穴位注射單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉治療小兒腦性癱瘓的臨床觀察

姚遠，萬超，劉彩霞，謝集建

小兒腦性癱瘓（cerebralpalsy，CP）與孕期、分娩或嬰幼兒發育過程中大腦發育缺陷或顱腦損傷有關，是嬰幼兒時期智力和運動能障性礙疾病［1］。流行病學調查顯示，孕期窒息或感染、早產或低出生

體重兒發病率高，這也是導致腦癱的主要病因［2］。在腦癱病兒中，超過75%的合并運動和智力障礙，臨床除伴發癲癇或繼發性肌肉、骨骼等疾病外，還表現出感覺、感知、行為、認知及交流障礙，嚴重影響嬰幼兒發育，是病兒致殘的重要病因［3-4］。因此早發現、早診斷、早治療以促進智力發育、恢復運動功能、降低致殘率是目前臨床治療的主要原則。觀察發現，多數小兒腦性癱瘓病兒在經過早期Bobath 爬行訓練后可促進神經功能發育及軀體運動功能不同程度的恢復，這對糾正異常姿勢、減輕傷殘程度、降低肢體殘疾的發生均具有重大意義。但也有研究表明，單純的康復訓練或中醫調理對小兒腦性癱瘓的療效還是不盡如人意，危重小兒腦性癱瘓病兒的存活率還有待提高，因此，探索并制定新的有效的治療方案以提高治愈率有其必要性［5］。為此，本研究在采用Bobath 爬行訓練的基礎上，于“足三里、曲池和百會”穴位注射單唾液酸四己糖神經節苷脂鈉（GM1）治療小兒腦性癱瘓病兒，現將觀察結果及治療方案報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2018 年7 月至2019 年9 月十堰市太和醫院收治的35 例小兒腦性癱瘓病兒設為觀察組，并將2017 年7 月以前收治的35 例設為對照組，共71 例。兩組納入病例均符合2005 年中華醫學會兒科學分會神經學組關于小兒腦性癱瘓的定義、診斷條件及分型標準［6］。排除外傷、顱內感染者及合并有心、肝、腎及造血系統等可能影響到康復治療療效的病兒。全部納入的70 例病兒中男性36例、女性34 例。對照組男18 例，女17 例；年齡（2.40±0.87）個月，范圍為1～36個月；其中手足徐動型5 例，痙攣型16 例，張力低下型4 例，強直型肌2例，震顫型1例，共濟失調型4例，混合型3例。觀察組男18 例，女17 例；年齡（2.37±0.27）個月，范圍為1～36 個月；其中手足徐動型6 例，痙攣型15 例，張力低下型3例，強直型肌2例，震顫型2例，共濟失調型4 例，混合型3 例。兩組在性別、年齡和病例分型等差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，全部病兒近親屬對研究方案簽署知情同意書。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 方法

