自粘接流動復合樹脂充填楔形缺損的臨床效果觀察

劉科伽，張 雷

（漢中職業技術學院，陜西 漢中 723002）

復合樹脂（composite resin）是目前廣泛應用的牙色修復材料，具有良好的色澤、強度以及塑形性，能夠很好的滿足牙體缺損修復的美觀性能、機械性能以及操作性能的要求。齲病、非齲性牙體缺損等在臨床上非常普遍，采用樹脂恢復牙體形態和功能具有廣泛的臨床需求。目前臨床上普遍使用的是光固化復合樹脂，包括樹脂基質、無機填料和引發體系構成，根據其不同組分的化學優化和比例優化，能夠滿足前牙美觀以及后牙強度的要求。傳統復合樹脂存在嚴重的聚合收縮，容易形成邊緣微滲漏以及充填死角等問題導致修復失敗，臨床上常采用涂布流動性強的粘結劑將樹脂和窩洞緊密粘接在一起。流動復合樹脂具有指在靜態下有一定黏稠度、在外力作用下表現出一定流動性的復合樹脂，最初用作墊底材料以減小普通樹脂聚合時的張力，從而改善樹脂修復的邊緣封閉。自粘性流動復合樹脂是近些年來開發的一類具有自我粘接性能的復合樹脂，避免了涂布粘結劑的步驟，大大提高了臨床工作效率和充填效果，是目前開發研究的熱點。美國Kerr公司研發的Vertise Flow自粘性流動復合樹脂是新一代的自粘接流動復合樹脂，極大的方便了臨床操作。本文通過對楔形缺損的修復，比較了自粘接流動樹脂和自酸蝕粘結劑+普通流動樹脂的效果差別。

以本院口腔科收治的楔形缺損患者為研究對象，將所有楔形缺損的牙齒平均分為兩組，所有牙齒均不作洞型預備，也不作墊底，用水完全噴洗，并用空氣以最高氣壓干燥5 s，使用酒精棉球清潔并消毒缺損區域，用干棉卷隔濕并吹干。實驗組采用Vertise Flow依據說明書充填，光固化20 s；繼續重復涂布、固化步驟，每次厚度不超過2毫米，直至缺損出被完全充填，用拋光車針修整表面。對照組首先涂布Adper? Easy One自酸蝕粘結劑20 s，輕吹干5 s，光固化10 s，隨后將Filtek? Z350 Flowable Restorative流動樹脂涂布到楔形缺損內，輕輕加壓，分層固化，每層不超過2 mm，光固化40 s，直至充滿整個缺損，用拋光車針修整表面。修復效果依據改良的Ryge標準進行評分，在修復3個月、6個月、12個月后分別進行觀察記錄。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

研究對象是來自2019年9月至2020年9月，在口腔科就診的50名患者的80例患牙。其中24名男性，26名女性，年齡36~59歲，平均年齡為49.4歲。納入標準：（1）牙齒頸部楔形缺損局限為牙釉質或為牙本質淺層，無牙髓刺激癥狀和敏感癥狀；（2）患牙半年內未做過充填、未受過外傷、未進行牙周或正畸治療；（3）患者身體健康，無系統性疾病史和藥物過敏史；（4）患者具有良好理解能力，修復后能按要求改善刷牙方式和咬物習慣，同意按時復診。排除標準：（1）患者已知對流動樹脂的任何成分過敏；（2）患牙有牙隱裂，充填體，牙髓炎，根尖周病或牙周病等影響臨床療效評價的疾病；（3）兒童、孕婦及哺乳期的婦女。

1.2 材料和儀器

Vertise Flow自粘性流動復合樹脂（美國Kerr公司）、Adper? Easy One自酸蝕粘結劑（3M ESPE 公司）、Filtek? Z350 Flowable Restorative（3M ESPE?公司）、一次性使用口腔器械盒、光固化燈。

1.3 方法

（1）楔形缺損程度檢查。采用視診和探診對全口牙齒進行檢查，并使用探診檢測有無牙本質敏感、牙髓暴露等，選擇僅有牙頸部楔形缺損的牙齒，且無牙本質敏感癥狀、牙周狀況良好、無牙髓癥狀的牙齒共80顆。

（2）治療步驟。將符合納入標準的80例患牙平均分為實驗組和對照組，每組各40顆牙齒。所有牙齒均不作洞型預備，也不作墊底，用水完全噴洗，并用空氣以最高氣壓干燥5 s，使用酒精棉球清潔并消毒缺損區域，用干棉卷隔濕并吹干。

實驗組：選好牙色，用提供的尖刷將Vertise Flow涂布到洞內15~20 s，用刷子清理周圍多余材料，光固化20 s；繼續重復涂布、固化步驟，每次厚度不超過2 mm，直至缺損出被完全充填，用拋光車針修整表面。

