認知行為療法在帕金森病病人腦深部電刺激術應激障礙干預中的應用

吳麗珍，陳運完，邢芳壇，陳燕曼，李俊駒，廖薇薇

海南省人民醫院，海南 570311

帕金森病（Parkinson′s disease,PD）又稱震顫麻痹，多發生于中老年人，以震顫、行動遲緩等運動障礙為主要表現[1]，并可伴有不同程度的抑郁、焦慮、認知障礙等多種神經癥[2]。深部腦電刺激（deep brain stimulation,DBS）是一種新型微創手術方法，其治療PD 療效確切、副作用小[3]。但其仍屬手術治療，可造成顱內感染、神經系統損傷及電極錯位、移位、斷裂等并發癥，極易引發機體不同程度的應激反應，導致病人負性情緒加重[4‐5]。認知行為療法（cognitive behavior therapy,CBT）是一種基于證據的心理干預方法，已廣泛應用于抑郁、焦慮、強迫癥等精神疾病的治療中[6‐7]。本研究針對行DBS 治療的PD 病人采用CBT，探討其臨床效果及對病人應激障礙的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年10 月—2020 年9 月海南省人民醫院收治的PD 病人37 例，按照隨機數字表法分為研究組和對照組。研究組20 例，其中男11 例，女9 例；年 齡45～74（66.74±5.39）歲；病 程5.0～10.2（7.06±1.21）年；受教育程度：文盲5 例，小學6 例，中學7 例，本科及以上2 例。對照組17 例，其中男9 例，女8 例；年 齡47～75（65.80±5.18）歲；病 程5.0～11.5（7.34±1.15）年；受教育程度：文盲4 例，小學6 例，中學6 例，本科及以上1 例。納入標準：符合原發性PD的診斷標準；病程≥5 年；意識清醒，能主觀配合臨床檢查；自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：繼發性PD 及帕金森疊加綜合征；合并嚴重的精神或行為異常；伴有明顯的智力障礙；伴有嚴重的軀體及腦器質性疾病者。兩組病人一般情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 給予常規護理。DBS 儀器采用北京品馳醫療設備有限公司生產的G102RZ 型腦深部刺激系統。刺激靶點為雙側丘腦底核，在局部麻醉狀態下安裝立體定向框架，CT、MRI 掃描圖像下確定解剖定位坐標值。病人取仰臥位抬高床頭30°，局部浸潤麻醉，顱骨鉆孔后植入腦深部電極，測試刺激效果，如病人癥狀改善且未發生不良反應，植入并連接脈沖發生器，完成手術。術后2～4 周啟動刺激發生器，設置脈寬60～90 ms、頻率90～185 Hz、電壓1.0～3.5 V，個體化控制刺激參數直至達到最佳治療效果。同時配合常規護理干預，包括健康宣教、監測生命體征變化、心理護理等。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上給予CBT。

1.2.2.1 成立CBT 干預小組 由有經驗的手術醫師、心理咨詢師、手術護士和病房護士組成CBT 干預小組，并進行CBT 培訓，培訓完畢后進行考核，通過者方可加入干預小組。

1.2.2.2 制定CBT 實施方案 病人入院后詳細了解其病情，耐心、親切地與病人和家屬溝通，整理病人家庭和社會關系資料，收集導致疾病的因素，以提問、引導等方式發掘、識別并分析病人的負性行為和情緒，明確病人的不合理認知，最后根據病人具體情況制定個性化的CBT 方案。

1.2.2.3 重構認知及行為訓練 憑借心理互動、實踐等方式幫助病人重建正確認知，給予其正確、積極的評價，指導其掌握多種情緒調控方法如呼吸調控、音樂治療等，引導其學會控制和及時排解不良情緒，使其以正確的態度面對疾病、手術。

1.2.2.4 護理措施 ①術前護理：病人入院后熱情接待，向其詳細介紹主治醫生、護理人員以及周圍環境，消除其陌生感，提高病人對醫護人員的信任度；用通俗易懂的語言向病人及家屬講解PD 及DBS 的相關知識，簡要介紹各種注意事項，并發放床旁教育手冊，認真回答病人對手術的各項疑問與焦慮，使其對手術有正確的認識，從而消除對手術的恐懼感、樹立信心；并根據病人心理狀態，用鼓勵性、指導性、安慰性話語與其耐心溝通，針對性予以心理疏導，緩解其術前焦慮、緊張的情緒，最大限度地取得病人的配合。術前1 d 對病人進行訪視，詳細介紹手術過程、術中注意事項，指導病人配合完成指令性動作，確保電極置入的位置準確，以促進手術的順利進行。②術中護理：術前30 min預熱手術室和手術床，維持室溫在21～25 ℃、相對濕度30%～60%；病人入室后再次對環境及手術步驟進行講解，緩解其緊張情緒；術中嚴密觀察病人是否有情緒及生命體征的改變，指導其放松心態，保證后續操作順利開展，若病人情緒反應劇烈，及時與手術醫師溝通，必要時終止操作；減少手術間人員走動以降低感染率，為病人做好體溫保護，在左右側電極置入靶點位置時，協助醫生指導病人進行指令性訓練及肢體功能的訓練。術中手術護士全程陪同病人，給予鼓勵，做好術中人文關懷，降低其因手術時間長而產生的煩躁情緒。③術后護理：密切監測意識、瞳孔、生命體征、肢體活動等，注意觀察有無腦疝先兆、遲發腦出血、切口滲液及顱內壓增高癥狀；術后鼓勵病人盡早下床活動，并指導其進行功能鍛煉；術后每周隨訪1 次，隨訪時間為2～12 周，重點記錄有無電極移位、穿刺道出血、切口感染等情況。