1.2.1 Bobath 爬行訓練依據Alberta 嬰兒運動量表（AIMS）評估結果設定動作并制訂康復計劃，確定主要的異常姿勢和異常反應，找出病兒的主要問題并進行準確診斷，設計符合該病兒的最佳訓練方案，然后循序漸進、堅持進行Bobath 爬行訓練治療6個月。包括以下7個方面：（1）兩手支撐訓練。（2）四爬位及脊柱、骨盆分離運動訓練。（3）立直和平衡反應的促通：抗重力頭力直模式45度、90度，平衡反應模式。（4）側臥單肘支撐姿勢。（5）對于姿勢變化調節能力的訓練：①四爬位平衡調節能力的訓練；②從側坐位到四爬位再到側坐位，反復進行，不僅促進姿勢變化調節，也促進身體回旋；③從俯臥位到四周爬位變換的訓練。（6）下肢交互運動的促通：①R-K2（R-K，顏面側下肢屈曲于腹下，選用顏面上肢肱骨內側踝和后頭側下肢跟骨）-促進骨盆抬高，對下肢硬直及交互運動不能進行或不完善等；②全身伸張模式；③關鍵部位：使頭部向一側回旋，可誘發顏面側下肢屈曲，后頭側下肢伸展（利用ATNR 反射）；使一側肩胛帶外旋上舉，可誘發同側下肢屈曲，對側下肢伸展。兩側反復進行達到促通交互運動的目的。（7）高爬訓練：四爬位轉換為膝立位的正常爬行運動模式，從右側開始，頭部順時針方向稍扭轉、伸展，繼之軀干向同方向扭轉抬起，右手離地面，然后左手也緩慢離開地面，使體重移到兩下肢。要求是髖關節伸展，體重由兩下肢平均分配而成膝立位。可給其肩、手部以支持來完成此項動作，在有一定平衡條件下，可左右旋轉骨盆，能更好地鍛煉膝立位下雙下肢及髖部的控制能力?？墒蛊渖眢w左右搖晃，來做單膝立位訓練。觀察組在此治療基礎上取“足三里、曲池和百會”。足三里定位：使病兒屈膝，于髕韌帶外側凹陷下三寸、脛骨前嵴外1橫指處；曲池定位：屈肘成直角，在肘橫紋外側端與肱骨外上髁連線中點；百會定位：后正中線上，后發際正中直上7 寸，兩耳尖直上與前正中線之交點。注射方法和劑量：用5 mL（0.5×38TW SB）專用穴位注射器抽取一支GM1（北京賽升藥業股份有限公司，批號H20093980），針尖和皮膚常規消毒，垂直刺入諸穴，轉動針頭，待出現酸脹感時回抽無回血方可穴位注射。其中“足三里、曲池”穴各0.2～0.4 mL，“百會”穴因血供豐富，注射時以不超過0.3 mL為宜。治療每天1 次，連續注射5 d，然后休息2 d，7 d為一療程（含休息的2 d），共注射治療4個療程。

1.2.2 觀察指標于治療前后分別取兩組病兒靜脈血，采用ELISA 法檢測檢測乙酰膽堿（acetylcholine，Ach）、乙酰膽堿酯酶（acetylcholinesterase，AChE）、腦源性神經生長因子（brain-derived nerve growth factor，BDNF）；用肌電圖與誘發電位儀（聽覺腦干誘發電位儀）（上海名元實業有限公司，型號NTS-2000）記錄腦干聽覺誘發電位（brainstem auditory evoked potential ，BAEP）；采用粗大運動功能測試量表（gross motor function test scale ，GMFM）及精細動作發育商（development quotient，DQ）評估臨床療效。DQ 評分：參照反射、語言、手功能、坐位、立位、仰臥位、俯臥位等7項發育水平計算出每項發育月齡，然后將7 項之和除以7，得出平均發育月齡［DQ=（平均發育月齡/生活月齡）×100］。GMFM 和DQ 分值越高則說明臨床療效越好。BAEP 檢測：在剝奪睡眠后，給予肌注苯巴比妥鈉，使病兒進入深睡眠，接NTS-2000肌電圖與誘發電位儀檢測BAEP。頭頂中央接記錄電極，同側耳后乳突接參考電極置，用聽力學耳機給予受試者短聲刺激。參數設置：刺激頻率：10 Hz，脈沖寬：100 ms，刺激強度：90 dB，帶通范圍：100～2 000 Hz 分析時間：10 ms，對側耳以40 dB白噪聲掩蔽，每耳測試3次取均值［7］。

1.3 療效標準顯效：治療后GMFM 得分顯著提高、DQ 上升5～9分，病兒智力、語言發育顯著好轉，肢體動作協調及力量均大幅提升；有效：GMFM評分提高，DQ上升0～4分，病兒智力、語言發育，肢體異常現象有一定的改善和糾正；無效：病兒智力、語言發育無明顯改善，肢體動作協調及力量無提升，GMFM 和DQ 評分無提高。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計分析軟件處理所測各組數據，計量資料以±s表示，兩組間比較采用兩樣本均數的t檢驗，組內前后比較配對樣本均數的t檢驗，計數資料以例（%）表示，比較用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組DQ 及GMFM 評分結果比較與治療前比，兩組治療后DQ 評分及GMFM（A、B、C、D 和E 功能區）評分均明顯提升（P＜0.05）；治療后觀察組DQ評分及GMFM 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 小兒腦性癱瘓71例粗大運動功能測試量表（GMFM）及精細動作發育商（DQ）評分結果比較/（分，±s）

