硬膜外穿刺針反向穿線過線法在肩袖損傷關節鏡治療中的應用

鄧永，牛和明，李俊

肩袖損傷是引起肩周疼痛、肩關節功能障礙的常見疾病，多見于中老年人群，且隨著年齡的增加患病率明顯增高［1］。手術是本病常用的有效治療手段，關節鏡下微創治療具有一定的優勢［2-3］。近年來對于肩袖損傷關節鏡治療研究頗多，多局限于損傷肩袖修復固定方式的選擇，缺少對修復操作過程的研究。關節鏡下過線方法是損傷肩袖錨釘修復固定過程中的核心環節，也是肩袖損傷關節鏡治療的難點，這對疾病的預后有著重要的影響［4］。目前關節鏡治療常用的過線方法是通過縫合槍或縫合鉤來完成的，但都存在不足之處，不能滿足關節鏡手術的推廣應用。筆者在肩袖損傷關節鏡治療過程中采用硬膜外穿刺針反向穿線法過線取得了滿意的療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017 年9 月至2020 年8 月于蕪湖市第一人民醫院骨科收治的肩袖損傷病人68例，按照隨機數字表法分為穿刺針組（23 例）、縫合槍組（23 例）、縫合鉤組（22 例）。三組病人性別、年齡、病變部位、損傷原因等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。納入標準：①肩部疼痛、肩關節功能障礙；②磁共振提示肩袖損傷，術中見肩袖撕裂范圍在2～4 cm；③經保守治療無效，病程在2～3 月；④脂肪浸潤Goutallier 分期為0或1期；⑤病人或其近親屬知情同意。排除標準：①合并肩關節骨折及其他損傷；②肩袖小撕裂或巨大撕裂者；③重要臟器功能障礙或影響肩關節恢復的疾病及藥物治療，如陳舊性骨折、嚴重的骨質疏松、重度腎功能不全、惡性腫瘤、嚴重糖尿病者；④未按時隨訪或定期檢查者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

表1 肩袖損傷68例三組一般資料比較

1.2 方法三組病人均在全身麻醉、側臥位下手術，患肢30°～40°外展位固定于牽引架上，牽引質量4 kg，術中控制性降壓，收縮壓維持在90～100mmHg，用濃度1 mg/L 的腎上腺素生理鹽水灌注沖洗。常規先開后方入路，位于肩峰后外側角下約2 cm 內移1 cm 的軟點處，通過岡下肌與小圓肌間隙進入盂肱關節，在關節鏡引導下，于喙突外側肱二頭肌長頭腱與肩胛下肌腱的三角區建立前側觀察通道，通過前后入路對盂肱關節進行探查，觀察無合并損傷后，后方入路鏡頭退出關節囊進入肩峰下間隙，開前外側入路（A 通道）位于肩峰前外側緣遠端約2 cm 處作為置釘及操作通道，使用刨削器及等離子刀處理影響視野的滑膜組織，探查肩峰下間隙，根據操作需要在肩峰周圍選擇肩峰下間隙入路位置（B 通道）。常規行肩峰下減壓，根據術前肩峰形態及術中探查情況決定是否行肩峰成形術。新鮮化處理撕裂肩袖緣，用魔鉆新鮮化處理足印區骨面，經A通道置入帶有藍白縫線的5.0 mm鉚釘。