對照組：用毛刷在缺損區均勻涂抹Adper?Easy One自酸蝕粘結劑20 s，輕吹干5 s，光固化10 s。選用標準VitaPan比色板選擇修復材料顏色，隨后將Filtek? Z350 Flowable Restorative流動樹脂涂布到楔形缺損內，輕輕加壓，分層固化，每層不超過2 mm，光固化40 s，直至充滿整個缺損，用拋光車針修整表面。

1.4 觀察指標

修復效果依據改良的Ryge標準，包括顏色匹配、洞邊緣變色、繼發齲、解剖輪廓、邊緣密合度、表面紋理、充填體折裂，具體如表1所示。在修復3個月、6個月、12個月后分別進行觀察記錄。

表1 改良的Ryge標準Tab.1 Improved Ryge standards

1.5 統計學分析

數據采用SPSS17.0統計軟件進行處理，依據文獻報道，采用卡方（）檢驗檢測兩組各成分構成比有無差異，以＜0.05為檢驗水準。

2 實驗結果

2.1 病例統計

本實驗患者50名，合計80例患牙，平均分為兩組，每組各40例，兩組間性別、年齡等構成均無統計學差異（＞0.05)，具有可比性。

2.2 充填后3個月效果觀察

充填后3個月，實驗組和對照組所有充填體均為“alpha”，差異無統計學意義（＞0.05），如表2和表3所示。

表2 采用Vertise Flow充填后3個月效果觀察Tab.2 Observation of effects at three months after filling with Vertise Flow

表3 采用Adper? Easy One+Filtek? Z350 Flowable Restorative充填后3個月效果觀察Tab.3 Observation of effects at three months after filling with AdperTM Easy One + FiltekTM Z350 Flowable Restorative

2.3 充填后6個月效果觀察

充填后6個月，實驗組在邊緣密合度有一個牙齒充填體邊緣有裂隙，且表面較粗糙，分別記為“bravo”。對照組有一顆牙齒充填體表面有凹陷，另有兩顆邊緣有裂隙，得分為“bravo” ，差異無統計學意義，如表4和表5所示。

表4 采用Vertise Flow充填后6個月效果觀察Tab.4 Observation of effects at six months after filling with Vertise Flow

表5 采用AdperTM Easy One+FiltekTM Z350 Flowable Restorative充填后6個月效果觀察Tab.5 Observation of effects at six months after filling with AdperTM Easy One + FiltekTM Z350 Flowable Restorative

2.4 充填后12個月效果觀察

充填后12個月，實驗組又增加一個牙齒的充填體邊緣有裂隙，表面較粗糙，另有一顆牙齒充填體邊緣部分稍許脫落（不超過0.5 mm），分別記為“bravo”。對照組有一顆牙齒充填體透明度欠佳，表面凹陷增加一顆，之前兩顆邊緣有裂隙者未改善，得分為“bravo” ，差異無統計學意義，如表6和表7所示。

表6 采用Vertise Flow充填后12個月效果觀察Tab.6 Observation of effects at twelve months after filling with Vertise Flow

表7 采用AdperTM Easy One+FiltekTM Z350 Flowable Restorative充填后12個月效果觀察Tab.7 Observation of effects at twelve months after filling with AdperTM Easy One + FiltekTM Z350 Flowable Restorative

3 討論

復合樹脂的主要成分分為三大類：樹脂基質、無機填料和引發體系，樹脂基質是可聚合的單體成分，決定了樹脂的化學性質，引發體系是樹脂基質聚合的能量來源，臨床上最廣泛應用的是光引發體系，而無機填料的種類和比例則決定了樹脂的性能。通過調整填料的特性和減少填料比例，可以使得樹脂粘滯性降低，獲得一種具有流動性和滲透性的復合樹脂材料，又稱為流動樹脂。由于流動樹脂可以方便地流入細小的縫隙內，這對于細小窩洞深部充填從而防止微滲漏的發生具有重要意義。與此同時，由于無機填料比例的減少，勢必導致樹脂機械強度的下降，通常流動樹脂僅適用于非應力集中區域。流動樹脂也是修復牙頸部楔狀缺損的良好的選擇。

本文將Vertise Flow自粘接流動樹脂和Filtek?Z350 Flowable Restorative流動樹脂修復楔狀缺損的臨床效果進行對比觀察，評價Vertise Flow自粘接流動樹脂的臨床效果。

兩種流動樹脂的成分及其特點：

通常流動樹脂本身并不具有粘接性能，因此有必要聯合使用牙科粘結劑，為了簡化臨床操作，美國Kerr公司研發了一步法的自粘接流動樹脂Vertise Flow，減少了臨床應用中使用粘結劑的步驟，增加了臨床的易操作性能，這對于較難隔濕的牙頸部非常有利，尤其是缺損近齦下時避免了齦溝液的污染。