表1 小兒腦性癱瘓71例粗大運動功能測試量表（GMFM）及精細動作發育商（DQ）評分結果比較/（分，±s）

注：①與同組治療前比，P＜0.05。②與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別對照組治療前治療后例數35 GMFM-A 20.04±0.49 39.98±0.72①GMFM-B 15.62±0.94 19.94±1.67①GMFM-C 18.63±0.68 25.96±0.84①GMFM-D 8.69±0.54 14.79±0.76①GMFM-E 5.15±0.51 10.03±0.58①DQ 46.01±0.97 61.44±1.10①t，P值觀察組治療前治療后組內治療前比較，t，P值組間治療后比較，t，P值35 20.01±0.77 44.96±0.74①②-137.61，0.000-37.62，0.009 15.70±0.61 36.20±0.78①②-121.65，0.014 51.958，0.000 19.13±1.20 30.833±0.94①②-45.06，0.008 22.71，0.000 8.51±0.48 21.17±0.97①②-68.65，0.000 30.49，0.000 4.94±0.52 14.18±0.53-54.21，0.000-23.52，0.000 45.82±0.96 71.88±1.01①②-110.31，0.000 41.61，0.000-134.13，0.000-13.29，0.000-39.96，0.000-28.48，0.008-36.95，0.056-61.92，0.014

2.2 兩組BAEP 結果比較治療后兩組BAEP 中V波閾值及Ⅰ、Ⅲ、V 波波幅較同組治療前明顯降低，Ⅰ、Ⅲ、V 波潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～V、Ⅰ～V 峰間期均較同組治療前明顯延長，同組治療前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）；其中觀察組治療后V 波閾值、BAEP 中Ⅰ、Ⅲ、V 波波幅和潛伏期及Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～V、Ⅰ～V 峰間期與對照組治療后比較均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2，3。

表2 小兒腦性癱瘓71例V波閾值、腦干聽覺誘發電位（BAEP）潛伏期、BAEP波幅結果比較/±s

表2 小兒腦性癱瘓71例V波閾值、腦干聽覺誘發電位（BAEP）潛伏期、BAEP波幅結果比較/±s

注：①與同組治療前比，P＜0.05。②與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別對照組治療前治療后t，P值觀察組治療前治療后組內治療前比較，t，P值組間治療后比較，t，P值例數35 35 V波閾值/dB 76.65±1.50 61.56±1.09①49.27，0.006 77.06±1.51 55.21±1.64①②57.91，0.001-18.54，0.001 BAEP潛伏期/msⅠ波1.61±0.05 2.11±0.09①-20.45，0.014 1.60±0.06 21.17±0.97①②-110.15，0.000-52.85，0.001Ⅲ波4.50±0.07 5.11±0.09①-28.77，0.02 4.504±0.10 6.08±0.30①②-29.32，0.001-17.96，0.001Ⅴ波6.49±0.09 6.89±0.45①-5.05，0.000 6.46±0.12 8.23±0.46①②-22.03，0.000-12.55，0.000 BAEP波幅/μVⅠ波0.44±0.03 0.32±0.02①17.90，0.038 0.44±0.02 0.23±0.01①②40.30，0.000 19.95，0.000Ⅲ波0.43±0.02 0.36±0.02①10.10，0.020 0.43±0.02 0.19±0.07①②-54.05，0.000 51.56，0.000Ⅴ波0.42±0.02 0.31±0.01①24.35，0.000 0.42±0.01 0.22±0.01①②49.03，0.000 25.51，0.000

2.3 兩組治療前后靜脈血生化檢測結果對照組治療后靜脈血AChE 有下降趨勢、Ach 和BDNF 有上升趨勢、但與同組治療前比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組AChE 明顯降低、Ach、BDNF 均明顯升高，與同組治療前和對照組治療后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組臨床療效比較觀察組總有效率（88.57%）高于對照組（68.57%），差異有統計學意義（χ2=4.16，P=0.041）。見表5。

