達芬奇機器人“3+1”模式在進展期遠端胃癌根治術中的臨床應用

摘 要 目的：探討達芬奇機器人“3+1”模式在進展期遠端胃癌根治術中的臨床應用效果。方法：回顧性分析甘肅省人民醫院于2019年1月—2020年2月收治的72例進展期遠端胃癌患者臨床資料，按手術方式分為達芬奇機器人“3+1”模式組24例，達芬奇機器人“4+1”模式組20例，腹腔鏡手術組28例。對三組患者的淋巴結檢出情況、術后資料進行比較。結果：達芬奇機器人“3+1”模式組檢出淋巴結數為（23.13±4.18）枚，與達芬奇機器人“4+1”模式組（24.55±5.48）枚及腹腔鏡手術組（22.07±5.48）枚（P=0.164）相比無明顯差異；達芬奇機器人“3+1”模式組出血量與達芬奇機器人“4+1”模式組和腹腔鏡手術組相比無明顯差異；三組手術操作時間、術后吻合口或殘端漏、術后出血發生率及淋巴漏發生率無統計學差異。達芬奇機器人“3+1”模式組術后48h疼痛評分（0.40±0.16）明顯低于達芬奇機器人“4+1”模式組（1.33±0.18）和腹腔鏡手術組（1.36±0.20），達芬奇機器人“3+1”模式組術后平均住院時間（9.5±3.5）d，明顯少于達芬奇機器人“4+1”模式組（15.4±4.9）d和腹腔鏡手術組（16.2±4.8）d，差異具有統計學意義。結論：達芬奇機器人“3+1”在進展期遠端胃癌根治術的應用安全可行，可進一步減少創傷，加速術后快速康復，減輕患者經濟負擔。

關鍵詞 機器人手術；腹腔鏡手術；胃癌根治術

中圖分類號 R656.6 R735.2 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2022）05-0406-08

Clinical application of Da Vinci robotic “3+1” mode in advanced distal gastrectomy

GUO Jin， ZHAN Weipeng， HU Ming， JING Wutang， ZHANG Wentao， MA Yuntao

（No.1 Department of General Surgery， Gansu Provincial People’s Hospital， Lanzhou 730000， China）

Abstract Objective： To investigate the clinical effect of Da Vinci robotic “3+1” mode in advanced distal gastrectomy. Methods： The clinical data of 72 patients with advanced distal gastric cancer admitted to Gansu Provincial People’s Hospital from January 2019 to February 2020 were retrospectively analyzed. 72 patients were divided into three groups， Da Vinci robotic“3+1” mode group （n=24）， Da Vinci robotic“4+1” mode group （n=20） and laparoscopic group （n=28）. The detection of lymph nodes and postoperative data of the three groups were compared. Results： The number of lymph nodes detected in the “3+1” mode group was （23.13±4.18） per case， which was not significantly different from that in the “4+1” mode group （24.55±5.48） and laparoscopic group （22.07±5.48） （P=0.164）. The amount of bleeding was not significantly different among the three groups. No significant difference on operative time， anastomotic leakage or stump leakage， postoperative bleeding and incidence of lymphatic leakage were found among the three groups. The pain score 48 hours after operation in “3+1” mode group （0.40±0.16） was significantly lower than that in “4+1” mode group （1.33±0.18） and laparoscopic group （1.36±0.20）. The average postoperative hospital stay of Da Vinci robot “3+1” mode group （9.5±3.5） d was significantly less than that of Da Vinci robot “4+1” mode group （15.4±4.9） d and laparoscopic group （16.2±4.8） d， with significant differences. Conclusion： The application of Da Vinci robotic“3+1” in advanced distal gastrectomy is safe and feasible， which could further reduce trauma， accelerate postoperative recovery and reduce the economic burden of patients.

