肺結核合并糖尿病與單純肺結核患者流行特征對比分析

徐靜 羅萍 賀曉新

結核病與糖尿病二者相互影響[1]，糖尿病患者是發生結核病的高危人群，而活動性結核病作為感染因素又可加重糖尿病[2]，結核病與糖尿病共病流行已成為重大公共衛生問題。本研究將2014—2021年北京市疾病預防控制中心結核門診部收治的肺結核合并糖尿病患者的流行病學特征與同期單純肺結核患者進行對比分析，為肺結核與糖尿病共病防治提供依據。

資料和方法

一、研究對象

通過《中國疾病預防控制信息系統》的子系統《結核病信息管理系統》收集2014年1月1日至2021年12月31日北京市疾病預防控制中心結核門診部登記治療的活動性肺結核患者(2100例)資料，包括性別、年齡、治療分類、發現方式、病原學檢查結果、就診及確診延遲情況、利福平耐藥、治療效果與轉歸等情況。將2100例患者依據是否合并糖尿病分為兩組，包括肺結核合并糖尿病組261例以及單純肺結核組1839例。

因《WS 196—2017結核病分類》[3]于2018年5月 1日實施后，將結核性胸膜炎包含在肺結核分類中，為保證前后數據的一致性，本研究納入對象均包括結核性胸膜炎患者。

二、納入和排除標準

1.納入標準：(1)年齡≥14歲；(2)符合《WS 288—2017肺結核診斷》[4]中的肺結核診斷標準；(3)符合《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中糖尿病診斷標準[5]：典型糖尿病癥狀(多飲、多食、多尿、體質量減輕)加上隨機血糖≥11.1 mmol/L，或加上空腹血糖≥7.0 mmol/L，或加上葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或加上糖化血紅蛋白≥6.5%，無糖尿病典型癥狀者，需改日復查確認。

2.排除標準：診斷變更排除肺結核患者。

三、研究方法

采用描述性方法，將2014—2021年北京市疾病預防控制中心結核門診登記治療的261例肺結核合并糖尿病患者與同期1839例單純肺結核患者的流行病學特征進行對比分析，包括性別、年齡、治療分類、發現方式、病原學陽性率、涂陽率、培陽率、利福平耐藥率、2個月末痰涂片陰轉率、治療成功率、就診及確診延遲率、就診及確診時間間隔。

四、相關定義

1.病原學陽性：分枝桿菌涂片抗酸染色、培養或分子生物學檢測任一陽性者。無病原學結果：未接受過任何一種結核分枝桿菌相關病原學檢測者。

2.就診延遲：患者從出現癥狀至首次就診于醫療機構的時間間隔>14 d。確診延遲：患者從首次就診至確診的時間間隔>14 d。

五、統計學處理

通過Excel 2016軟件錄入數據信息，采用R 4.0.3軟件進行統計學分析。計數資料以“百分率或構成比(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，計數資料隨年度變化趨勢比較采用Cochran-Armitage 趨勢性檢驗；計量資料呈偏態分布，以“中位數(四分位數)[M(Q1，Q3)]”描述，采用Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、肺結核合并糖尿病患者的基本情況

2014—2021年，北京市疾病預防控制中心結核門診登記治療肺結核患者共計2100例，其中肺結核合并糖尿病261例，占12.43%，其占比呈逐年上升趨勢(χ2=3.419，P<0.01)。見表1。

表1 2014—2021年肺結核合并糖尿病患者占比情況

二、兩組患者流行病學特征對比

兩組患者在性別構成、年齡分布、治療分類、發現方式方面，差異均有統計學意義。肺結核合并糖尿病患者年齡≥60歲組占比最高，而單純肺結核患者18～44歲組占比最高。見表2。

肺結核合并糖尿病患者的病原學陽性率、涂陽率和培陽率均高于單純肺結核患者，差異均有統計學意義，2個月末痰涂片陰轉率和治療成功率均低于單純肺結核患者。兩組患者利福平耐藥率差異無統計學意義。見表2。

肺結核合并糖尿病患者的就診延遲率、就診時間均高于單純肺結核患者；確診延遲率、確診時間兩組比較差異均無統計學意義。見表2。

表2 不同特征在兩組患者中的分布情況

肺結核合并糖尿病患者中，發生就診延遲者(138例)的就診時間為51(30，100) d，未發生就診延遲者(123例)的就診時間為1(0，6) d。發生確診延遲者(85例)的確診時間為42(24，68) d，未發生確診延遲者(176例)的確診時間為3(0，7) d。

續表2

討 論

我國不僅是結核病高負擔國家之一，也是糖尿病患病率增長最快的國家之一[6-8]，糖尿病并發結核病已成為臨床常見的共患疾病[9]。Workneh等[10]研究表明，約16%的結核病患者并發糖尿病。本研究也顯示近8年北京市疾病預防控制中心結核門診部收治的肺結核合并糖尿病患者的占比逐年上升，提示加強肺結核和糖尿病共病的防治刻不容緩。

