新醫改背景下Z市公立醫院財務運行分析評價

本文運用層次分析法，通過對Z市具有代表性的部分公立醫院2007-2020年財務數據變化的分析，揭示該區域的醫療改革實施概況和公立醫院現存財務問題，針對現存問題分析深層原因并提出相應的解決措施，促進Z市公立醫院推行醫改政策高效落實。

近年來，隨著中國市場經濟的發展，公立醫院作為我國重要醫療主體在方方面面均呈現出快速發展趨勢，但由于受到國外管理理念的影響以及國內同行業之間的激烈競爭，一部分公立醫院在收支結構、財務管理方面出現了諸多不良現象，導致“看病難，看病貴”問題，由此引發醫患關系緊張，不利于經濟社會和諧穩定發展。為此，2009年起，我國在全國范圍內進行大刀闊斧的醫療體制改革，業界稱其為“新醫改”。

一、Z市概述

（一）基本情況

Z市共有2個市轄區，1個縣級市，7個縣，占地面積約11959平方千米，常住人口約902萬。至2020年末，Z市共有242家公立醫療機構。廣闊的土地面積和眾多居住人口表明了Z市的就醫需求較大，醫療機構的規范運營和良好的財務管理水平顯得尤為重要。

（二）醫改實施情況

Z市對醫療改革非常重視。在2011年-2019年期間，Z市衛生行政管理等部門發布多個醫改文件及指導意見，對公立醫院運營中的藥占比過高和醫務人員技術價值過低等因素導致的灰色利益鏈滋生，以及公立醫院公益性質偏離致使群眾“看病難、看病貴”等問題采取了諸多改革措施，并在此基礎上派駐醫改小組對公立醫院醫療改革進行全程監督和指導，對在醫改過程中產生的各種問題及時解決和改進。

在2017年，Z市公立醫院取消了醫保目錄內的藥品加成（麻醉、中藥飲片除外），實施藥品零差價率銷售。到2017年末，取消藥品加成后Z市公立醫院運行平穩。同時，除體現醫務人員技術勞務價值的手術費、護理費、診查費等醫療服務價格小幅上漲外，大型醫療設備單次檢查價格下調6%。通過提高服務價格彌補取消藥品加成損失的90%，實際補償率88.4%。

2018年以來，Z市持續深化醫藥衛生體制改革。期間，要求所有三級公立醫院設置總會計師崗位，實行財務信息公開制度。同時，還開展了城市公立醫院薪酬制度改革試點工作。

二、 Z市醫院數據分析

（一）樣本醫院篩選依據

Z市（含縣域）共49家二三級公立醫院。經統計，約28家市縣級醫院的財務信息系統建設較晚，無法滿足文章數據分析需要，因此不能作為樣本醫院。另21家醫院中有7家實施醫改政策的時間較短，無法進行醫改數據前后變化的對比分析，無法作為樣本醫院;剩余14家醫院依據日接診量、大型設備持有量、科室設置全面程度、資產和負債規模等條件進行篩選，最終選定了6家醫院作為文章研究的樣本醫院。選定的樣本醫院研究可行性已通過醫院財務科室和衛健委財務、審計、統計信息、醫改監測等部門的專家確認。

（二）收支分析

Z市公立醫院的主要收入集中在財政撥款、醫療收入及其他收入等方面。其中，醫療收入是Z市公立醫院的主要收入，超半數的收入都來自醫院內部診療行為所產生的收入。具體收入計算公式如下：

（1）總收入=財政撥款+醫療收入+檢查收入+其他收入

（2）醫療收入=藥品收入+診療收入

（3）藥品收入=門診藥品收入+住院藥品收入

（4）診療收入=掛號收入+診察收入+化驗收入+手術收入+治療收入

公立醫院的支出費用集中在人員經費、工資福利、固定資產的折舊及藥品和醫用耗材的采購方面。總費用具體計算公式如下：

（5）總費用=人員經費+工資福利+固定資產折舊+藥品采購費用+衛生耗材采購費用

根據樣本醫院各項具體的財務數據，計算Z市公立醫院2007年和2020年的收支結構見表1和表2：

由上表可以看出，樣本醫院普遍存在藥品收入占比偏高、檢查費用逐年上升、藥品及耗材支出居高不下等問題，說明Z市公立醫院的醫療改革推進情況并不樂觀，各項收支均需進一步改進。

（三）指標體系構建

根據Z市樣本醫院基礎數據的對比分析，篩選出了7個評價公立醫院醫改實施狀況的財務指標：收支結余率、藥品收入占總收入比率、藥品耗材支出占比、檢查費用占總收入比率、平均日接診量、診治收入占總收入比率、薪金支出占總費用比率。Z市公立醫院財務評價指標體系構建見表3：

業內專家學者對篩選出的7個財務指標的重要性打分矩陣見表4：

指標進行重要性測算后，再將其進行歸一化處理，構建出判斷矩陣，對判斷矩陣的一致性進行檢驗（CR=CI/RI），一致性檢驗結果小于0.1，即證明該矩陣的可信度較高，矩陣構建成功可取。

