超聲引導下星狀神經節阻滯對顱內動脈瘤夾閉術患者血流動力學及應激反應的影響*

尚平平，劉曉寧，范軍朝，龐紅利，陳勇，宋直雷

（1.河南大學第一附屬醫院 麻醉與圍術期醫學科，河南 開封 475000；2.開封市中醫院 心病科，河南 開封 475000）

顱內動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大造成的動脈壁瘤狀突出，是蛛網膜下腔出血的主要誘因，具有較高的致殘率、致死率［1-2］。夾閉術是治療顱內動脈瘤的常用治療方法，但手術創傷大、風險高，麻醉及術中的各項操作也會引起患者的應激反應，引起心率加快、血壓及顱內壓升高等，進而影響手術效果［3-4］。控制圍手術期患者血流動力學指標的穩定、減少術中的應激反應，是顱內動脈瘤夾閉術手術成功的關鍵。有研究證實，星狀神經節阻滯（stellate ganglion block,SGB）能減少手術創傷引起的的炎性和應激反應，改善機體免疫功能［5］。證據顯示SGB 可通過抑制交感神經，擴張腦血管增加腦血流量、改善腦組織血氧循環［6］。但目前關于SGB 在顱內動脈瘤夾閉術中的應用報道尚不多見，因此本研究擬探討在顱內動脈瘤夾閉術中采用SGB 對患者血流動力學及應激反應的影響，從而為臨床決策提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年1 月在河南大學第一附屬醫院擇期行顱內動脈瘤夾閉術的患者52例，采用隨機數字表法隨機分為SGB 組（n=26）和對照組（n=26）。納入標準：①經腦血管造影確診為顱內動脈瘤，且符合顱內動脈瘤夾閉術的手術指征；②美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists,ASA）體格分級Ⅱ～Ⅲ級；③無麻醉藥物過敏史。排除標準：①嚴重肝腎功能異常、凝血功能障礙、糖尿病、周圍神經系統病變、長期抗凝藥物史的患者；②心臟功能不全，心律失常者；③臨床資料不全者。本研究由河南大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過，且所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者進入手術室后，常規監測心率、血壓、脈氧飽和度。靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg 進行麻醉誘導，氣管插管成功后接麻醉機行機械通氣，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率10～12 次/min，呼吸比1∶2，維持呼吸末二氧化碳分壓30～35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：微量輸注泵輸注瑞芬太尼2～4 ng/mL 和丙泊酚2～4 μg/mL，間斷注射羅庫溴銨0.15 mL/kg。

1.2.2 SGB 的實施 SGB 組于全身麻醉前實施SGB：患者仰臥，頭稍偏向非阻滯側，超聲引導下在頸6 橫突基部進針，穿刺針避開血管神經，針尖抵達頸長肌表面。回抽無血、無氣、無異感后，緩慢注入0.25%羅哌卡因5 mL，以注藥后5 min內出現Horner's 綜合征為阻滯成功標志。對照組在超聲引導下于同一位置注射等量生理鹽水。

1.2.3 指標觀察 ①一般資料：收集患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、ASA 分級、手術時間及術中出血量等基本資料。②血流動力學指標檢測：分別于全身麻醉前（T1）、氣管插管即刻（T2）、手術切皮即刻（T3）、術畢（T4）記錄平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate,HR）數值。③應激反應指標：分別于T1～T4時采集者靜脈血，3 000 r/min 離心15 min 分離血清，采用酶聯免疫吸附法檢測血清皮質醇、腎上腺素和去甲腎上腺素水平。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計分析。計量資料行正態分布檢驗，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組年齡、性別、BMI、ASA 分級、手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較（n=26）

2.2 兩組血流動力學比較

重復測量分析結果表明，兩組間MAP 和HR比較，差異均有統計學意義（F交互=10.437,7.215;P=0.026,0.042）。各時間點組間比較，SGB 組T2～T4各時間點MAP 和HR 水平均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時點MAP 及HR 比較（± s）