糖尿病患者發生結核病的危險因素包括：男性、高齡、城市居住、既往結核病史、吸煙、既往高血糖史等[9]。本研究也顯示與單純肺結核患者相比，肺結核合并糖尿病患者男性明顯多于女性，年齡以60歲以上老年人為主，且復治比例更高，提示應重視男性、高齡糖尿病患者的肺結核篩查和隨訪，特別是既往有結核病病史者。

本研究顯示，肺結核合并糖尿病患者的主動發現比率明顯低于單純肺結核患者，提示應重視共病患者的主動發現工作,特別是雙向主動篩查。我國2021年發布的《結核病與糖尿病共病的治療管理專家共識》[9]中強調要重視二者的雙向篩查。目前國內對結核病患者進行糖尿病篩查比較重視，但在普通糖尿病患者中常規篩查肺結核，其性價比仍有爭議。Lin等[11]報告在中國5個糖尿病門診進行為期7個月的結核病篩查，發現糖尿病患者結核病的發病率(774/10萬～804/10萬)遠高于普通人群，認為在糖尿病人群中常規篩查結核病十分必要。汪娟等[12]對2014—2015年上海市徐匯區的糖尿病患者通過影像學主動篩查后研究認為，在糖尿病患者中大范圍的影像學主動篩查性價比不高。曾劍鋒等[13]研究認為住院糖尿病患者活動性結核病檢出率高，有必要對各種原因住院的糖尿病患者進行結核病主動篩查。關于兩病的雙向篩查目前北京地區還缺乏成本-效益分析，尚需進一步研究提供更為精確的數學和經濟模型評估報告。

本研究顯示，肺結核合并糖尿病患者的病原學陽性率明顯高于單純肺結核患者，而2個月末痰涂片陰轉率和治療成功率均低于單純肺結核患者，與既往諸多研究結論一致[14-16]，提示肺結核-糖尿病共病患者傳染危險性更高，預后更差。有研究表明，糖尿病可能是通過抑制固有免疫及適應性免疫機制來降低宿主的免疫保護效應，從而導致肺結核患者的不良轉歸，包括較嚴重的臨床癥狀，從而增加疾病的傳播、復發、治療失敗及死亡風險[17-18]，但良好的血糖控制有利于結核病的轉歸[19]。因此，對共病患者應積極采取整合醫學模式，堅持多學科合作，優化治療管理，改善預后。

既往大部分研究提示糖尿病提高了耐藥肺結核的發病率[20]。格魯吉亞的一項研究提示肺結核合并糖尿病患者中原發耐多藥結核病發病風險增加[21]。孟加拉國的一項研究也肯定了合并糖尿病的結核病患者中耐多藥結核病發病率增加[22]。Mehta等[23]橫斷面調查發現糖尿病使肺結核患者耐利福平的風險增加近2倍。也有研究認為，糖尿病對耐藥肺結核的發病率沒有影響[24]。本研究顯示兩組患者利福平耐藥率差異無統計學意義，考慮可能與研究方法、研究對象、樣本量大小、血糖控制水平不同等有關。

本研究顯示，與單純肺結核患者相比，肺結核合并糖尿病患者就診延遲情況更為嚴重，與上海市徐匯區研究結論一致[25]。原因考慮：一是肺結核合并糖尿病患者以60歲以上老年人為主，老年患者對疾病認知不足，年齡大、合并多種疾病行動不便，恐懼、諱疾忌醫等精神心理負擔重，未能及時就診。二是糖尿病患者常合并高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病，部分患者發生肺結核后臨床表現不典型，易被合并疾病所掩蓋，客觀上造成就診延遲。三是部分患者可能因糖尿病及合并癥長期治療，經濟負擔較重，推遲就診。本研究還顯示，合并糖尿病患者中，發生就診延遲者的就診時間[51(30，100) d]是未發生就診延遲者就診時間[1(0，6) d]的51倍，提示縮短就診延遲時間對于減少總體就診時間有重要意義。

綜上，肺結核合并糖尿病患者具有病原學陽性率高、復治比例高、就診延遲率高、就診時間間隔長、主動發現率低、痰涂片陰轉率低和治療成功率低的特點。應加大肺結核-糖尿病共病的宣傳力度，提高肺結核和糖尿病患者的雙向防病治病意識。整合結核病定點醫療機構與綜合醫療機構的優質醫療資源，設立肺結核-糖尿病共病門診，為共病患者提供更全面精準的診療服務。另外，要適當增加老年糖尿病患者的肺結核篩查頻次，必要時開辟綠色通道，減免費用，減少發現和診斷延遲。

本研究的局限性：(1)本研究為單中心研究結果，不能完全代表北京市及我國整體情況。(2)未能對比分析兩組患者的臨床癥狀、影像學表現、藥物不良反應及血糖控制水平對預后的影響等。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻徐靜：論文撰寫、數據整理、統計分析；羅萍、賀曉新：研究指導、論文修改