機器人輔助胸腔鏡治療Ⅲ型食管閉鎖一例：國內首例報道

摘 要 近年來，隨著微創理念的加深和技術的不斷進步，越來越多的醫生應用胸腔鏡手術進行食管氣管瘺修補和食管吻合術。華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院小兒外科于2020年8月應用Da Vinci Si機器人手術系統完成了中國首例Ⅲ型食管閉鎖手術，本研究對手術要點及療效進行報道。

關鍵詞 手術機器人；胸腔鏡；食管閉鎖；食管氣管瘺

中圖分類號 R655.4 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）05-0423-05

Robot-assisted thoracoscopic surgery on type Ⅲ esophageal atresia： the first case report in China

WANG Ying， TANG Shaotao， CAO Guoqing， LI Shuai， ZHOU Ying， TU Jingrong

（Department of Pediatric Surgery， Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology， Wuhan 430022， China）

Abstract Team of Department of Pediatric Surgery， Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology successfully performed the first case of robotic thoracoscopic surgery on type Ⅲ esophageal atresia in August 2020， the key procedures and postoperative effect were reported as follows.

Key words Surgical robot; Thoracoscope; Esophageal atresia; Tracheoesophageal fistula

食管閉鎖（Esophageal atresia，EA）是新生兒消化道畸形的重癥疾病，發病率為1/4 500～1/2 500。

經典治療方式是開胸手術，近年來越來越多的醫生應用胸腔鏡手術完成食管氣管瘺修補和食管吻合術，取得了不低于開胸手術的遠期療效[1]。機器人輔助胸腔鏡手術是新一代高級微創手術，在食管閉鎖的治療中國外報道不多[2]。2020年8月華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院小兒外科團隊成功完成了1例機器人Ⅲ型食管閉鎖手術，現報道如下。

1 病例介紹

患兒，男，因出生后吃奶差，頻繁吐奶，于出生后第2d就診于我院新生兒科，插胃管失敗，行碘水上消化道造影示食管頸段遠端閉鎖，呈盲端改變，遠端食管未見顯示（如圖1A）。出生后胎便已排數次。入院診斷為：食管閉鎖（Ⅲ型），吸入性肺炎?？垢腥炯皩ΠY治療后患兒于出生后第7d下午轉至我科，腹部X線未見腸管積氣。查體：體溫：36.8℃；脈搏：142次/min；呼吸：38次/min；體重：3 250g，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。予以禁食，補液治療，完善術前檢查，患兒于出生后第9d全麻下行機器人輔助胸腔鏡下食管閉鎖手術。

2 手術方法

全麻氣管插管，應用達芬奇機器人3臂手術系統進行手術。采取左側前傾約45°俯臥位，右上肢固定于頭側。采用非對稱Trocar布局（如圖2）：右側腋中線第5肋間置入1個12mm Trocar進入胸腔，導入CO2氣體（壓力為6mmHg），放置30°鏡頭；腔鏡監視下右側腋中線第3肋間和腋后線第7肋間放置2個8mm Trocar置入操作器械，腋前線第6肋間距離鏡頭Trocar 5cm處放置3mm Trocar置入輔助器械。機器人Trocar置入時采用序貫擴張法（如圖3），先置入3mm Trocar，然后置入5mm、8mm和12mm Trocar。從患兒背側完成機器人對接。游離結扎奇靜脈，打開縱隔胸膜，見食管近端閉鎖膨大，與遠端食管相距1.5cm，食管遠端與支氣管相通。

評估食管可進行一期吻合后，用電鉤和馬里蘭鉗游離食管遠端，結扎（如圖4A）并縫扎（如圖4B）食管氣管瘺；游離近端，與遠端行端端吻合。先用5-0可吸收縫線間斷吻合食管后壁（如圖4C），將鼻胃管經吻合口置入胃腔內，再用5-0可吸收縫線間斷吻合食管前壁（如圖4D）。檢查無出血，胸腔沖洗，留置胸腔引流管，依層關胸。術中生命體征穩定，總手術時間140min（其中裝機時間40min，胸腔內操作時間100min），術中未見明顯出血。術后診斷：先天性食管閉鎖Ⅲ型。

3 術后及隨訪

術畢將患兒帶氣管插管送NICU病房；術后第2d拔管后轉入普通病房，繼續抗感染治療，胸管引流未見異常；術后第3d開始經胃管鼻飼糖水，第12d復查碘水造影示吻合口通暢，無吻合口漏及狹窄（如圖1B），拔出胸腔引流管。經口喂養20ml/次，1次/2h，患兒無嘔吐，術后14d出院。術后1個月電話隨訪，患兒經口喂養增加至90～120ml/次，體重增至4.5kg，無嘔吐及嗆咳。

4 討論

先天性食管閉鎖按Gross五型分類，其中最常見的為Ⅲ型，即近端食管閉鎖合并遠端食管氣管瘺，約占食管閉鎖的85%。食管閉鎖術后并發癥對患兒生活質量影響很大，常見并發癥為食管吻合口瘺、吻合口狹窄、胃食管反流、食管吻合口瘺復發、呼吸道疾病和胸廓畸形等。

手術是Ⅲ型食管閉鎖唯一的治療手段，但是傳統的開放手術創傷大、出血較多、術后疼痛重、恢復時間長，且手術瘢痕明顯，胸壁肌肉骨骼畸形發生率高[3]，胸腔鏡手術對胸壁損傷小、術中出血少、術后住院時間短，骨骼畸形率明顯低于開放手術[4]。但胸腔鏡手術操作難度大，學習曲線長，需要手術醫生具有嫻熟的操作技巧以及扶鏡手和助手熟練的配合，術后患兒出現吻合口漏和吻合口狹窄的概率也較高[5]。

