超聲彈性成像聯合血清胱抑素C、D-二聚體對頸動脈斑塊穩定性的評估價值

韓東籠，閆媛媛，姚俊芳，高沙沙，石偉波，任曉幸，朱諍諍

腦梗死是臨床常見的缺血性腦血管疾病，是早期腦組織發生缺血、缺氧及壞死而引起的腦卒中，其發病機制及病理、生理過程的表現形式較為復雜，目前尚未完全明確［1］。目前研究表明，頸動脈斑塊的不穩定性可能在缺血性腦血管疾病中發揮著重要作用［2］。因此，明確頸動脈斑塊的穩定性可能對降低腦梗死病人致殘率和病死率有重要意義。胱抑素C（cystatin C，Cys C）表達水平異常是動脈粥樣硬化形成的重要因素［3］。D-二聚體（D-dimer）在腦梗死病人纖溶和凝血系統動態平衡中發揮重要作用［4］。Cys C、D-dimer 與腦梗死均有重要聯系，因此，本研究在超聲彈性成像的基礎上探尋一些價格低廉且快捷的腦梗死頸動脈斑塊穩定性相關生化指標，以期在降低診療成本的同時，提高疾病診斷的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年1 月至2020 年5 月鄭州大學附屬鄭州中心醫院收治的98 例腦梗死病人為腦梗死組，男52 例，女46 例，年齡（59.38±9.53）歲，范圍為48～82 歲；同期選取82 例健康體檢者作為對照組，男46 例，女36 例，年齡（60.32±9.84）歲，范圍為50～84 歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（χ2=0.17，t=0.65，P=0.684、0.517）。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：①診斷符合腦梗死和腦出血中西醫結合診斷標準［5］，并經CT 或MRI證實；②首次發病，發病后24 h 內未經任何治療入院；③發病前4 周內無任何創傷或外科手術史；④所有受試對象均自愿參加。排除標準：①伴有惡性腫瘤者；②伴有自身免疫性疾病、急慢性炎癥、糖尿病者；③伴有明顯心肝腎功能不全者；④入院前4 周內服用過炎癥抑制藥、免疫抑制劑及激素等藥物者。

1.2 主要試劑與儀器 D-dimer ELISA 試劑盒（貨號E-EL-H0864km-1）購自上海振譽生物科技有限公司；Cys C ELISA 試劑盒（貨號SND-H1945）購自滁州仕諾達生物科技有限公司。智能彩色多普勒超聲診斷儀（型號iU22）購自荷蘭Philips公司。

1.3 研究方法

1.3.1 樣品采集及保存抽取體檢者體檢時及病人入院第2 天清晨空腹靜脈血，3 000 r/min 離心15 min后收集血清，置于-80 ℃保存，待測。

1.3.2 超聲影像學檢測采用日立Hitachi EUB-HI Vision Avius 彩色多普勒超聲診斷儀，配備彈性成像技術分析軟件（內置Strain Histogram Measurement 數據處理系統），并配有EUP-L74M 高頻探頭的成像技術檢測儀器。囑病人采取仰臥體位，使其多暴露頸部，測量頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈及分叉處的內-中膜厚度（intima-media thickness，IMT），根據中國醫師協會超聲醫師分會制定的《血管和淺表器官超聲檢查指南》的診斷標準（局部IMT增厚凸入動脈管腔至少0.5 mm，或較周圍IMT 增加超過50%，或IMT 超過1.5 mm 為斑塊形成；IMT＞1.0 mm 則為內膜增厚；IMT≤1.0 mm 則為正常）將腦梗死病人劃分為12 例IMT 正常組、19 例內膜增厚組、67 例斑塊形成組，三組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。再根據聲學特征及形態學特征，將斑塊形成組病人分為35 例規則形均質回聲斑塊組和32 例不規則形不均質回聲斑塊組，兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。斑塊大小及動脈狹窄程度測量后，再進行實時超聲彈性成像技術對灰階超聲檢出結果進行硬度計算，A 為頸動脈感興趣區斑塊，B 為頸動脈管壁應變值，計算B/A 比值，比值越高，斑塊硬度越強。

1.3.3 血清Cys C、D-dimer 水平測定采用酶聯免疫吸附（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法檢測各組血清Cys C、D-dimer水平，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法利用SPSS 23.0 對數據進行統計學分析，計量資料符合正態分布，以±s表示，兩組間比較行t檢驗，三組間比較行單因素方差分析，進一步兩兩比較行LSD-t檢驗；計數資料用例數表示，采用χ2檢驗；采用Pearson 法分析不規則形不均質回聲斑塊組腦梗死病人超聲彈性成像參數B/A 比值與血清Cys C、D-dimer的相關性；采用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC）分析超聲彈性成像參數B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 對頸動脈不規則形不均質回聲斑塊的評估價值；采用多因素logistic 回歸分析影響頸動脈斑塊穩定性的因素。P＜0.05代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腦梗死組和對照組血清Cys C、D-dimer 水平比較腦梗死組病人血清Cys C、D-dimer 水平高于對照組，均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 腦梗死組和對照組血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