Key words Robotic surgery; Laparoscopic surgery; Radical gastrectomy for gastric cancer

目前，胃癌根治手術方式已經從單純開放手術發展到腹腔鏡手術，中國腹腔鏡胃腸外科研究組CLASS 01研究結果提示，腹腔鏡微創手術與傳統開放手術的術后并發癥發生率、術中死亡率等方面的差異無統計學意義[1-2]，證實了胃癌根治術微創化發展方向的正確性。

隨著診療技術與設備的長足發展，胃癌根治手術在微創化發展方向上繼續迅猛發展，至今已發展到機器人手術階段。在長期實踐腹腔鏡胃癌根治術的操作經驗基礎之上，相關研究相繼報道了減孔腹腔鏡技術，且有研究表明，改良兩孔法腹腔鏡手術安全、可行，在短期術后指標和腫瘤根治性切除方面不劣于傳統五孔法腹腔鏡手術，同時減孔腹腔鏡手術具有術后疼痛輕、應激小等優點[3-7]。為踐行更為微創化的胃癌根治性手術，甘肅省普通外科臨床醫學中心（掛靠甘肅省人民醫院）創新性開展達芬奇機器人“3+1”模式（4孔法），實施減孔胃癌根治術，取得了不錯的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年1月20日—2020年2月20日甘肅省人民醫院收治的107例進展期胃癌患者。納入標準：①術前胃鏡經活檢診斷為遠端胃癌，術前影像學檢查及術中探查排除遠處轉移和左鎖骨上淋巴結轉移者；②未行術前新輔助化療；③腫瘤完整切除者；④單一胃癌病灶者；⑤術后無持續鎮痛者；⑥實施達芬奇機器人手術或腹腔鏡手術者。排除標準：①腹腔鏡、達芬奇機器人手術中轉開腹手術者；②達芬奇機器人聯合腹腔鏡手術者；③既往有腹部手術者；④合并嚴重心肺功能障礙實施手術者。共納入78例患者，按手術方式分為達芬奇機器人“3+1”模式組（n=24），達芬奇機器人“4+1”模式組（n=20）和腹腔鏡手術組（n=28）。分析對比3組患者的年齡、性別、腫瘤大小、胃壁浸潤情況、分化程度及術前腫瘤分期，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性（見表1～2）。

1.2 手術操作

三組患者均行遠端胃癌D2根治術。淋巴結代號、定義，不同部位腫瘤病灶清掃的范圍參考第14版日本《胃癌處理規約》。按照腫瘤病灶位置的不同，所有淋巴結清掃均至其第2站。

1.2.1 達芬奇機器人手術系統輔助下“3+1”模式胃癌根治術

采用4孔法建立氣腹，于肚臍下5cm置入10mm Trocar，放置觀察鏡，左側腋前線肋弓下2cm置入8mm Trocar，放置1號超聲刀機械臂，左側鎖骨中線肚臍水平置入10mm Trocar作為輔助操作孔，右側鎖骨中線肚臍水平置入8mm Trocar，放置2號分離鉗機械臂。

分離切除病灶組織：懸吊肝臟，暴露橫結腸處無血管區，向左分離至脾曲，暴露解剖胃網膜左動、靜脈后夾閉后切斷并清掃No.4淋巴結；沿胃大彎側自無血管區向右分離至肝曲，解剖暴露胃網膜右動、靜脈后夾閉、離斷，清掃No.4、No.6淋巴結。切開肝十二指腸韌帶腹膜，解剖暴露肝動脈和胃右動脈，確認后離斷胃右動脈，并清掃No.5淋巴結；肝十二指腸韌帶“裸化”，清掃No.12淋巴結；于幽門下2cm處切斷遠端胃組織；將遠端胃組織向上翻轉并將胃后壁懸吊于前腹壁，充分暴露胰腺上緣平面，打開胰腺背膜解剖清掃肝動脈周圍淋巴結締組織，清掃No.8（如圖1）；剝離胰腺背包膜，解剖腹腔干、肝總動脈、脾動脈、胃左動脈，清掃No.7、No.8、No.9淋巴結，夾閉離斷胃左動靜脈后離斷；剪除胃后壁懸吊，復位胃組織，沿肝緣下游離肝胃韌帶，清掃No.3淋巴結。繼續向賁門游離并清掃No.1淋巴結。逐步離斷胃動脈第1分支以遠的血管，游離胃小彎側。中轉開腹手術，取上腹部正中5cm手術切口入腹，直視下于腫瘤近端6cm處切斷遠端胃組織，將標本放入標本袋。