1.3 觀察指標 比較兩組病人干預前和干預后1 個月、3 個月的認知功能、心理狀態及生活質量。①認知功能：采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）和簡易精神狀態檢查量表（MMSE）進行判定。MoCA 包括注意與集中、執行功能、記憶、語言等8 個維度，總分30分，分數越低，認知功能越差，<26 分則為認知障礙；MMSE 包括計算力、注意力、記憶力、定向力、語言能力等，總分30 分，分數越低、認知功能越差，被檢查者為文盲且評分<17 分、小學且評分<20 分、中學以上且評分<24 分為認知障礙[8]。②心理狀態：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HAMD）進行判定。HAMA 包括14 個項目，采用0～4 分的5 級評分法，總分56 分，分數越高，焦慮程度越嚴 重；HAMD 包 括17 個 項 目，采 用0～4 分 的5 級 評 分法，總分68 分，分數越高，抑郁程度越嚴重[9]。③生活質量：采用39 項PD 調查表（PDQ‐39）進行判定，包括運動功能、日常生活活動能力等8 個維度，采用0～4 分的5 級評分法，總分經標準化后為0～100 分，分數越高，生活質量越低[10]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0 軟件分析數據。定量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人認知功能比較 兩組病人干預后1 個月、3個月MoCA 及MMSE 評分均明顯上升（P<0.05），且研究組干預后1 個月、3 個月MoCA 及MMSE 評分均明顯高于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組病人認知功能比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人認知功能比較（±s） 單位：分

注：MoCA，F 組間=2.792，P=0.045；F 時間=2.941，P=0.042；F 交互=4.682，P=0.029；MMSE，F 組間=3.741，P=0.034；F 時間=4.251，P=0.030；F 交互=5.092，P=0.026。

組別研究組對照組t 值P例數20 17 MoCA干預前17.23±4.05 17.16±3.83 0.054 0.957干預前18.46±3.46 17.99±3.79 0.394 0.696干預后1 個月24.21±4.51 20.61±4.47 2.429 0.021干預后3 個月27.29±4.73 22.95±4.55 2.830 0.008 MMSE干預后1 個月22.64±5.56 19.28±3.95 2.083 0.045干預后3 個月26.67±5.47 22.73±4.38 2.388 0.023

2.2 兩組病人心理狀態比較 兩組病人干預后1個月、3個月HAMA 及HAMD 評分均明顯下降（P<0.05），且研究組干預后1 個月、3 個月HAMD 及HAMD 評分均明顯低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組病人心理狀態比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人心理狀態比較（±s） 單位：分

注：HAMA，F 組間=10.571，P<0.001；F 時間=5.342，P=0.027；F 交互=6.981，P=0.007；HAMD，F 組間=8.642，P<0.001；F 時間=5.283，P=0.029；F 交互=4.161，P=0.032。

組別研究組對照組t 值P例數20 17 HAMA干預前27.06±5.49 28.72±5.84?0.890 0.379干預前17.14±2.68 18.19±2.81?1.162 0.253干預后1 個月12.48±2.37 15.82±2.31?4.322<0.001干預后3 個月6.03±0.79 12.84±1.57?17.052<0.001 HAMD干預后1 個月15.93±3.47 22.91±4.56?5.283<0.001干預后3 個月9.15±1.28 17.32±3.18?10.548<0.001

2.3 兩組病人生活質量比較 兩組病人干預后1 個月、3 個月PDQ‐39 評分均明顯下降（P<0.05），研究組干預后1 個月、3 個月PDQ‐39 均明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組病人生活質量比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人生活質量比較（±s） 單位：分

注：F 組間=9.861，P<0.001;F 時間=5.153,P=0.024;F 交互=6.851，P=0.009。

組別研究組對照組t 值P干預后3 個月28.28±4.47 44.35±6.69?8.706<0.001例數20 17干預前67.74±8.70 68.56±9.93?0.267 0.791干預后1 個月43.84±6.49 54.23±7.54?4.506<0.001

3 討論

DBS 是一種神經外科新療法，通過在腦內特定的靶點植入刺激電極釋放高頻電刺激，抑制神經元異常的電活動，達到緩解PD 病人癥狀的效果[8]。它具有微創、可逆、可調節的優勢，目前已成為中晚期PD 外科治療的金標準[9]。臨床試驗證實，PD 病人在醫學、心理、社會等多方面干預的基礎上盡早地開展DBS 能顯著提高其生活質量和延長生存時間[10‐12]。但術中長時間局部麻醉及發生術中并發癥，仍可引起病人負面情緒，加之PD 病人常合并抑郁、焦慮、認知功能障礙等，極易引發病人應激障礙[13]。護理是DBS 術的重要組成部分，有效的干預措施是其不可缺少的重要環節，對保證治療效果有重要意義[14]。

CBT 是一種有結構、短程、認知取向的心理治療方法，通過改變病人對已、對人或對事的非理性看法與態度，幫助其建立正確的認知行為模式，從而發揮其自我能動性，改善不良的情緒及行為[15‐16]。本研究將針對行DBS 治療的PD 病人采用CBT，在對病人進行心理評估的基礎上，術前、術中、術后根據病人的需求從健康教育、心理護理、情緒管理等方面進行針對性干預，改善病人的不良心境，調動其主動性，讓其能夠主動參與治療、護理[17‐19]；還能修復部分中樞神經功能，改善部分受損區域功能，從而達到治療目的[20]。本研究結果顯示，研究組干預后MoCA 及MMSE 評分明顯高于對照組（P<0.05），HAMA、HAMD 及PDQ‐39 評分明顯低于對照組（P<0.05），表明CBT 應用于PD 病人DBS 中，能有效改善病人認知功能，緩解負面情緒，提高生活質量。