血管內皮生長因子、降鈣素原、白細胞介素-18對急性創傷病人呼吸衰竭的預測價值

鄭剛，李劉英，陳樹民

伴隨著社會進步，交通傷、墜落傷等急性創傷事件日益增多，創傷已成為全球重大公共衛生事件。嚴重的創傷無論肺內損傷或肺外損傷均可導致急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是導致急性呼吸衰竭的主要原因。有研究顯示ARDS 在多發性骨折中發生率為11%～25.5%，且是導致多器官功能衰竭（MODS）、死亡的主要原因之一［1-2］。有研究表明血管內皮生長因子（VEGF）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素-18（IL-18）能反映ARDS 的病情程度［3-4］，本研究以急性創傷合并呼吸衰竭病人為研究對象，探討VEGF、PCT、IL-18 對急性創傷病人呼吸衰竭的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年1 月至2019 年12 月在自貢市第一人民醫院接受治療的急性創傷并發呼吸衰竭病人70 例。根據病人臨床結局分為好轉組60 例，死亡組10 例。好轉組男38 例，女22例，年齡（54.62±15.97）歲，吸煙19 例，不吸煙41 例；死亡組男7 例，女3 例，年齡（52.93±10.16）歲，吸煙3例，不吸煙7 例。兩組性別、年齡及吸煙史比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準 （1）有肺內或肺外急性創傷病史；（2）符合呼吸衰竭診斷標準：在海平、靜息狀態、大氣壓下，呼吸室內空氣，氧分壓（PaO2）低于60 mmHg，伴或不伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50 mmHg；（3）年齡范圍為18～80歲；（4）病人或其近親屬知情同意。

1.3 排除標準 （1）年齡＜18 歲或＞80 歲者；（2）有嚴重心血管疾病或肝腎功能不全者；（3）患有其他肺部疾患；（4）孕婦或哺乳期婦女；（5）臨床資料不全者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.4 觀察指標 （1）一般情況：性別、年齡、吸煙；（2）研究指標：VEGF、PCT、IL-18；（3）病情程度指標：PaO2、氧飽和度（SO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分。

1.5 統計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行統計分析，計量資料采用±s表示，兩組比較采用t檢驗，相關性采用Pearson 相關分析法，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清VEGF、PCT 及IL-18 水平比較好轉組VEGF、PCT及IL-18水平均低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 急性創傷并發呼吸衰竭70例血管內皮生長因子（VEGF）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素-18（IL-18）水平比較/±s

表1 急性創傷并發呼吸衰竭70例血管內皮生長因子（VEGF）、降鈣素原（PCT）、白細胞介素-18（IL-18）水平比較/±s

組別好轉組死亡組t值P值例數60 10 VEGF/ng/L 126.36±15.78 138.27±17.64-2.37 0.021 PCT/mg/L 3.22±0.78 4.24±1.30-3.06＜0.014 IL-18/ng/L 136.74±23.09 195.64±36.13-9.97＜0.017

2.2 兩組血氣指標、APACHEⅡ評分比較好轉組PaO2、SO2、PaO2/FiO2水平均高于死亡組，好轉組APACHEⅡ評分低于死亡組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）、APACHEⅡ評分比較/±s

表2 兩組氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）、APACHEⅡ評分比較/±s

組別好轉組死亡組t值P值例數60 10 PaO2/mmHg 56.28±6.39 41.64±8.15 1.59 0.012 SO2/%99.02±0.28 95.36±0.28 3.79＜0.015 PaO2/FiO2 215.47±37.53 176.47±36.25 3.59＜0.013 APACHEⅡ/分19.45±2.42 22.00±2.45-2.33 0.033

2.3 血清VEGF、PCT 以及IL-18 水平與PaO2、SO2、PaO2/FiO2、APACHEⅡ評分相關性分析采用Pearson 相關分析法進行相關性分析，VEGF、PCT、IL-18 水平與APACHE Ⅱ評分呈正相關，VEGF、PCT、IL-18 與SO2、PaO2、PaO2/FiO2水平呈負相關，見表3。