消化道重建：距離Treitz韌帶約25cm處提起空腸，經結腸前，用直線切割吻合器與殘胃后壁做胃-空腸吻合，輸入袢對小彎側。重新建立氣腹，鏡下腹腔止血，放置引流管，關腹。

1.2.2 達芬奇機器人手術系統輔助下“4+1”模式遠端胃癌根治術

采用5孔法建立氣腹，于肚臍下5cm置入10mm Trocar，放置觀察鏡，左側腋前線肋弓下2cm置入8mm Trocar，放置1號超聲刀機械臂，左側鎖骨中線肚臍水平置入10mm Trocar作為輔助操作孔，右側腋前線肋弓下2cm置入8mm Trocar，放置3號分離鉗機械臂，右側鎖骨中線肚臍水平置入8mm Trocar，放置2號分離鉗機械臂。

分離切除病灶組織：暴露橫結腸處無血管區，向左分離至脾曲，暴露解剖胃網膜左動、靜脈后夾閉后切斷并清掃No.4淋巴結；沿胃大彎側自無血管區向右分離至肝曲，解剖暴露胃網膜右動、靜脈后夾閉、離斷，清掃No.4、No.6淋巴結。打開胰腺背膜解剖清掃肝動脈周圍淋巴結締組織，清掃No.8；切開肝十二指腸韌帶腹膜，解剖暴露肝動脈和胃右動脈，確認后離斷胃右動脈，并清掃No.5淋巴結；肝十二指腸韌帶“裸化”，清掃No.12淋巴結；沿肝緣下游離肝胃韌帶，清掃No.3淋巴結；自下而上翻起胃體，繼續剝離胰腺背包膜，解剖腹腔干、肝總動脈、脾動脈、胃左動脈，清掃No.7、No.8、No.9淋巴結。夾閉離斷胃左靜脈后離斷；繼續向賁門游離并清掃No.1淋巴結。逐步離斷胃動脈第1分支以遠的血管，游離胃小彎側。中轉開腹手術，取上腹部正中5cm手術切口入腹，直視下分別于幽門下2cm、腫瘤近端6cm處切斷遠端胃組織，將標本放入標本袋。

消化道重建：操作方法同達芬奇機器人“3+1”模式。

1.2.3 腹腔鏡下遠端胃癌根治術

采用5孔法建立氣腹，肚臍下5cm置入10mm Trocar，放置觀察鏡，左側腋前線肋弓下2cm置入10mm Trocar，為主操作孔，左側鎖骨中線肚臍水平置入5mm Trocar作為輔助操作孔，右側腋前線肋弓下2cm置入5mm Trocar，右側鎖骨中線肚臍水平置入5mm Trocar，均為輔助操作孔。分離切除病灶組織：操作方法同達芬奇機器人“4+1”模式。消化道重建：操作方法同達芬奇機器人“3+1”模式。

1.3 觀察指標

1.3.1 檢獲淋巴結情況

切除標本均送本院病理科檢驗，分離計算黑染淋巴結數目后，所有淋巴結行HE染色及免疫組化檢查。

1.3.2 疼痛評分

術后48h內給予哌替啶常規劑量肌肉注射止痛治療（必要時）。術后48h后停止給予鎮痛治療。術后均不給予靜脈或椎管內持續鎮痛劑泵入止痛。術后48h采用視覺模擬評分（VAS）對疼痛情況進行評估，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。

1.3.3 其他手術指標

術中由專人記錄手術時間，設置自切開皮膚至皮膚縫合完畢為完整手術操作時間，達芬奇機器人手術系統于皮膚切開置入患者體內并調試，并予以記錄，根據引流吸引量及紗布浸血情況判斷出血量。

1.4 統計學方法

所有研究數據均采用SPSS19.0軟件進行統計學分析。計數資料比較采用 χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（x±s）表示，多組間比較使用One-way ANOVA，兩兩比較使用SNK-q。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 檢獲淋巴結情況