穿刺針組：用抓線器從B通道帶出藍色縫線（藍1、藍2），根據穿刺角度對硬膜外穿刺針適當塑形，藍2 從硬膜外穿刺針尖端穿入并從尾端穿出（圖1A、F），沿藍2 線將硬膜外穿刺針順推至肩峰下間隙（圖1B、G），硬膜外穿刺針尖端連同縫線一起經撕裂肩袖下表面穿至上表面約1 cm（圖1C），回退硬膜外穿刺針讓形成的縫線圈留在撕裂肩袖上表面（圖1D、H），抓線器拉住線圈讓硬膜外穿刺針沿原通道退出（圖1E），抓線鉗經A 通道將藍2 游離端拉至體外后；重復上述步驟過藍1，完成藍1、藍2 過線后進行線結固定。白線過線方式與藍線相同。采用雙排錨釘固定，內排采用水平褥式縫合，外排采用垂直褥式縫合。縫合槍組：過線方法為使用縫合槍，縫合槍卡住錨釘縫線從B 通道進入，張開槍嘴卡住撕裂肩袖，通過一次性使用推線針推出錨釘縫線，抓線鉗經A 通道拉出縫線，其余操作同穿刺針組。縫合鉤組：過線方法為縫合鉤，錨釘固定完成后，根據撕裂位置及縫合鉤角度，選擇進縫合鉤的通道，必要時增加操作通道，縫合鉤經撕裂肩袖下表面或上表面縫穿，經尾端穿入PDS 線，用抓線器把撕裂肩袖下面PDS 線與錨釘縫線中的一根從同一通道一起拉出，體外打結，通過牽拉PDS 線的另一端從肩袖下表面帶出縫線，完成過線過程，其他操作同穿刺針組。

術后三組病人均予常規藥物治療，24 h 后開始肩關節被動運動治療，常規使用肩外展架外展位（30°～40°）固定6 周，6 周后指導病人主動功能鍛煉［5］。隨訪時間為術后2周、6周、3個月、6個月。三組病人手術治療均為同組醫生完成，康復指導和功能評定均為同一醫生完成。

1.3 觀察指標 （1）手術時間：記錄三組病人從手術開始到手術結束的時間。（2）疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估三組病人術前及術后24 h 的疼痛情況。（3）肩關節功能療效：三組病人術后均隨訪6 月，在術后6 月隨訪時采用肩關節功能（UCLA）量表進行評定［6］。（4）手術費用：記錄三組病人治療過程中產生的住院費用。

1.4 統計學方法統計學分析采用SPSS 20.0 軟件。用±s表示計量資料，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；三組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

穿刺針組與縫合槍組手術時間（t=0.117，P=0.983）和術后24 h VAS 評分（t=0.256，P=0.925）相當；穿刺針組手術時間（t=2.457，P=0.019）和術后24 h疼痛明顯低于縫合鉤組（t=2.952，P=0.005）。穿刺針組手術費用明顯低于縫合槍組（t=4.236，P＜0.001）和縫合鉤組（t=2.187，P=0.036）；穿刺針組術后6 月肩關節UCLA 得分與縫合槍組相當（t=0.138，P=0.974），明顯高于縫合鉤組（t=2.128，P=0.043）。見表2。

表2 肩袖損傷68例三組手術時間、手術前后肩部疼痛、手術費用及術6月肩關節功能情況比較/±s

表2 肩袖損傷68例三組手術時間、手術前后肩部疼痛、手術費用及術6月肩關節功能情況比較/±s

組別穿刺針組縫合槍組縫合鉤組F值P值例數23 23 22手術時間/min 89.43±10.15 88.75±11.23 115.42±16.48 38.71＜0.001術前VAS評分/分4.58±1.86 4.51±1.79 4.53±1.81 1.27 0.263術后24 h VAS評分/分2.51±1.32 2.64±1.21 3.58±1.52 52.38＜0.001手術費用/元25 430.4±824.3 31 280.7±526.9 26 732.2±624.5 27.59＜0.001術后6月肩關節UCLA量表/分33.12±2.23 32.85±2.15 30.17±2.44 5.17 0.013

3 討論

肩袖損傷手術治療的目的是通過錨釘縫線把從骨面撕裂的肩袖固定至原有的解剖位置，達到腱骨愈合。有證據表明關節鏡下錨釘固定修復撕裂肩袖的療效明顯優于切開固定修復治療［7-9］，且多數學者認為雙排修復固定比單排修復固定效果更好［10-11］。關節鏡手術無論采取雙排固定還是單排固定的方式，手術成功的關鍵是在鏡下將錨釘縫線送過撕裂的肩袖。由于肩峰下空間狹小，運送錨釘縫線困難，手術難度較大，不利于關節鏡下錨釘固定修復術開展。近年來隨著縫合槍、縫合鉤的應用，過線方法的改進，關節鏡手術推廣范圍得到改善，但仍有許多不足之處。縫合鉤主體為直把柄、不可塑形，調整角度范圍局限，對開口位置要求較高，存在穿刺失敗或多次穿刺的可能，增加穿刺損傷。Pauly 等［4］認為減少肩袖穿刺損傷對術后肩袖完整性的保留具有重要的意義。Deprés-Tremblay等［12］認為關節鏡病人術后出現力弱或活動后疼痛，磁共振檢查提示肩袖已愈合，應考慮為肩袖愈合不良，這與術中肩袖反復穿刺有關。縫合鉤過線操作難度大，操作者需要有嫻熟的技巧，學習曲線更長。縫合槍操作簡便、損傷小，但其成本較高，增加了病人經濟負擔，不利于推廣應用。

