新醫(yī)改背景下Z市公立醫(yī)院財務(wù)運行分析評價

本文運用層次分析法，通過對Z市具有代表性的部分公立醫(yī)院2007-2020年財務(wù)數(shù)據(jù)變化的分析，揭示該區(qū)域的醫(yī)療改革實施概況和公立醫(yī)院現(xiàn)存財務(wù)問題，針對現(xiàn)存問題分析深層原因并提出相應(yīng)的解決措施，促進(jìn)Z市公立醫(yī)院推行醫(yī)改政策高效落實。

近年來，隨著中國市場經(jīng)濟的發(fā)展，公立醫(yī)院作為我國重要醫(yī)療主體在方方面面均呈現(xiàn)出快速發(fā)展趨勢，但由于受到國外管理理念的影響以及國內(nèi)同行業(yè)之間的激烈競爭，一部分公立醫(yī)院在收支結(jié)構(gòu)、財務(wù)管理方面出現(xiàn)了諸多不良現(xiàn)象，導(dǎo)致“看病難，看病貴”問題，由此引發(fā)醫(yī)患關(guān)系緊張，不利于經(jīng)濟社會和諧穩(wěn)定發(fā)展。為此，2009年起，我國在全國范圍內(nèi)進(jìn)行大刀闊斧的醫(yī)療體制改革，業(yè)界稱其為“新醫(yī)改”。

一、Z市概述

（一）基本情況

Z市共有2個市轄區(qū)，1個縣級市，7個縣，占地面積約11959平方千米，常住人口約902萬。至2020年末，Z市共有242家公立醫(yī)療機構(gòu)。廣闊的土地面積和眾多居住人口表明了Z市的就醫(yī)需求較大，醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范運營和良好的財務(wù)管理水平顯得尤為重要。

（二）醫(yī)改實施情況

Z市對醫(yī)療改革非常重視。在2011年-2019年期間，Z市衛(wèi)生行政管理等部門發(fā)布多個醫(yī)改文件及指導(dǎo)意見，對公立醫(yī)院運營中的藥占比過高和醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價值過低等因素導(dǎo)致的灰色利益鏈滋生，以及公立醫(yī)院公益性質(zhì)偏離致使群眾“看病難、看病貴”等問題采取了諸多改革措施，并在此基礎(chǔ)上派駐醫(yī)改小組對公立醫(yī)院醫(yī)療改革進(jìn)行全程監(jiān)督和指導(dǎo)，對在醫(yī)改過程中產(chǎn)生的各種問題及時解決和改進(jìn)。

在2017年，Z市公立醫(yī)院取消了醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品加成（麻醉、中藥飲片除外），實施藥品零差價率銷售。到2017年末，取消藥品加成后Z市公立醫(yī)院運行平穩(wěn)。同時，除體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的手術(shù)費、護(hù)理費、診查費等醫(yī)療服務(wù)價格小幅上漲外，大型醫(yī)療設(shè)備單次檢查價格下調(diào)6%。通過提高服務(wù)價格彌補取消藥品加成損失的90%，實際補償率88.4%。

2018年以來，Z市持續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。期間，要求所有三級公立醫(yī)院設(shè)置總會計師崗位，實行財務(wù)信息公開制度。同時，還開展了城市公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作。

二、 Z市醫(yī)院數(shù)據(jù)分析

（一）樣本醫(yī)院篩選依據(jù)

Z市（含縣域）共49家二三級公立醫(yī)院。經(jīng)統(tǒng)計，約28家市縣級醫(yī)院的財務(wù)信息系統(tǒng)建設(shè)較晚，無法滿足文章數(shù)據(jù)分析需要，因此不能作為樣本醫(yī)院。另21家醫(yī)院中有7家實施醫(yī)改政策的時間較短，無法進(jìn)行醫(yī)改數(shù)據(jù)前后變化的對比分析，無法作為樣本醫(yī)院;剩余14家醫(yī)院依據(jù)日接診量、大型設(shè)備持有量、科室設(shè)置全面程度、資產(chǎn)和負(fù)債規(guī)模等條件進(jìn)行篩選，最終選定了6家醫(yī)院作為文章研究的樣本醫(yī)院。選定的樣本醫(yī)院研究可行性已通過醫(yī)院財務(wù)科室和衛(wèi)健委財務(wù)、審計、統(tǒng)計信息、醫(yī)改監(jiān)測等部門的專家確認(rèn)。

（二）收支分析

Z市公立醫(yī)院的主要收入集中在財政撥款、醫(yī)療收入及其他收入等方面。其中，醫(yī)療收入是Z市公立醫(yī)院的主要收入，超半數(shù)的收入都來自醫(yī)院內(nèi)部診療行為所產(chǎn)生的收入。具體收入計算公式如下：