達芬奇機器人“3+1”模式組檢出淋巴結數為（23.13±4.18）枚，與達芬奇機器人“4+1”模式組（24.55±5.48）枚、腹腔鏡手術組（22.07±5.48）枚相比，差異無統計學意義（P=0.164）；癌轉移淋巴結陽性數量方面，達芬奇機器人“3+1”模式組（8.21±3.37）枚，達芬奇機器人“3+1”模式組（7.45±3.83）枚，腹腔鏡手術組（6.21±3.30）枚，差異無統計學意義（P=0.121），見表3。

2.2 術中情況

達芬奇機器人“3+1”模式組平均手術時間 （233±14）min，術中平均失血量為（156±38）ml；達芬奇機器人“4+1”模式組平均手術時間為（239±23）min，術中平均失血量為（175±41）ml；腹腔鏡手術組平均手術時間為（246±24）min，術中平均失血量為（173±55）ml。三組比較，差異均無統計學意義。

達芬奇機器人“3+1”模式組門靜脈醫源性損傷破裂修補1例，十二指腸醫源性損傷破裂修補1例；達芬奇機器人4+1模式組術中出現脾動脈醫源性損傷導致脾切除1例；腹腔鏡手術組術中出現門靜脈醫源性損傷破裂修補1例，肝總動脈破裂修補1例。三組術中嚴重副損傷發生率相比，差異均無統計學意義（P=0.750），見表4。

2.3 術后情況

三組手術操作時間、術后三組吻合口或殘端漏、術后出血發生率、淋巴漏發生率相比較，差異無統計學意義；達芬奇機器人“3+1”模式組術后首次經肛門排氣時間（2.2±0.6）d明顯早于所有開腹手術患者，且差異具有統計學意義。

達芬奇機器人“3+1”模式組術后48h疼痛評分（0.40±0.16）明顯低于達芬奇機器人“4+1”模式組（1.33±0.18）和腹腔鏡手術組（1.36±0.20），達芬奇機器人“3+1”模式組術后平均住院時間（9.5±3.5）d明顯少于達芬奇機器人“4+1”模式組（15.4±4.9）d和腹腔鏡手術組（16.2±4.8）d，差異具有統計學意義（Plt;0.001），見表5。

3 討論

目前，減孔腹腔鏡遠端胃癌根治術在國內外多個中心已開展并且相關研究成果已見著文獻報道[5-7]。相比常規布局的5孔法腹腔鏡胃癌根治術，減孔手術術后疼痛更輕，可明顯緩解患者圍手術心理壓力，有助于實現患者的加速康復[8]。而在本回顧性分析研究中，本中心亦發現了達芬奇機器人“3+1”模式（4孔法）較常規“4+1”模式（5孔法）具有同樣的臨床優勢：“3+1”模式能有效地降低患者術后疼痛，減少患者在離床活動及其他日常行為過程中的疼痛感受，機器人“3+1”模式手術組術后48h疼痛評分（0.40±0.16）分，明顯低于其他五孔法手術組：機器人“4+1”模式手術組為（1.33±0.18）分，腹腔鏡手術組為（1.36±0.20）分。常規5孔法手術患者，3號臂多放置于右側季肋區腋前線肋弓下附近，該區域有神經，且因術中患者為右傾15°體位，術中操作過程3號臂始終呈提拉腹壁狀態，手術的長時間刺激，且患者術后軀體的體位改變、咳嗽、排便、深呼吸等行為頻繁涉及雙側季肋區，多數患者術后術區疼痛均以雙側季肋區為主要疼痛區域。圍手術期告知患者手術采用減孔方法，減少腹部手術切口，給予患者強烈心理暗示，激發患者的正向激勵作用，增加患者的信心，能夠在一定程度上緩解焦慮情緒，降低患者對于腹部手術創傷疼痛的注意力。而機器人“4+1”模式手術組術后48h疼痛評分與腹腔鏡手術組無統計學差異，說明術后疼痛與手術是否采取機器人操作方式無明顯直接關系。因此筆者認為機器人“3+1”模式減少疼痛的主要原因為：①減少了腹壁戳卡孔，從而減少了手術創傷刺激；②減少了3號機械臂對于腹壁的提拉、牽引、壓迫等機械性損傷；③減少了3號機械臂對于臟器的手術中長時間的提拉、壓迫等操作損傷，從而減少了組織破壞，進而減少組織損傷后炎癥介質的釋放[9]；④強烈的心理暗示作用，緩解患者焦慮情緒。

