收縮壓變異與蛛網膜下腔出血急性期血腫擴大的相關性分析

王超輝

（舞陽縣中心醫院 神經內科，河南 漯河 462412）

蛛網膜下腔出血是一種嚴重的腦血管病，全球每年約有200 百萬新發病例［1］。蛛網膜下腔出血患者30 天內死亡率高達40%，幸存者中仍有超過1/3 存在嚴重神經功能缺陷［2］。血腫擴大是蛛網膜下腔出血的眾多并發癥之一，可引起患者早期神經功能缺損及臨床預后不良［3］。蛛網膜下腔出血的初次出血可觸發炎癥級聯，血管痙攣，微血栓和皮質擴散去極化，所有這些因素都可能導致血腫擴大［4］。蛛網膜下腔出血急性期通常伴有血壓的升高，收縮壓變異是指單位時間內的收縮壓（systolic blood pressure,SBP）波動程度，蛛網膜下腔出血急性期收縮壓變異性增大是預后不良的獨立預測因子［5］，但關于收縮壓變異對蛛網膜下腔出血急性期血腫擴大的影響的相關研究較少，本研究旨在分析收縮壓變異與蛛網膜下腔出血急性期血腫擴大的相關性，為臨床控制蛛網膜下腔出血患者的血壓提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究選取2019 年3 月至2021 年4 月在舞陽縣中心醫院住院治療的急性蛛網膜下腔出血患者共124 例，男85 例，女39 例；年齡41～83 歲，平均（57.6±16.3）歲。納入標準：①依據《中國腦血管病臨床管理指南（節選版）—蛛網膜下腔出血臨床管理》［6］臨床確診為急性蛛網膜下腔出血；②有完整的病史及檢查資料；③入院距發病時間＜6 h；④經患者及家屬同意將臨床資料及影像學數據用于本研究。排除標準：①3 個月內有重大手術、創傷或出血史；②有抗凝或抗血小板治療禁忌；③伴有各種惡性腫瘤及嚴重的肝腎損傷；④臨床資料不完整。本研究經倫理審委員會審查批準，所有參與者均獲得書面知情同意。

1.2 實驗方法

所有患者均于入院時及24 h 后行頭顱CT 或MRI。根據臨床癥狀、影像學資料、三維重建系統對患者蛛網膜下腔出血血腫擴大與否進行判斷，血腫擴大定義為腦出血后前24 h 血腫較初始出血量增長＞33%，將患者分為血腫擴大組與未擴大組。收集兩組患者的人口學及臨床基本資料，包括入院時的年齡、性別、吸煙史、身體質量指數（BMI）；既往慢性病史包括高血壓病、糖尿病、動脈粥樣硬化病史；藥物史包括入院前抗凝抗血小板藥物使用史；影像資料包括入院血腫體積、入院24 h 血腫體積、血腫體積改變絕對值、血腫體積變化率；臨床表現包括Hunt-Hess 分級、住院后有無前哨性頭痛及發作性癲癇。

患者住院期間治療根據《中國蛛網膜下腔出血診治指南（2019）》［7］推薦的方案進行治療，使用電子血壓計測量患者入院時健側上肢血壓，于入院24 h 內每隔1 h 測量1 次。根據血壓的測量結果計算患者SBP 的標準差（standard deviation,SD）、變異系數（coefficient of variation,CV）和連續變異度（successive variation,SV）［8］。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 25.0 統計軟件。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（-x±s）表示，不符合正態的以中位數（四分位數間距）［M（P25,P75）］表示，采用Mann-WhitneyU檢驗進行分析。計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。將兩組患者的收縮壓變異參數進行單因素分析，其中P≤0.05 的變量建立Logistic 回歸模型，使用森林圖描繪選定的臨床變量與血腫擴大之間的獨立關系，以雙側P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般臨床資料比較

納入患者中未擴大組84 例，血腫擴大組40 例，兩組患者性別、年齡、BMI、糖尿病、動脈粥樣硬化、入院時血腫體積、入院后前哨性頭痛及發作性癲癇發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05），高血壓病、入院前抗凝抗血小板藥物使用、入院24 h 后血腫體積、血腫體積改變絕對值、血腫體積變化率和Hunt-Hess 分級兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者一般臨床資料比較

2.2 動態SBP 參數的比較

血腫擴大組入院SBP、24 h 平均SBP、夜間SBP 均顯著高于未擴大組，差異有統計學意義（P＜0.05），血腫擴大組SBP 晝夜差顯著低于未擴大組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組日間SBP 差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。血腫擴大組患者血壓晨峰、SBP-SD、SBP-CV、SBP-SV均高于未擴大組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表2 兩組患者動態SBP 指標比較（± s,mmHg）

表2 兩組患者動態SBP 指標比較（± s,mmHg）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

表3 兩組患者SBP 變異參數比較（± s,mmHg）

表3 兩組患者SBP 變異參數比較（± s,mmHg）

2.3 血壓變異與血腫擴大的關系

Logistic 回歸分析結果顯示24 h 平均SBP 與患者24 h 血腫擴大無顯著相關，SBP-SD、SBP-CV和SBP-SV 與患者24 h 血腫擴大存在高度相關，見表4、圖1。