（1）總收入=財政撥款+醫(yī)療收入+檢查收入+其他收入

（2）醫(yī)療收入=藥品收入+診療收入

（3）藥品收入=門診藥品收入+住院藥品收入

（4）診療收入=掛號收入+診察收入+化驗收入+手術(shù)收入+治療收入

公立醫(yī)院的支出費用集中在人員經(jīng)費、工資福利、固定資產(chǎn)的折舊及藥品和醫(yī)用耗材的采購方面。總費用具體計算公式如下：

（5）總費用=人員經(jīng)費+工資福利+固定資產(chǎn)折舊+藥品采購費用+衛(wèi)生耗材采購費用

根據(jù)樣本醫(yī)院各項具體的財務(wù)數(shù)據(jù)，計算Z市公立醫(yī)院2007年和2020年的收支結(jié)構(gòu)見表1和表2：

由上表可以看出，樣本醫(yī)院普遍存在藥品收入占比偏高、檢查費用逐年上升、藥品及耗材支出居高不下等問題，說明Z市公立醫(yī)院的醫(yī)療改革推進(jìn)情況并不樂觀，各項收支均需進(jìn)一步改進(jìn)。

（三）指標(biāo)體系構(gòu)建

根據(jù)Z市樣本醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的對比分析，篩選出了7個評價公立醫(yī)院醫(yī)改實施狀況的財務(wù)指標(biāo)：收支結(jié)余率、藥品收入占總收入比率、藥品耗材支出占比、檢查費用占總收入比率、平均日接診量、診治收入占總收入比率、薪金支出占總費用比率。Z市公立醫(yī)院財務(wù)評價指標(biāo)體系構(gòu)建見表3：

業(yè)內(nèi)專家學(xué)者對篩選出的7個財務(wù)指標(biāo)的重要性打分矩陣見表4：

指標(biāo)進(jìn)行重要性測算后，再將其進(jìn)行歸一化處理，構(gòu)建出判斷矩陣，對判斷矩陣的一致性進(jìn)行檢驗（CR=CI/RI），一致性檢驗結(jié)果小于0.1，即證明該矩陣的可信度較高，矩陣構(gòu)建成功可取。

通過運用Python進(jìn)行數(shù)據(jù)權(quán)重測算，得出上述判斷矩陣的一致性檢驗結(jié)果CR=0.005945，通過了模型的一致性檢驗。

（四） 結(jié)果分析

在醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)方面，Z市公立醫(yī)院整體的藥品收入占比還處于較高位置，平均比例達(dá)31%-34%上下。根據(jù)國家醫(yī)改要求，藥品收入占比應(yīng)控制在30%以下。在耗材采購支出上，Z市公立醫(yī)院的平均支出占總體支出的40%上下，高額的采購支出反映出該區(qū)域公立醫(yī)院采購標(biāo)準(zhǔn)和制度上的缺陷。

在醫(yī)療服務(wù)能力方面，診療收入是最能體現(xiàn)公立醫(yī)院勞務(wù)技術(shù)性的收入，也是對其服務(wù)能力和水平的體現(xiàn)。Z市公立醫(yī)院的平均診療收入占比為12%上下，該占比與省內(nèi)其他市域20%上下相比，其醫(yī)療服務(wù)水平稍顯落后。通過2020年末全市27.68%的疾病外轉(zhuǎn)率來看，患者流失較大。可見該區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力偏低，造成患者外轉(zhuǎn)率偏高。

在薪金福利支出方面，根據(jù)表2可知，2020年相較于2007年，醫(yī)護(hù)人員工資績效占比波動較大。Z市公立醫(yī)院采取的傳統(tǒng)績效工資制已經(jīng)不符合醫(yī)改“按勞分配，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的原則及要求。

綜上所述，Z市公立醫(yī)院的各項指標(biāo)還未達(dá)到新醫(yī)改的預(yù)期效果，諸多方面都需繼續(xù)加強和進(jìn)一步改善。

三、討論與建議

（一）討論

1.藥品耗材支出居高不下

醫(yī)改實施后，由于受到取消藥品、高值耗材加成的政策限制，Z市醫(yī)院的藥品耗材支出都有所下降，但平均支出占比仍達(dá)到40%，與醫(yī)改目標(biāo)還有差距。