表1 腦梗死組和對照組血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

組別對照組腦梗死組t值P值例數82 98 Cys C/（mg/L）0.71±0.23 2.16±0.25 40.18 0.000 D-dimer/（μg/L）150.81±42.32 546.73±82.51 39.33 0.000

2.2 腦梗死病人不同IMT 組血清Cys C、D-dimer水平比較斑塊形成組病人血清Cys C、D-dimer 水平高于內膜增厚組和IMT 正常組，均差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 腦梗死病人不同內-中膜厚度（IMT）組血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

表2 腦梗死病人不同內-中膜厚度（IMT）組血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

注：①與斑塊形成組比較，P＜0.05。t1為IMT正常組與內膜增厚組比較。t2為IMT正常組與斑塊形成組比較。t3為內膜增厚組與斑塊形成組比較。

組別IMT正常組內膜增厚組斑塊形成組t1/P1值t2/P2值t3/P3值F/P值例數12 19 67 Cys C/（mg/L）0.98±0.27①1.96±0.32①3.01±1.02 8.80/0.000 6.82/0.000 4.41/0.000 33.55/0.000 D-dimer/（μg/L）438.73±73.64①524.63±74.56①568.74±62.33 3.14/0.004 6.47/0.000 2.61/0.011 20.67/0.000

2.3 規則形均質回聲斑塊組和不規則形不均質回聲斑塊組超聲彈性成像參數B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 水平比較不規則形不均質回聲斑塊組B/A 比值低于規則形均質回聲斑塊組，血清Cys C、Ddimer水平高于規則形均質回聲斑塊組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 規則形均質回聲斑塊組和不規則形不均質回聲斑塊組超聲彈性成像參數B/A比值、血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

表3 規則形均質回聲斑塊組和不規則形不均質回聲斑塊組超聲彈性成像參數B/A比值、血清胱抑素C（Cys C）、D-二聚體（D-dimer）水平比較/±s

組別規則形均質回聲斑塊組不規則形不均質回聲斑塊組t值P值例數35 32 B/A比值14.16±4.34 7.49±2.90 7.32 0.000 Cys C/（mg/L）2.04±0.48 3.19±1.03 5.94 0.000 D-dimer/（μg/L）520.47±71.68 590.24±70.22 4.02 0.000

2.4 不規則形不均質回聲斑塊組腦梗死病人超聲彈性成像參數B/A 比值與血清Cys C、D-dimer的相關性 Pearson 法分析結果顯示，B/A 比值與血清Cys C、D-dimer 水平均呈負相關（r=-0.563、-0.581；均P＜0.05）。見圖1，2。

圖1 不規則形不均質回聲斑塊組腦梗死病人超聲彈性成像參數B/A比值與血清Cys C的相關性

圖2 不規則形不均質回聲斑塊組腦梗死病人超聲彈性成像參數B/A比值與血清D-dimer的相關性

2.5 超聲彈性成像參數B/A 比值、血清Cys C、Ddimer 對頸動脈不規則形不均質回聲斑塊的評估價值以B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 水平為檢驗變量繪制ROC 曲線，結果顯示，B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 評估頸動脈不規則形不均質回聲斑塊的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.876（95%CI：0.801～0.954）、0.895（95%CI：0.809～0.982）、0.804（95%CI：0.701～0.897），截斷值分別為11.213、2.764 mg/L、523.748 μg/L，特異性分別為84.2%、97.5%、60.8%，靈敏度分別為79.6%、76.5%、88.3%；三者聯合評估頸動脈不規則形不均質回聲斑塊的AUC 為0.956（95%CI：0.904～0.999），特異性為97.4%，靈敏度為82.9%。見圖3。

圖3 超聲彈性成像參數B/A比值、血清Cys C、D-dimer評估頸動脈不規則形不均質回聲斑塊的ROC曲線

2.6 影響頸動脈斑塊穩定性的多因素logistic 回歸分析將頸動脈不規則形不均質回聲斑塊是否出現作為因變量，以B/A 比值、血清Cys C、D-dimer 水平為自變量進行多因素logistic 回歸分析，結果顯示Cys C、D-dimer 是影響頸動脈不規則形不均質回聲斑塊出現的獨立危險因素（P＜0.05），B/A 比值是影響頸動脈不規則形不均質回聲斑塊出現的保護因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響頸動脈斑塊穩定性的多因素1ogistic回歸分析

