宮頸癌放化療后骨盆衰竭骨折影像學特征

畢鋒，文露

［1.湖南省兒童醫院（南華大學兒科學院）放射科，湖南 長沙 410007；2.湖南省腫瘤醫院 放射診斷中心，湖南 長沙410007］

衰竭骨折屬于應力性骨折，多發生于骨礦物質含量減少及骨彈性抵抗力減弱的骨組織，常在正常應力作用下發生，多見于絕經期老年女性，骨質疏松為根本致病因素［1］。放化療方案是宮頸癌局部晚期的重要治療手段［2］。有文獻表明，宮頸癌放化療后骨盆衰竭骨折發病率約6.8%～20%［3］。臨床表現為無癥狀或骨盆區疼痛，影像上表現為骨質密度異常合并骨髓水腫、骨折及周圍軟組織腫脹，與骨質破壞后病理骨折類似，且PET-CT 及SPECT大多數伴有異常濃聚或攝取，易誤診骨轉移瘤。因此，及早鑒別衰竭骨折及骨轉移瘤，對治療有重要指導作用。本文回顧性分析2016 年5 月至2020 年3 月湖南省腫瘤醫院31 例宮頸癌放化療后經影像學檢查并隨訪證實為骨盆衰竭骨折的患者資料，旨在提高骨盆衰竭骨折的診斷準確率，并探討不同影像學檢查方法的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析31 例宮頸癌放化療后的患者資料，年齡35～76 歲，平均年齡63.87 歲。部分患者無明顯癥狀，部分患者訴恥骨聯合周圍和（或）腰骶部疼痛，部分患者髖關節活動受限，均無明顯外傷史。31 例患者均行骨盆CT 檢查，其中1 例患者同時行X 線檢查，15 例患者同時行MRI檢查，11 例患者同時行SPECT-CT 檢查，1 例患者同時行PET-CT 檢查。隨訪時間為6 個月至1 年。

1.2 納入與排除標準

由2 名副主任醫師結合臨床資料對所有影像學檢查作出診斷，意見不同時經第3 名主任醫師判定，若無法判定則不納入。納入標準［4］：①病理確診宮頸癌且行放療后；②放療后骨盆出現骨小梁、骨皮質不連續和（或）T1WI 出現代表骨折線的蛇形低信號線，周圍伴骨髓水腫及強化，骨折線本身不強化；③放療前骨盆骨質無異常；④隨訪6 個月至1 年，骨盆病灶穩定或僅出現骨髓水腫范圍變化、骨折線周圍硬化且無新增溶骨性病灶及軟組織腫塊。排除標準：放療前骨盆骨質異常及放療后骨質異常呈結節樣改變，符合骨轉移瘤表現。

1.3 儀器與方法

CT 機器型號為SIEMENS Revolution，參數如下：管電壓120 kVp，管電流150～550 mA，層厚及層間距為5 mm。采用標準算法重建圖像。MRI采用GE Signa HD 1.5T 機型，參數如下：快速自旋回波T1加權像，TR 420 ms，TE 8 ms，層厚6 mm，層間距7 mm，FOV 380 mm，矩陣512×512，NE×4 次；快速恢復自旋回波T2加權像，TR 3 400 ms，TE 136 ms，層厚6 mm，層間距7 mm，FOV 380 mm，矩陣512×512，NE×4 次。SPECT采用GE 公司SPECT（Millennium MPS）掃描儀，使用低能高分辨準直器矩陣256×1 024、放大倍數1.0、速度3.2 min/m。PET-CT 采用GE 公司Discovery MI 掃描儀，顯像藥物為18F-FDG，定位前禁食6 h，18F-FDG 注射劑量為0.1 mCi/kg，掃描層厚3.75 mm。

2 結果

2.1 病變部位

31 例患者中，有28 例骨折發生于骶骨耳狀面，其中雙側25 例，單側3 例；5 例發生于髂骨，其中單側2 例，雙側3 例，均位于髂骨翼；23 例發生于恥骨，其中單側22 例，雙側1 例，位于恥骨聯合18 例，位于恥骨上下支5 例。3 例發生于坐骨，其中單側2 例，雙側1 例，均位于坐骨下支。

2.2 影像學表現

31 例病人行CT 檢查，均可見不同程度的骨質疏松，其中28 例骶骨耳狀面可見與相鄰關節面平行的骨折線影或條帶狀硬化區，邊界不清，20例骨折線累及骨皮質形成骨皮質褶皺；5 例發生于髂骨的患者可見斷端輕度錯位（圖1A）；發生于恥骨（23 例）及坐骨（3 例）的骨折斷面硬化更明顯，其中恥骨（10 例）及坐骨（2 例）呈粉碎性骨折（圖1B），恥骨（8 例）可見骨折鄰近肌肉內結節樣鈣化灶，鈣化灶均位于恥骨肌或閉孔外肌內（圖1C）。15 例行MRI 檢查的患者，其圖像顯示骶骨、恥骨支及髂骨在T1WI 和T2WI 上可見代表骨折線的線樣低信號影，病變區周圍可見大片狀長T1、長T2水腫信號，增強掃描水腫帶強化，骨折線無強化；骨折鄰近肌肉鈣化灶均為低信號，增強呈環形強化（圖1D～F）。11 例SPECT 骨顯像可見骶骨呈典型的“H”型、“紡錘型”核素異常濃聚（圖1G），或恥骨支、髂骨翼見斑片狀異常濃聚區。1 例PET-CT 顯示恥骨有濃聚（圖1H），骶骨見骨質硬化但無明確濃聚。

