 改良Macnab 分級標準評價優良率

術后1 周、術后1 個月、術后3 個月、術后6個月各時間點的改良Macnab 分級標準評定優良率結果表明術后療效優良且較穩定。見表2。

表2 改良Macnab 分級標準評價優良率（n=15）

3 討論

頸椎病是臨床常見病多發病，除了保守治療、手術治療外，使用低溫等離子椎間盤射頻消融術治療各型頸椎病的報道近來日益增多［8］。其是在X 線透視下定位目標頸椎間盤穿刺，置入等離子刀頭，利用40℃低溫等離子射頻能量在椎間盤髓核內對椎間盤髓核組織進行消融，完成髓核組織汽化、凝固、收縮，縮小椎間盤內髓核體積，降低椎間盤內壓力，這樣外圍纖維環可回縮，減輕了對神經根及交感神經的壓迫和化學刺激，達到改善癥狀的目的。低溫等離子椎間盤射頻消融術可以使用于各型頸椎病的治療，相對于其他介入微創治療方法，低溫等離子消融技術具有創傷小、療效好、安全性高、恢復快、反應輕，容易被患者接受等優點，短期療效比較良好。

傳統的頸椎間盤穿刺射頻消融術穿刺操作時，術者兩手指觸摸頸動脈搏動，其中一指向內側將氣管食管向內側推擠，暴露頸動脈鞘和食管間隙，在頸動脈鞘與食管間隙處穿刺進入到椎間盤表面，再使用X 線透視確認穿刺椎間盤定位和位置，這樣需要反復透視確認。由于頸前解剖結構復雜，有重要的血管食管神經等組織，且是盲穿刺，術中穿刺損傷血管食管神經等引起嚴重的并發癥情況時有發生，且操作時要進行多次X 線透視確認穿刺是否正確，醫患遭受輻射損傷也較多。為避免這種不良事件，筆者借鑒超聲引導下穿刺技術［9-10］，在超聲引導下進行椎間盤穿刺獲得成功，這樣既避免了血管食管損傷，又減少了輻射傷害。本組15 例頸椎病患者在超聲引導下進行頸椎間盤穿刺射頻消融術，穿刺均獲得成功，且無血管食管等重要組織損傷，同時減少了醫患X 線輻射傷害，近期療效良好。

超聲引導穿刺技術在臨床應用廣泛，但其在頸椎間盤及腰椎間盤診療方面的研究報道較少［11］，有研究表明在頸部側前方，通過變換探頭位置，縱切結合橫切超聲手法可清晰顯示頸椎體、前縱韌帶、頸椎間盤、頸動脈鞘、食管等結構［12］，在頸椎間盤平面，可清晰顯示頸動脈鞘、食管邊緣及頸動脈鞘食管間隙等結構。筆者在正常成人頸部舉行彩超探測，發現同一超聲探測圖像下，可探測到頸動脈鞘與食管之間有一定間隙（鞘-管間隙：頸動脈鞘與食管之間距離），雙側鞘-管間隙距離不一致，右側鞘-管間隙要大于左側，且越往下，距離越寬。在椎間盤平面，雙側間距明顯不等寬（見圖1～3），故筆者認為，從右側進行穿刺，由于鞘-管間隙更大，這樣更為安全，也更能避免血管食管損傷。

圖1 頸前超聲探頭縱切圖像

本研究顯示，在超聲引導下，可以清晰鎖定椎間盤平面這一間隙，穿刺時穿刺針穿過此間隙到達椎間盤，即可避免損傷頸部主要血管（頸動脈、頸靜脈）和食管。穿刺操作過程全程在B 超監控進行，全程可視可控，指導穿刺意義重大，無一例頸部局部出血、血腫形成等血管損傷發生，且無一例食管損傷發生，顯示這一方法是安全有效的，同時減少了術中X 線透視次數，避免了醫患雙方X 射線輻射傷害，有很好的應用價值。

綜上所述，超聲引導定位穿刺需要臨床醫師有一定的超聲檢查技術基礎，有一定的學習曲線，臨床醫師對解剖掌握較好，只要進行簡單訓練，通過學習一般均能較快熟悉掌握。另外，本組病例數較少，且未與常規方法進行對比研究，故仍需進一步研究分析總結。

圖2 頸前右側超聲探頭橫切圖像

圖3 頸前左側超聲探頭橫切圖像