表3 小兒腦性癱瘓71例腦干聽覺誘發電位（BAEP）間期結果比較/（ms，±s）

表3 小兒腦性癱瘓71例腦干聽覺誘發電位（BAEP）間期結果比較/（ms，±s）

注：①與同組治療前比，P＜0.05。②與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別對照組治療前治療后例數35Ⅰ～Ⅲ峰間期2.53±0.02 2.84±0.15 ①Ⅲ～Ⅴ峰間期2.28±0.09 2.86±0.34①Ⅰ～Ⅴ峰間期4.29±0.09 4.68±0.17①t，P值觀察組治療前治療后組內治療前比較，t，P值組間治療后比較，t，P值35 2.53±0.03 3.48±0.13①②-42.01，0.000-18.64，0.038 2.25±0.09 3.23±0.07 ①②-55.55，0.044-32.38，0.000 4.30±0.13 5.27±0.15①②-28.70，0.000-15.26，0.000-11.80，0.000-38.32，0.000-11.95，0.002

表4 小兒腦性癱瘓71例乙酰膽堿（Ach）、乙酰膽堿脂酶（AChE）、腦源性神經生長因子（BDNF）檢測結果比較/±s

表4 小兒腦性癱瘓71例乙酰膽堿（Ach）、乙酰膽堿脂酶（AChE）、腦源性神經生長因子（BDNF）檢測結果比較/±s

注：①與同組治療前比，P＜0.05。②與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別對照組治療前治療后例數35 Ach/（U/mL）16.78±0.63 16.74±0.77 BDNF/（ng/mL）107.19±1.38 106.63±1.74 AChE/（U/mL）19.11±0.79 18.87±1.17 t，P值觀察組治療前治療后組內治療前比較，t，P值組間治療后比較，t，P值35 16.80±0.73 19.87±1.21①②-12.79，0.000 12.84，0.000 106.32±1.31 129.52±2.49①②-48.71，0.000 44.54，0.000 18.84±1.24 15.57±1.18①②11.26，0.000-11.72，0.000 0.22，0.826-1.17，0.2470.99，0.324

表5 小兒腦性癱瘓71例臨床療效比較

3 討論

小兒腦性癱瘓的發病率達1.80‰～4.08‰，是3歲以內嬰兒期非進行性腦損傷或大腦發育缺陷所致的智力及軀體功能障礙為主的臨床綜合征，嚴重影響到病兒的日常生活功能及生長發育［8］。目前治療多以功能訓練、中醫中藥或給予營養神經藥物以恢復和改善部分腦神經功能，達到緩解或減輕病兒的癥狀、促進生長發育并糾正異常姿勢的目的。

Bobath 爬行訓練可提高病兒肌力，促進小兒腦性癱瘓病兒運動協調功能的恢復。Bobath博士針對腦癱兒童運動反應的特點，開發出“反射性抑制性肢位”這一治療方法，意在促進和建立嬰幼兒腦性癱瘓病兒良好的運動方式、反應和大腦性癱瘓兒童的異常反射，提高病兒肌力，達到運動協調功能的恢復［9］。我科應用這一方法，依據Alberta 嬰兒運動量表（AIMS）評估結果設定動作并制訂康復計劃，確定主要的異常姿勢和異常反應，找出病兒的主要問題并進行準確診斷，設計符合該病兒的最佳訓練方案，然后循序漸進、堅持進行Bobath 爬行訓練治療6個月。并在此治療基礎上取“足三里、曲池和百會”穴位注射GM1，發現觀察組BDNF 和Ach 升高、GMFM 及DQ 評分均較同組治療前和對照組明顯提高，AChE 活性含量及V 波閾值降低、Ⅲ、V 波潛伏期及Ⅲ～V 波峰間期均縮短，臨床總有效率達88.57%。提示Bobath 爬行訓練聯合穴位注射GM1 治療小兒腦性癱瘓有利于促進病兒運動協調功能的恢復。