筆者將單針單線半月板縫合方法進行改進，形成了硬膜外穿刺針反向穿線過線方法，并將其應用到肩袖損傷肩關節鏡雙排錨釘固定修復術中。研究發現：采用硬膜外穿刺針反向穿線過線的穿刺針組取得了與縫合槍過線相當的臨床效果（P＞0.05），這說明硬膜外穿刺針反向穿線過線可以替代縫合槍過線；穿刺針組住院費用上明顯低于縫合槍組，節約了耗材成本，更容易被病人接受。與縫合鉤過線相比較，穿刺針組在手術時間、術后早期疼痛、遠期關節功能及住院費用等方面具有明顯優勢（P＜0.05），這說明硬膜外穿刺針反向穿線減少了鏡下反復穿線過線的繁瑣步驟，降低了操作難度，節約了手術時間，減少了穿刺損傷。有研究表明肩袖損傷術后肩關節功能與脂肪浸潤關系密切［13］，Goutallier［14］認為術前脂肪浸潤的病人術后肩袖再次撕裂的概率更高，應在脂肪浸潤早期時進行手術治療［15-16］。故本文研究對象納入標準選擇在脂肪浸潤Goutallier分期0期或1期，撕裂程度均為中度撕裂的病人。

硬膜外穿刺針反向穿線過線法的特點：①硬膜外穿刺針取材方便，價格低廉，具有一定的可塑性，術中穿刺時可適當塑形；②硬膜外穿刺針細小，對肩袖損傷小，這與縫合槍推線針的損傷無明顯區別；③從塑形好的硬膜外穿刺針尖端穿入錨釘縫線，經撕裂肩袖下表面穿過肩袖后利用肩袖對縫線產生的摩擦力把縫線圈留在肩袖上表面，有利于抓線鉗抓住縫線，順利退出硬膜外穿刺針，這與縫合槍過線的原理及效果基本相同。規避了縫合鉤穿線過線時的繁瑣步驟，減少了穿刺損傷，節約了手術時間；④硬膜外穿刺針從肩袖下表面穿出后，不存在脫線問題，而縫合槍推線存在失敗的可能，縫合鉤過線存在PDS線與錨釘縫線脫落的情況。

硬膜外穿刺針反向穿線過線法的應用技巧：①術中除后方入路外，所有的通道均在關節鏡引導下建立，以便操作，減少損傷；②穿刺針的選擇要具有良好的可塑性，根據操作角度能做適當的調整；③硬膜外穿刺針在體外完成反向穿線后，需沿錨釘縫線順推進入關節腔，鏡下確認無軟組織卡壓后方可過線，以防止出線與入線間有軟組織不在一個通道，導致肩袖通過錨釘與肩部組織縫合在一起；④如肩袖撕裂明顯回縮，可用抓鉗牽引，方便硬膜外穿刺針帶著錨釘線穿刺；⑤注意硬膜外穿刺針經肩袖下表面穿出的距離，既要在視野下留出足夠大的線圈方便抓線，又要防止線圈滑脫；⑥在抓住錨釘縫線前穿刺針不要完全退出肩袖，一方面可利用穿刺針調整角度，方便抓線鉗抓線，另一方面防止退針時不慎帶回縫線，需要再次穿刺。

與縫合槍過線相比較，硬膜外穿刺針反向過線臨床應用效果與其相當，具有節約成本的優勢；與縫合鉤過線相比較，硬膜外穿刺針反向穿線過線在臨床應用效果和節約成本上都具有優勢。

（本文圖1見插圖5-2）