圖1 臨床變量與血腫擴大之間的獨立關系

表4 血壓變異與血腫擴大的多因素分析

3 討論

蛛網膜下腔出血主要是由長期高血壓、腦內微動脈瘤破裂、缺血性卒中出血轉化、血小板功能障礙等引起，占所有腦卒中病例的10%～15%，可使得顱內壓突然升高，導致頭痛、惡心、嘔吐、昏迷和死亡［9］。盡管現代醫學科技發展迅速，但蛛網膜下腔出血的總死亡率仍然較高。血腫體積是決定蛛網膜下腔出血患者30 天內死亡率的主要因素［10］。蛛網膜下腔出血后的原發腦損傷是由血腫的占位性質及機械損傷造成的，壓力升高和周圍組織損傷可導致腦水腫和早期神經功能障礙；而血腫本身則是繼發性腦損傷的主要原因之一，包括凝血酶激活、紅細胞溶解、細胞壞死、炎癥物質遷移到血腫部位以及各種代謝改變，破裂紅細胞產生的鐵和血紅素造成了高度氧化和細胞毒性環境，對腦組織產生破壞［11］。血腫擴大可增加腦出血所致的腦損傷程度，導致嚴重的神經功能受損。臨床上73%的蛛網膜下腔出血患者均會出現一定程度的血腫擴大，其中約1/3 的患者擴大體積超過33%［12］。

研究證實，血腫擴大與預后不良有關［13］。因此了解和預測血腫的生長，減少血腫擴大，降低死亡率是目前臨床試驗的重點，如氨甲環酸的應用，急性腦出血強化降壓試驗，急性生理學與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHE Ⅱ）等均為血腫擴大的臨床干預提供了重要思路。近幾十年來，學者們逐漸確定了血腫擴大的各類影響因素，男性患者發病率較高，是血腫擴大的獨立預測因子，原因可能是男性比女性有吸煙和喝酒等習慣的差異所致［14］。本研究中血腫擴大組與未擴大組性別比較差異無統計學意義，可能由于未擴大組的樣本量接近于擴大組樣本量的2 倍所致。纖維蛋白原在血小板聚集中起著重要作用，血小板表面糖蛋白IIa/IIIb 需要纖維蛋白原進行聚集，低水平的纖維蛋白原可能與止血功能受損有關［15］。近年來，黑洞征、混合密度征以及島狀征等CT 表現也被證實與血腫擴大顯著相關［16］。口服抗凝藥物增加可導致腦出血發病率增加，比未服藥人群高出約7～10 倍［17］。由于預防血栓和血栓栓塞性疾病的需要，此類藥物的使用預計將會繼續增加，從而進一步提高血腫擴大的發生率。但由于這些危險因素與血腫擴大之間的聯系較為復雜，因此更加準確的預測血腫擴大目前仍具爭議。

機體的自我調節能力通常會起到將生理變量維持在相應范圍內的作用，但是在面臨嚴重的疾病或傷害時，這類自我調節機制會產生變異。蛛網膜下腔出血后的血壓變異可以提供反映心腦血管系統生理功能受損的重要臨床信息，也是機體調節能力受損，患者病情惡化風險升高的重要依據。收縮壓變異過去常被作為檢查心血管疾病的指標，并在判斷疾病預后方面具有重要意義［18］。機體的收縮壓變異是由許多不同因素導致的，包括心血管調節、活動及晝夜節律變化在內的諸多因素在幾秒到幾天的不同時間范圍內起到作用［19］。此外，疾病和藥理學因素也會影響血壓變異。收縮壓變異是心血管事件的重要觸發原因，也是腦卒中的有力預測因子。收縮壓變異與高血壓以及心腦血管風險相關，在高血壓個體中，更高指標的收縮壓變異與頸動脈損傷，心血管死亡率，腦白質損傷，心臟結構損傷，腦卒中和心肌梗死有關［20］。此外，收縮壓變異也與心肌損害，腎功能不全顯著相關。多項研究顯示，在高血壓患者的診斷及治療，顱內動脈瘤的破裂風險等方面，收縮壓變異的臨床意義高于平均SBP［21］。

本研究通過對蛛網膜下腔出血患者的血腫部位進行三維重建，精準測量入院時與入院24 h 血腫體積，納入的124 例患者有40 例出現24 h 內血腫較前擴大＞33%，發生率為32.26%。在不同的研究中，血腫擴大的發生率從13%～34%不等，最有可能是由于對血腫擴大的定義不同，首次CT 掃描的時間和使用不同工具及系統對血腫體積的測量也會使不同的研究出現不同的結果。

綜上所述，收縮壓變異指標對蛛網膜下腔出血患者24 h 內血腫擴大有一定預測價值，且檢測方法方便經濟，可廣泛應用于臨床工作之中。