GM1 具有促突觸結構形成以及軸突的生長的作用，促進神經功能重建并保證神經細胞的生存的重要因子［10］。其對中樞神經遞質合成與釋放還具有調節作用，可清除有毒性的代謝產物、減輕興奮性氨基酸對中樞神經纖維的神經毒性而促進神經細胞修復作用［11］。在本研究中，觀察組出現BDNF和Ach 活性增強、AChE 降低等現象。BDNF 為中樞神經系統中分布最廣泛的促神經生長因子，可促進中樞神經系統甚至整個大腦的神經纖維的生長發育，參與神經元可塑性重建［12］。Ach 為膽堿能神經突觸釋放的神經遞質，Ach 合成和釋放不足對神經突觸造成的間接損傷，學習和記憶力降低。而AchE可水解突觸上的Ach，AchE 活性增強會增加其對Ach 的水解，使神經突觸Ach 低于正常水平，間接造成神經元損傷［13］。這應為穴位注射GM1 后的藥理作用。有動物實驗研究表明，GM1 還具有穩定神經細胞膜的通透性，并能通過抑制神經細胞膜鈣內流和鈣蛋白水解而維持神經細胞內外鈣離子平衡、防止鈣超載、促進腦能量代謝、修復受損中樞神經，進而改善腦性癱瘓模型大鼠因腦缺血缺氧并促進受損神經再生和神經組織功能的恢復而增強學習記憶能力［14］。另有研究表明，GM1 促神經功能的修復作用機制是促進“神經重構”，其對腦組織中神經纖維有較強的親和力，能通過血-腦屏障進入顱內，對神經纖維的分化和生長起到關鍵作用［15］。大量臨床研究表明，作為神經營養因子的增強劑，其在促進受損神經軸突生長與重構方面作用明顯，可調節神經突觸的信號傳導與腦電活動，提高缺血缺氧性腦病患者腦功能恢復［16］?！拔逵病焙汀拔遘洝笔切耗X性癱瘓中醫學范疇中的主要表現形式，這類小兒先天稟賦不足，其肝、腎虧虛致腦髓失養；且多后天氣血虛弱、脾胃虧損以致筋脈運行不暢［17］。取穴時根據腦癱小兒臨床表現循經取穴，選督脈“百會”及陽明經穴“足三里、曲池”為注射點。督脈循行于頭頂，入于腦，“經脈所過，主治所及”，“既可培補真陽，又可疏通臟腑經氣，陽氣上下貫通”［18］。“百會穴”居顛頂，為督脈足太陽之會，對大腦功能及機體的陰陽平衡起著重要的調節作用。且“百會穴”陽中寓陰，可通達陰陽脈絡，連貫周身經穴，故選擇該穴可起到“疏通經氣、開竅醒腦、回陽固脫”之功效。而陽明經為多血多氣之經，腦癱小兒體質普遍羸弱，陽明經穴注射一方面可起到疏通陽明經氣血、刺激筋脈運行之效，且于腧穴注射GM1，使之滯留于腧穴內，其作用時間延長，可促使腧穴與腧穴、經絡與經絡之氣以溝通，還可加強疏導氣血，這也有利病兒體質改善，符合中醫水針療法的基本醫理［19］。另一方面，穴位注射吸收后，GM1 本身的藥理作用得以發揮，起到營養和修復受損神經并促進腦能量代謝的作用［20］。GM1 還具有恢復細胞Na-KATP 酶活性及維持細胞膜正常結構和功能、這可抑制受損神經細胞異常放電，減輕后續損傷加重［21］。這在觀察組治療后BAEP 中V 波閾值降低、Ⅲ、V 波潛伏期及Ⅲ～V 波峰間期均縮短這一現象得以體現，即異常電位改變得以糾正。

總之，觀察組在Bobath 爬行訓練的基礎上建立“反射性抑制性肢位”、達到促進腦癱小兒運動功能的恢復。并且循經取穴，三穴相配，在穴位注射GM1 后，刺激筋脈運行、疏導營衛氣血，使得氣機調暢，津液及氣血運行得以部分恢復、使腦癱小兒腦髓得養，起到“開竅醒腦”之效。且在注射吸收后還起到穩定神經細胞膜的通透性、維持Ach 于正常水平，減輕神經元持續性損傷并促神經功能恢復等多重作用。在治療過程中，除在穴位注射時小兒因注射疼痛哭鬧外，無一例出現皮疹或其藥物不良反應發生，因此，該治療方法安全易行，有利于提高臨床療效、值得推廣。