3 討論

腦梗死是神經內科常見病和多發病，具有高致殘率和死亡率［6］。目前用于腦梗死病情檢測的大型設備受限于其影像的清晰度及設備的昂貴，造成其對腦梗死的評估價值有限［7］。目前研究表明，頸動脈斑塊的不穩定性在一定意義上影響著腦梗死的發生、發展［8］。因此，尋找簡便易行、有效合理的頸動脈斑塊穩定性評估指標，有利于及時阻止、延緩病人病情的進一步惡化，也是目前腦梗死研究亟待解決的問題。

血管內超聲、核素顯像、磁共振顯像、斑塊造影等因價格昂貴、有創及輻射等不能作為常規檢查，B型超聲有無創、可重復等多個優點，成為頸動脈斑塊的首選影像學檢查方法，但其易受儀器本身影響［9］。超聲彈性成像將傳統的二維圖像與彈性成像圖像結合進行分析，可反映所測組織軟硬度方面的信息，提高傳統超聲技術檢出病變組織的敏感性［10］。本研究采用傳統超聲結合彈性成像檢測腦梗死病人頸動脈斑塊的穩定性，結果顯示，腦梗死病人中不規則形不均質回聲斑塊組B/A 比值低于規則形均質回聲斑塊組，與黃書暉等［11］研究結果中B/A 比值的變化趨勢基本一致；且B/A 比值是影響頸動脈不規則形不均質回聲斑塊出現的保護因素，提示與規則形均質回聲斑塊相比，不規則形不均質回聲斑塊的硬度更小，彈性系數更低，組織應變更高，超聲彈性成像對頸動脈斑塊彈性評分更低，使得B/A 比值更低。此外，本研究結果顯示，B/A 比值評估頸動脈不規則形不均質回聲斑塊的AUC 為0.879，1-特異度為84.2%，靈敏度為79.4%，提示B/A 比值一定程度上可反映頸動脈斑塊的穩定性，且當B/A 比值低于11.250 時，斑塊的不穩定程度可能更高，但其評估的靈敏度不高，臨床中需和其他指標聯合使用。

Cys C穩定表達于人體大部分組織中，主要調節半胱氨酸蛋白酶的活性［12］。Cys C 與腦血管疾病的發生、發展密切相關，還參與動脈粥樣硬化的病理、生理過程，且與動脈粥樣硬化的穩定性有關［13］。Ddimer是一個特異性的纖溶過程標志物，可反映纖維蛋白的溶解功能，而腦梗死病人體內動態平衡被破壞后，會形成纖維蛋白原，出現纖溶亢進，進而使Ddimer水平升高［14］。本研究結果顯示，腦梗死病人血清Cys C、D-dimer高于健康體檢者，斑塊形成病人血清Cys C、D-dimer 水平高于內膜增厚病人和IMT 正常病人，且二者水平在不規則形不均質回聲斑塊病人中更高，與李萍等［15］及高華等［16］的研究結果基本一致。推測Cys C 可能通過炎癥作用，影響炎癥介質的釋放，而這些炎癥介質與血管平滑肌分泌半胱氨酸蛋白酶有關，使得血管壁外基質損傷，促進動脈粥樣硬化的發生、發展，影響斑塊的穩定性；D-dimer 在不規則形不均質回聲斑塊病人血清中升高的原因可能是：與規則形均質回聲斑塊病人相比，不規則形不均質回聲斑塊病人病情處于急性期狀態，其體內的纖溶與凝血系統的穩定狀態被打破，使得血清D-dimer 水平上升。此外，本研究結果中顯示Cys C、D-dimer 對頸動脈不規則形不均質回聲斑塊均有一定的評估價值，但Cys C 的特異性更高（97.4%），而D-dimer 特異性較低（60.5%），而二者與超聲彈性成像聯合后其AUC 為0.954，評估價值更高，對病人早期治療方案的選取有重要指導意義。

綜上所述，超聲彈性成像參數B/A 比值及血清Cys C、D-dimer 與頸動脈斑塊穩定性均存在一定相關性，且三者檢測聯合后對頸動脈斑塊的穩定性具有較高的評估價值，有一定篩查和預警作用。但臨床評估腦梗死過程中，仍需結合病人情況及相關檢驗指標進行綜合評定，以避免漏診、誤診，給病人帶來嚴重的危害。但本研究存在一定的局限性，研究并未考慮鈣化斑塊、出血斑塊、硬斑合并潰瘍等情況，且超聲彈性成像操作過程可能受操作者主觀因素影響較大（包括振動頻率、施力度大小等），故對操作者要求較高。