2000年達芬奇機器人手術系統問世并首先應用于成人外科，2001年開始應用于大齡兒童。達芬奇機器人手術系統其較普通腔鏡有很多優勢，如3D視覺系統可以使解剖層面更清晰、擁有七個自由度的機械臂可以使手術操作更流暢細致，以及抖動過濾功能可以使畫面更穩定。然而機器人體積和機械直徑較大，對于嬰幼兒特別是新生兒進行手術操作技術難度很大。新生兒肋間隙窄，置入機器人Trocar困難；胸腔容積狹小，直徑僅為8cm左右，無法保證操作孔之間的距離，機械臂在胸腔內、外容易發生碰撞。2007年，Klein M D等[6]嘗試機器人輔助胸腔鏡手術治療食管閉鎖，因操作難度太大中轉開胸手術等。2009年Meehan J J等[7]報道1例達芬奇機器人Ⅲ型食管閉鎖手術，但2周后出現食管氣管瘺復發，再次經開放手術修補成功。2015年，Ballouhey Q等[2]報道了3例達芬奇機器人Ⅲ型食管閉鎖手術，其中2例失敗，1例獲得了成功。本科室從2015年引進達芬奇機器人手術系統以來，積累了200多例小兒機器人胸腔鏡和腹腔鏡手術經驗[8-9]，并汲取以往機器人食管閉鎖手術失敗的教訓，做了以下幾方面改進：①采用序貫擴張法置入8mm和12mm Trocar；②實施非對稱Trocar布局，第3肋間Trocar距離鏡頭3cm，第7肋間Trocar距離鏡頭5cm；③直線微距離移動手柄，右手柄移動幅度更?。贿@樣可以順利完成食管氣管瘺的修補和食管端端吻合。術中未發生明顯體內外機械的碰撞，解剖層次清晰、精準，瘺管修補和食管吻合輕松完美，術中、術后近期未出現手術相關并發癥。

機器人手術從兒童到嬰幼兒，再到新生兒文獻均有報道。但年齡越小，報道的病例數越少。目前達芬奇機器人設備和器械是基于成人開發的，不適于新生兒手術，需特殊技術才能實現對接和操作。機器人手術缺乏觸覺反饋，這就需要經驗更為豐富的外科醫生才能順利完成新生兒外科的解剖和吻合。機器人手術另一個缺點是費用較開放手術和胸腔鏡手術高。因此我們認為，具有豐富開放食管閉鎖手術經驗和熟練操作機器人手術經驗的兒科醫生和麻醉醫生共同來完成機器人食管閉鎖是可行的[10]。兒外科醫生還應積極參與機器人智能學習、數據控制和更小手術機械的開發，確保機器人的正確使用和適應證范圍進一步擴大[11]。未來隨著小型機器人系統的發展和成本的下降，其手術適應證范圍將逐漸擴大，機器人手術在新生兒外科手術中受限將被逐步克服，從而讓更多患兒獲得更好的預后[12]。

5 結論

查閱文獻，本研究是中國Ⅲ型食管閉鎖機器人手術的首例報道。尚需進一步積累更多的病例并對長期功能進行隨訪，以進一步證實達芬奇機器人胸腔鏡食管閉鎖手術的可行性和安全性，從而拓寬機器人在小兒外科的應用范圍。

參考文獻

[1] Roberts K， Karpelowsky J， Fitzgerald D A， et al. Outcomes of oesophageal atresia and tracheo-oesophageal fistula repair[J]. J Paediatr Child Health， 2016， 52（7）： 694-698.

[2] Ballouhey Q， Villemagne T， Cros J， et al. Assessment of paediatric thoracic robotic surgery[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2015， 20（3）： 300-303.

[3] Wei S， Saran N， Emil S， et al. Musculoskeletal deformities following neonatal thoracotomy： long-term follow-up of an esophageal atresia cohort[J]. J Pediatr Surg， 2017， 52（12）： 1898-1903.

[4] Bastard F， Bonnard A， Rousseau V， et al. Thoracic skeletal anomalies following surgical treatment of esophageal atresia. Lessons from a national cohort[J]. J Pediatr Surg， 2018， 53（4）： 605-609.

[5] Okuyama H， Koga H， Ishimaru T， et al. Current practice and outcomes of thoracoscopic esophageal atresia and tracheoesophageal fistula repair： a multi-institutional analysis in Japan[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2015， 25（5）： 441-444.

[6] Klein M D， Langenburg S E， Kabeer M， et al. Pediatric robotic surgery： lessons from a clinical experience[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2007， 17（2）： 265-271.

[7] Meehan J J. Robotic surgery in small children： is there room for this？ [J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2009， 19（5）： 707-712.

[8] 張茜， 曹國慶， 湯紹濤， 等. da Vinic機器人腹腔鏡治療小兒先天性膽總管囊腫[J]. 臨床小兒外科雜志， 2016， 15（02）： 137-139.

[9] 王勇， 湯紹濤. 達芬奇手術機器人輔助胸腔鏡手術治療小兒縱膈腫瘤1例[J]. 臨床小兒外科雜志， 2017， 16（5）： 518-20.

[10] Pierre A F， Thomas B， Aurelien B， et al. The potential and the limitations of esophageal robotic surgery in children[J]. Eur J Pediatr Surg， 2020. DOI： 10.1055/s-0040-1721770.

[11] Ure B. Esophageal atresia， Europe， and the future： BAPS Journal of Pediatric Surgery Lecture[J]. J Pediatr Surg， 2019， 54（2）： 217-222.

[12] Cundy T P， Shetty K， Clark J， et al. The first decade of robotic surgery in children[J]. J Pediatr Surg， 2013， 48（4）： 858-865.