在醫(yī)院調(diào)研期間，就醫(yī)院藥品采購方式、采購渠道、采購標(biāo)準(zhǔn)等問題曾多次問詢就診患者，超過80%的群眾對于醫(yī)院采購制度和采購標(biāo)準(zhǔn)知之甚少。因此，醫(yī)院藥品耗材采購制度的不完善、采購標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一、采購過程的不公開和不透明，不僅會使得該項支出占比較大，而且醫(yī)院采購人員和藥企供應(yīng)商之間是否存在“過密關(guān)系”也有待進(jìn)一步探討。

2.檢查費用逐年上升

該項指標(biāo)的高低在一定程度上影響著Z市公立醫(yī)院財務(wù)運行及醫(yī)改效果。經(jīng)過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，檢查收入逐年上升的原因有：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和業(yè)務(wù)需求的增加，醫(yī)院機器設(shè)備不斷升級，其運營維修費用逐年增長;而醫(yī)院常規(guī)性檢查檢驗項目的服務(wù)定價較低，部分醫(yī)生通過多開檢查單以追求個人利益，導(dǎo)致醫(yī)院檢查收入的上漲。這種“換湯不換藥”的內(nèi)部改革方式，不僅阻礙了整個Z市公立醫(yī)院的改革進(jìn)程，還使得群眾“看病貴”問題難以得到解決。

3.醫(yī)護(hù)薪金收入波動不穩(wěn)

由于取消藥品加成，以前依靠“多開藥”和“多開高價藥”的醫(yī)生收入急劇降低。他們?yōu)榱俗非髠€人收益的增加，頻繁為患者開具不在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)的藥品，以此獲利，此時醫(yī)生的收入有所上升;而醫(yī)改后，醫(yī)生迫于政策限制和醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)管制度的雙重壓力，會減少“亂開藥”等不良診療行為，醫(yī)生收入又會呈現(xiàn)下降趨勢。因此，Z市公立醫(yī)院亟須轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的薪資制度。

（二）建議

1.加強醫(yī)院藥品采購核算管理

Z市公立醫(yī)院的成本還有進(jìn)一步降低的空間，主要應(yīng)從降低藥品采購支出上入手，規(guī)范招標(biāo)采購行為，公開招標(biāo)采購環(huán)節(jié);同時取消中藥和中藥飲片加成，降低藥品采購支出占比。

繼續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行藥品采購“兩票制”改革，擠壓藥品的虛高水分。“兩票制”的藥品采購方式在很大程度上調(diào)動公立醫(yī)院參與擠壓藥價的積極性，壓縮藥品采購成本，對醫(yī)院內(nèi)部的財務(wù)管理核算有正向的推動作用。

2.規(guī)范醫(yī)療行為，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格

（1）嚴(yán)格控制醫(yī)生的處方權(quán)，明確一般門診的單次處方限量，防止醫(yī)生“多開藥”以及“只開貴的，不開對的”等不良現(xiàn)象造成的醫(yī)藥資源浪費。

（2）嚴(yán)格推行藥品耗材內(nèi)部公示制度，對連續(xù)三個月排在前五名的高價藥品和高值耗材暫停使用，并約談責(zé)任醫(yī)生。

（3）建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制。公立醫(yī)院需要增強自身的醫(yī)療技術(shù)水平，增加醫(yī)療性服務(wù)收入，提升自身競爭力。應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)生的職稱對掛號費用、診察費用進(jìn)行等級劃分，提高技術(shù)性檢查的費用，降低設(shè)備類檢查的費用。建立動態(tài)服務(wù)價格調(diào)整機制，對醫(yī)院收支結(jié)構(gòu)的優(yōu)化有一定的促進(jìn)作用，在一定程度上可以緩解群眾“看病貴”問題。

3.改革薪酬制度，提高醫(yī)護(hù)薪資水平

公立醫(yī)院可以根據(jù)醫(yī)生的職稱等級，結(jié)合每人接診數(shù)量及技術(shù)難度等因素，對醫(yī)護(hù)人員的工資薪酬和績效進(jìn)行考核劃分，實現(xiàn)同工同酬、多勞多得原則;院長的薪資也要與醫(yī)院本身收入劃開，由財政全額支付，讓院長代表政府對公立醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，避免因過度追求醫(yī)院盈利而忽視了公立醫(yī)院的公益性本質(zhì)。

創(chuàng)新薪酬制度主要是從藥品、耗材掛鉤工資轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤工資。院長薪酬的轉(zhuǎn)變體現(xiàn)在與醫(yī)院的總收入密切相關(guān)改革為與管理醫(yī)院的水平密切相關(guān)。總體轉(zhuǎn)變成薪資年薪制，建立科學(xué)的考核評價體系，提升醫(yī)院的財務(wù)管理水平。

（作者單位：新疆農(nóng)業(yè)大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院）