通過運用Python進行數據權重測算，得出上述判斷矩陣的一致性檢驗結果CR=0.005945，通過了模型的一致性檢驗。

（四） 結果分析

在醫院收支結構方面，Z市公立醫院整體的藥品收入占比還處于較高位置，平均比例達31%-34%上下。根據國家醫改要求，藥品收入占比應控制在30%以下。在耗材采購支出上，Z市公立醫院的平均支出占總體支出的40%上下，高額的采購支出反映出該區域公立醫院采購標準和制度上的缺陷。

在醫療服務能力方面，診療收入是最能體現公立醫院勞務技術性的收入，也是對其服務能力和水平的體現。Z市公立醫院的平均診療收入占比為12%上下，該占比與省內其他市域20%上下相比，其醫療服務水平稍顯落后。通過2020年末全市27.68%的疾病外轉率來看，患者流失較大。可見該區域醫療服務能力偏低，造成患者外轉率偏高。

在薪金福利支出方面，根據表2可知，2020年相較于2007年，醫護人員工資績效占比波動較大。Z市公立醫院采取的傳統績效工資制已經不符合醫改“按勞分配，多勞多得、優績優酬”的原則及要求。

綜上所述，Z市公立醫院的各項指標還未達到新醫改的預期效果，諸多方面都需繼續加強和進一步改善。

三、討論與建議

（一）討論

1.藥品耗材支出居高不下

醫改實施后，由于受到取消藥品、高值耗材加成的政策限制，Z市醫院的藥品耗材支出都有所下降，但平均支出占比仍達到40%，與醫改目標還有差距。

在醫院調研期間，就醫院藥品采購方式、采購渠道、采購標準等問題曾多次問詢就診患者，超過80%的群眾對于醫院采購制度和采購標準知之甚少。因此，醫院藥品耗材采購制度的不完善、采購標準的不統一、采購過程的不公開和不透明，不僅會使得該項支出占比較大，而且醫院采購人員和藥企供應商之間是否存在“過密關系”也有待進一步探討。

2.檢查費用逐年上升

該項指標的高低在一定程度上影響著Z市公立醫院財務運行及醫改效果。經過調研發現，檢查收入逐年上升的原因有：隨著醫療技術的發展和業務需求的增加，醫院機器設備不斷升級，其運營維修費用逐年增長;而醫院常規性檢查檢驗項目的服務定價較低，部分醫生通過多開檢查單以追求個人利益，導致醫院檢查收入的上漲。這種“換湯不換藥”的內部改革方式，不僅阻礙了整個Z市公立醫院的改革進程，還使得群眾“看病貴”問題難以得到解決。

3.醫護薪金收入波動不穩

由于取消藥品加成，以前依靠“多開藥”和“多開高價藥”的醫生收入急劇降低。他們為了追求個人收益的增加，頻繁為患者開具不在醫保報銷范圍內的藥品，以此獲利，此時醫生的收入有所上升;而醫改后，醫生迫于政策限制和醫院內部監管制度的雙重壓力，會減少“亂開藥”等不良診療行為，醫生收入又會呈現下降趨勢。因此，Z市公立醫院亟須轉變傳統的薪資制度。

（二）建議

1.加強醫院藥品采購核算管理

Z市公立醫院的成本還有進一步降低的空間，主要應從降低藥品采購支出上入手，規范招標采購行為，公開招標采購環節;同時取消中藥和中藥飲片加成，降低藥品采購支出占比。

繼續嚴格執行藥品采購“兩票制”改革，擠壓藥品的虛高水分。“兩票制”的藥品采購方式在很大程度上調動公立醫院參與擠壓藥價的積極性，壓縮藥品采購成本，對醫院內部的財務管理核算有正向的推動作用。

2.規范醫療行為，調整醫療服務價格

（1）嚴格控制醫生的處方權，明確一般門診的單次處方限量，防止醫生“多開藥”以及“只開貴的，不開對的”等不良現象造成的醫藥資源浪費。

（2）嚴格推行藥品耗材內部公示制度，對連續三個月排在前五名的高價藥品和高值耗材暫停使用，并約談責任醫生。

（3）建立醫療服務價格動態調整機制。公立醫院需要增強自身的醫療技術水平，增加醫療性服務收入，提升自身競爭力。應當依據醫生的職稱對掛號費用、診察費用進行等級劃分，提高技術性檢查的費用，降低設備類檢查的費用。建立動態服務價格調整機制，對醫院收支結構的優化有一定的促進作用，在一定程度上可以緩解群眾“看病貴”問題。

3.改革薪酬制度，提高醫護薪資水平

公立醫院可以根據醫生的職稱等級，結合每人接診數量及技術難度等因素，對醫護人員的工資薪酬和績效進行考核劃分，實現同工同酬、多勞多得原則;院長的薪資也要與醫院本身收入劃開，由財政全額支付，讓院長代表政府對公立醫院進行精細化管理，避免因過度追求醫院盈利而忽視了公立醫院的公益性本質。

創新薪酬制度主要是從藥品、耗材掛鉤工資轉變為醫療服務質量掛鉤工資。院長薪酬的轉變體現在與醫院的總收入密切相關改革為與管理醫院的水平密切相關。總體轉變成薪資年薪制，建立科學的考核評價體系，提升醫院的財務管理水平。

（作者單位：新疆農業大學經濟管理學院）