表3 VEGF、PCT、IL-18與PaO2、SO2、PaO2/FiO2、APACHE Ⅱ相關性分析

3 討論

當出現急性創傷，機體首先出現應激反應，大量炎性因子、細胞因子釋放，可產生全身炎癥反應綜合征和代償性抗炎反應綜合征。而當炎癥反應過度，以上炎性因子、細胞因子將會導致機體正常組織、細胞以及器官的損傷，發生MODS。肺臟的毛細血管網豐富，全身血液必須回流至此進行氣體交換，全身的代謝產物可在此進行堆積，故肺臟是發生多臟器功能障礙時最早也是最易受損的器官［5］。因此早期對急性呼吸衰竭的預判是識別病情程度，預估預后的重要措施。

急性創傷病人因出現全身炎癥反應綜合征，大量炎性因子、細胞因子經血液循環流經肺臟，在肺內積聚，侵襲正常組織，可導致肺內炎癥反應失控，損傷肺泡毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞，繼發肺微血管通透性增加，引起富含蛋白質的肺泡滲出、肺水腫及透明膜形成，導致肺內分流增加、通氣/血流比例失調及肺順應性降低，誘發ARDS，出現呼吸衰竭［6］。血管內皮生長因子（VEGF）屬血小板源性生長因子家族，主要在Ⅱ型肺泡上皮細胞表達，低氧和一些細胞因子和炎癥遞質包括TNF、活性氧、IL-6、IL-8 是調控其表達的主要因素。具有促進血管內皮細胞分裂、遷移并形成血管結構的作用［7］。在ARDS 早期，大量肺泡上皮細胞損傷，肺泡內大量VEGF 滲透進入血漿。使肺微血管通透性增高并導致肺水腫和富含蛋白質的肺泡滲出，同時促使更多的中性粒細胞在肺內聚集，參與介導肺部的炎癥反應［8-9］。綜上VEGF 是早期反應呼吸衰竭的重要指標。

細胞焦亡學說是ALI/ARDS 發病的重要病理機制，該過程有賴于Caspase-1 的活化，通過IL-18 等炎性因子介導產生促炎信號，進而由于炎癥瀑布效應與級聯效應，逐步放大炎癥反應最后導致機體啟動“病理性自殺”過程［10］。在張志權與孫玲玲［11］的研究中，ALI 病人的血清IL-18 含量相較于明顯升高，病死組病人的IL-18 水平相較于存活組更高。表明ALI 發生發展的病理過程中有IL-18的參與，且其水平的高低與病情的嚴重程度密切相關，有助于早期呼吸功能的預測。

急性創傷病人若發生急性肺損傷，其肺泡壁結構、肺間質等完整性均會遭到破壞，給細菌感染提供了途徑，且在急性創傷全身炎癥反應環境下，機體出現代償性抗炎綜合征，引起機體免疫抑制，導致機體對致病菌抵抗力下降，因此極易出現繼發性感染。PCT 是甲狀腺C 細胞分泌的多肽類激素，機體在嚴重創傷、感染以及應激反應時分泌增加［12］。郭亞偉等［13］研究發現血清PCT 水平與氧合指數呈負相關，能反應ARDS 的病情嚴重程度，且入院后第3 天的PCT 對繼發肺部感染具有一定的診斷價值。因此PCT 即可用于早期呼吸功能的預測，也能用于指導臨床抗感染治療。

本研究結果顯示，死亡組VEGF、PCT以及IL-18水平均明顯高于好轉組，且死亡組病人APACHEⅡ評分高于好轉組，均差異有統計學意義（P＜0.05），急性創傷病人的VEGF、PCT、IL-18 水平與APACHEⅡ評分呈正相關，提示VEGF、PCT以及IL-18的異常表達可能與急性創傷并呼吸衰竭病人的預后密切相關。死亡組SO2、PaO2、PaO2/FiO2水平低于好轉組（P＜0.05），急性創傷病人的VEGF、PCT、IL-18 水平與SO2、PaO2、PaO2/FiO2水平呈負相關，提示病人的VEGF、PCT、IL-18 水平較高，一定程度反應了急性創傷病人的呼吸衰竭程度，對預測急性呼吸衰竭具有一定價值。綜上所述VEGF、PCT、IL-18 三者通過不同層面反映了急性創傷并呼吸衰竭病人的病情程度，是預測急性創傷病人呼吸衰竭的重要指標，并有助于判斷病情程度及預后，三者表達水平越高，可能提示呼吸功能損傷越嚴重，呼吸衰竭越明顯，病情越危重，預后越差。