在本研究中，“3+1”模式術后患者經肛門排氣及術后胃腸道蠕動功能恢復較其他組別均較快，筆者考慮因減孔手術組術中減少了機械臂的數量，配合術中懸吊技術，從而減少了腹腔內手術操作的頻率，降低了對腹腔內環境的破壞。另外在減孔手術組術后患者疼痛減輕，從而減輕了疼痛對于胃腸道的負向刺激，故能實現加速康復。

同時，機器人“3+1”模式減少了3號機械臂的使用，減少了相關耗材及手術器械的使用，從而降低了手術器械及耗材的費用。且患者術后可以更快康復，故能有效降低患者住院費用，社會及經濟效益明顯。

本中心在開展達芬奇機器人“3+1”模式應用遠端胃癌根治手術初始階段時，因缺少3號輔助操作機械臂，牽引暴露不充分問題突出。經過反復研討與實踐，團隊創新性地使用了特殊懸吊方法并設計改良了切除過程中的解剖方法，解決了術區暴露不充分的問題。常規布局機器人手術對于肝臟的懸吊并不作為絕對手術步驟[10]，但在“3+1”模式應用過程中，筆者團隊強調對于肝臟左葉的懸吊效果。本中心的經驗認為肝臟左葉的懸吊后必須顯露膈頂，肝胃間隙全貌，肝門部。為此，在進行肝臟懸吊時，多使用多個固定鉗夾肝胃韌帶2-3處和肝圓韌帶，懸吊線串聯固定夾后進行懸節。術中在解剖平掃胰腺上緣夾面時需要再次懸吊，使用節針懸吊線間斷縫合胃后壁2-3處后，將胃壁翻轉向上懸吊于前腹壁。本中心在機器人“3+1”模式實施遠端胃癌根治術中，采取逆時針解剖順序：遠端大彎側左向分離—胃網膜左血管（4sb-4sa）—右向分離—胃網膜右血管（4d-16）—胃右血管（5）—肝十二指腸韌帶（12a-12p）—斷十二指腸—處理十二指腸韌帶處理胰腺上緣平面（8a-8p-9-7-11p）—處理胃左血管—處理胃小彎（3-1）—處理賁門—斷胃。此種解剖及清掃方法，對于組織牽引方向無變換頻率的過度要求，術區暴露呈遞進式，能較好的適應缺少3號臂導致的不足。該方法亦能在較大的程度上保證患者腫瘤及淋巴結整塊離體[11-14]。

筆者所在的機器人手術團隊，總結3+1模式開展過程中的經驗，以遠端胃癌為適應證，這是因為遠端胃癌操作技術難度相對較低，利于縮短新技術學習曲線，且遠端胃癌對于組織牽引、術區暴露的要求相對于近端胃、全胃切除手術低，有利于克服因缺失3號機械臂帶來的顯露不足的缺點。本中心先后共計開展機器人“3+1”模式遠端胃癌根治手術34例，成功實施手術24例，其中10例未能實施“3+1”模式手術，8例中轉為“3+2”模式（5孔法，使用觀察鏡機械臂，1號機械臂，2號機械臂，2名助手輔助孔）。在對比分析相關臨床資料后，筆者所在的團隊發現腹型肥胖、腫瘤進展程度是影響該手術成功的重要因素。因此建議開展機器人“3+1”模式遠端胃癌根治術病例需滿足BMIlt;25，

Ⅰ～Ⅲa期遠端胃癌的條件。

初步研究結果顯示，本中心目前開展的達芬奇機器人“3+1”模式應用于遠端胃癌根治術安全可行，在實現術后ERAS方面具有一定優勢[15]，亦能降低手術成本，減輕患者經濟負擔。

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