目前已知的Vertise Flow的主要成分包括樹脂基質成分Glycerophosphate dimethacrylate（GPDM）、Hydroxy Ethyl MethAcrylate （HEMA）、4 Methoxyphenol （MEHQ），填料主要是預聚顆粒、Ba glass（1 μm）、colloidal SiO（納米級）、YbF（納米級）和ZnO。Vertise Flow的粘接機制分為初期粘接機制（primary bonding mechanism）和繼發粘接機制（secondary bonding mechanism）。初期粘接機制是材料中的GPDM的功能化磷酸基團與牙釉質或牙本質表面的鈣離子的化學性結合，類似于常用的OptiBond類粘結劑。繼發粘接機制依賴于Vertise Flow的特殊設計，初始涂布時pH為1.9，能夠將牙面酸蝕，暴露牙面膠原纖維，隨著光固化的進行，pH值逐漸升高并穩定在中性，此時滲透進入的單體聚合后與膠原纖維或玷污層支架相互嵌合，形成微機械結合。HEMA是親水性的樹脂單體，具有吸水效應，利于濕粘結，且能夠提高聚合反應中的熱量，有研究表明流動樹脂的物理和機械性能受到HEMA的影響。Vertise Flow的填料可以分為4種：納米鐿，具有阻射性能；預聚填料，能夠減少樹脂微滲漏；納米顆粒，增強了樹脂的拋光性能；以及增強材料觸變性能的納米顆粒。

Filtek? Z350 Flowable Restorative是 在Filtek?Z250 Universal Restorative和Filtek? Supreme Universal Restorative的基礎上進行適當改進的產品，包含bis-GMA、UDMA、TEGDMA以 及bis-EMA(6)。無 機填料采用的是非團聚/非聚合的直徑20 nm的二氧化硅、非團聚/非聚合的直徑4到11 nm的氧化鋯、以及聚合的二氧化硅/氧化鋯（直徑20 nm的二氧化硅和直徑4~11 nm的氧化鋯顆粒組成）混合而成。通過調整填料的不同比例，可以獲得不同的透明程度，對牙齒不同部位進行顏色模擬，在透明區域無機填料的比例為72.5% 質量分數(55.6% 體積分數) ，其余為78.5% 質量分數(63.3% 體積分數)。這種納米級的無機填料使得樹脂具有顯著的拋光性能，美觀性能好。

本實驗結果分析：經過Vertise Flow自粘接流動樹脂和Filtek? Z350 Flowable Restorative流動樹脂修復牙頸部楔狀缺損，修復后3個月復診檢查，VF和ZF所有充填體臨床效果觀察記錄均為“alpha”，臨床效果滿意，可能是因為觀察時間過短，尚未發生可以觀察的現象。ZF在在修復后6個月、12個月共有3顆牙齒出現邊緣裂隙，VF修復后6個月、12個月均無邊緣裂隙。這可能依賴于VF含有的預聚填料能夠減少樹脂微滲漏，而且隨著光固化的進行，pH值從酸性逐漸升高并穩定在中性，從而利于形成微機械結合。VF在修復后6個月和12個月在顏色匹配方面共有兩顆牙齒出現透明度下降，而ZF在顏色匹配方面無明顯變化，這可能是ZF通過調整填料在透明區域和其余區域的不同比例，對牙齒不同部位進行顏色模擬以獲得不同的透明程度；其次可能是納米級的無機填料使得樹脂具有顯著的拋光性能及美觀性能好，色澤自然穩定類似天然牙。在表面紋理方面，VF在修復后6個月和12個月共有兩顆牙齒表面有砂礫感，這可能與VF不具有ZF所含有的非團聚/非聚合的的二氧化硅、非團聚/非聚合的氧化鋯、以及聚合的二氧化硅/氧化鋯等成分有關。VF和ZF在修復后6個月均有一顆牙齒充填體表面有凹陷，這可能是因為所有流體樹脂的填料比例均較低，可能會顯示較低的物理機械性能。修復后12個月，在洞邊緣變色、繼發齲、充填體折裂等方面，VF和ZF所有充填體均為“alpha”，可能由于觀察時間過短，尚未發生可以觀察的現象。

4 結語

綜上所述，經過Vertise Flow自粘接流動樹脂修復牙頸部楔狀缺損后3個月，6個月，12個月的臨床效果觀察，有個別的充填體出現牙色透明度下降、表面凹陷、表面有砂礫感等問題，總體上看，Vertise Flow自粘接流動樹脂和Filtek? Z350 Flowable Restorative流動樹脂修復牙頸部楔狀缺損的臨床效果無明顯差別，這意味著采用將酸蝕、粘接、充填等材料融合一體后每個組分同樣能夠分別發揮各自的功能，臨床上使用Vertise Flow自粘接流動樹脂修復一步法代替常規的兩步法進行較淺的楔形缺損修復，對于簡化臨床操作，提高工作效率具有一定臨床意義。