表2 兩組不同時點MAP 及HR 比較（± s）

注：1）與T1時間點比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

2.3 兩組激素水平比較

重復測量分析結果表明，兩組間皮質醇、去甲腎上腺素和腎上腺素比較，差異均有統計學意義（F交互=140.471,151.504,52.145;P=0.000,0.000,0.000）。各時間點組間比較發現，SGB 組T2～T4各時間點血清皮質醇、去甲腎上腺素及腎上腺素均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組不同時點皮質醇、去甲腎上腺素及腎上腺素比較（± s）

表3 兩組不同時點皮質醇、去甲腎上腺素及腎上腺素比較（± s）

注：1）與T1時間點比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05。

3 討論

顱內動脈瘤是一種常見的腫瘤疾病，當顱內動脈瘤發生破裂時，可造成蛛網膜下腔出血或腦室內出血，進而增加患者致殘率和死亡率，嚴重威脅患者身心健康與生命安全［7］。開顱夾閉手術是臨床上治療顱內動脈瘤的首選方法［8］。它的優點在于能夠有效避免顱內動脈瘤破裂出血，及時清除顱內血腫和蛛網膜下腔積血，緩解腦血管痙攣，避免腦組織損傷神經功能損害，改善預后、降低致殘和死亡風險［9］。但手術創傷會使患者出現應激反應，進而影響術后的康復進程。全身麻醉的開顱手術患者圍手術期常伴有不同程度的血壓升高、心率加快、顱高壓及腦神經損傷等應激反應，嚴重影響手術的順利進行［10］。因此降低術中應激反應、控制患者血壓、心率的穩定是手術效果及預后的重要保障。

SGB 是指將局麻藥注入至星狀神經節表面，進而阻滯星狀神經節所支配的交感活動的麻醉方法［11］。現有研究顯示，SGB 不僅具有較強的鎮靜、鎮痛效果，并對患者的血壓、血流、HR、應激反應等具有積極調節作用［12］。近幾年來SGB 技術被廣泛用于多種疾病的手術治療中，對穩定血流動力學具有積極作用。李宇等［13］研究發現超聲引導SGB 在眼眶下壁骨折患者全麻手術期間可有效減少麻醉誘導、術中及拔管過程中的血流動力學波動。劉超等［14］研究發現伴有冠心病的患者在全麻下行腸癌手術時，通過SGB 可以增加患者血流動力學的穩定性，改善心臟功能，降低心肌的耗氧量，從而減輕手術應激對心肌細胞的損傷。也有研究表明，SGB 可有效預防顱內動脈瘤術后患者腦血管痙攣及眼臉水腫的發生［15-16］。但關于其對血流動力學及應激反應的報道較少。本研究將超聲引導下SGB 用于顱內動脈瘤夾閉術中，結果顯示SGB 后患者的平均動脈壓及心率均較對照組更為穩定，與前述研究結果基本一致。此外，圍術期的有創操作可導致應激反應，進而引起機體不良變化［17］，減輕術中應激反應對腦組織保護意義重大。吳壇光等［18］研究發現連續SGB 可有效減輕重型顱腦損傷患者的應激反應，改善下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能，有助于患者恢復。楊璽等［19］研究顯示SGB 對創傷性腦損傷后早期過度應激和炎癥反應有抑制作用，提示SGB 可能對創傷性腦損傷后神經-免疫系統功能紊亂具有調節作用。本研究結果顯示，對照組各時間點應激指標皮質醇、甲腎上腺素及腎上腺素水平變化明顯，而SGB 組T2～T4時間點各指標均低于對照組，提示顱內動脈瘤夾閉術會給患者帶來不同程度的應激反應，而超聲引導下SGB 有利于減輕患者圍術期應激反應，與上述研究結論相似。

綜上所述，超聲引導下SGB 有助于維持顱內動脈瘤夾閉術患者血流動力學穩定，并減輕應激反應，具有重要臨床價值。但本研究為單中心、小樣本研究，結果可能存在偏倚，為進一步提高結果的準確度，需加大樣本量進行多中心研究。