圖1 骨盆衰竭骨折影像學表現

3 討論

衰竭骨折與疲勞骨折同屬應力性骨折，但不同于疲勞骨折。疲勞骨折為骨含量正常的骨組織在長期應力作用下骨皮質和骨小梁發生細微變化的骨損傷［5］，而衰竭骨折指骨礦物質含量減少及骨彈性抵抗力減弱的骨組織，在正常應力作用下發生骨折［6］。研究表明，衰竭骨折的根本原因是骨質疏松［7-9］，導致骨質疏松癥的各種危險因素都與衰竭骨折的發生密切相關，包括絕經、高齡、低體重、類風濕關節炎、吸煙、糖尿病、放化療等等。同步放化療是ⅡB 期以上宮頸癌的重要治療方法，本研究中31 例患者均接受宮頸癌根治性放化療。放療可以殺死成骨細胞、骨細胞和破骨細胞，使骨基質減少，也可損傷小血管導致微循環障礙從而導致骨壞死、骨萎縮［10-11］。

3.1 影像學表現

放療后骨盆衰竭骨折可單發，也可多發，最常發生于骶骨，其次為恥骨［4］。本組31 例患者中，發生于骶骨的28 例，發生于恥骨的23 例，分別占比90.3%、74.2%，與ZHANG 等［12］的研究相同。X 線檢查可用于骨盆衰竭的檢出，但敏感性及特異性較低。CT 檢查可清晰顯示病變區線樣骨折線影、骨皮質和骨小梁斷裂，還可顯示骨質疏松及骨折線修復后發生的骨質硬化。本研究中1例患者骨盆X 線僅表現為恥骨聯合明顯不對稱，而CT 表現為骨小梁斷裂。此外，CT 檢查對于顯示軟組織鈣化優勢明顯。本研究中，有8 例恥骨衰竭骨折患者鄰近閉孔內肌或恥骨肌內出現鈣化灶，這是骨盆衰竭骨折的特異性征象，可能與骨折后軟組織創傷導致骨化性肌炎有關，有待進一步研究。MRI 檢查也可顯示軟組織內鈣化灶，表現為T1加權和T2加權低信號結節，增強后周圍呈環形強化，鄰近間隙腫脹模糊，若經驗不足，易誤認為骨轉移瘤形成的軟組織腫塊。然而在衰竭骨折早期，MRI 對于隱匿性骨折線的檢出率要高于CT［13］。本研究中，15 例MRI 中有8 例發現骶骨耳狀面“蛇形”長T1、短T2信號，周圍可見長T1、長T2水腫信號影，但CT 無陽性表現。SPECTCT 和PET-CT 檢查對于診斷骨盆衰竭骨折也有一定價值。有研究表明，骶骨衰竭骨折SPECT-CT 可表現為骶骨雙側耳狀面典型的“H”型放射性核素異常濃聚［14］，然而SPECT-CT 不能顯示骨折線，對于骨盆衰竭診斷的特異性不高。本研究11 例中有8 例懷疑骨轉移，3 例報告性質待定。PET-CT對于早期衰竭骨折敏感性較高，可表現為骶骨或恥骨、坐骨的異常濃聚，但特異性較低［15］。本組1 例PET-CT 骶骨無明顯濃聚，恥骨可見斑片狀濃聚，筆者推測可能與骶骨衰竭骨折發生時間較長，而恥骨衰竭骨折發生時間較短有關，未找到文獻證實相關推測。

3.2 鑒別診斷

①骨盆轉移瘤［15］：骨盆轉移瘤多呈溶骨性或混合性骨質破壞，病灶多呈圓形或卵圓形，范圍較大，可伴隨軟組織腫塊，疼痛較明顯，而骨盆衰竭骨折的癥狀較輕，有其特定的發病部位，病變區可見骨折線影、硬化影和（或）水腫帶，無軟組織腫塊，隨訪病灶大致穩定，或僅有水腫帶、硬化帶范圍變化，結合其臨床癥狀及影像學檢查可鑒別。②致密性骨炎：好發育齡期女性，典型部位位于骶髂關節髂骨部，較少累及骶骨，呈境界清楚的條形、三角形致密硬化區，與衰竭骨折的不規則硬化區差異較大。③外傷骨折：外傷史明確，骨折部位與外傷受力點及暴力大小直接相關，骨折線銳利，鑒別不難。