2011—2020年長沙市MTB/HIV雙重感染流行特征分析

熊姿 謝賜福 宋麗新 王孝君 田斌 黃竹林 徐祖輝 張錫興 白麗瓊

結核病是HIV感染者最常見的機會性感染性疾病，也是HIV/AIDS最常見的死亡原因[1]，MTB/HIV雙重感染的防治已成為全球結核病防控面臨的三大挑戰之一。無HIV感染人群感染MTB后，其一生發生結核病的概率為10%左右，而HIV感染者的發生概率可高達50%左右[2]。為了加大對MTB/HIV雙重感染的防控力度，世界衛生組織(World Health Organization，WHO)在2012年就呼吁所有國家或地區都需要對結核病患者和HIV感染者進行雙向篩查[3]。

湖南省是全國結核病高疫情省份之一，雖HIV/AIDS 整體疫情持續控制在低流行水平，但仍不容忽視，特別是在青年學生群體中呈現高發上升態勢。在“第五輪中國全球基金結核病項目TB/HIV 雙重感染防治項目”的支持下，湖南省于2006年和2007年相繼啟動了9個縣實施該項目[4]，并于2010年在全省全面推行。為了解長沙市該項目實施效果及MTB/HIV雙重感染現況，筆者對長沙市2011—2020年MTB/HIV雙重感染者流行特征進行描述，為進一步完善相關防控策略提供科學依據。

資料和方法

一、資料來源

從《中國疾病預防控制信息系統》子系統《結核病管理信息系統》中導出2011—2020年長沙市9個區、縣(市)登記的結核病患者數和MTB/HIV雙感患者數并重新提取、編碼，再與《TB/HIV雙重感染防治管理工作年度報表》中發現的MTB/HIV雙感患者資料相結合，建立長沙市MTB/HIV特征分布綜合數據庫。分析HIV/AIDS并發結核病的檢出情況，以及其在不同時間、性別、年齡和地區的流行特征和變化趨勢。9個區、縣(市)分別為芙蓉區、天心區、岳麓區、開福區、雨花區、長沙縣、望城區(于2011年由望城縣撤縣設為區)、寧鄉市(于2017年由寧鄉縣撤縣設為縣級市)、瀏陽市。

二、研究方法

1.診斷方法及標準：(1)HIV/AIDS：參照《WS 293—2008艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》[5]和《WS 293—2019艾滋病和艾滋病病毒感染診斷標準》[6]。(2)結核病：參照《WS 288—2008肺結核診斷標準》[7]和《WS 288—2017肺結核診斷》[8]。

2.雙向篩查：(1)AIDS防治機構對可隨訪到的HIV/AIDS患者進行結核病篩查，包括結核病可疑癥狀問診、有癥狀者轉診至屬地結核病定點醫院進行胸部影像學和實驗室痰液細菌學檢查，再結合流行病學史和臨床表現進行診斷，按照《中國結核病防治規范實施工作指南(2008年版)》[9]和《中國結核病預防控制工作技術規范(2020年版)》[10]的要求，對確診為結核病的HIV/AIDS患者進行登記和治療管理。(2)結核病定點醫療機構對登記的結核病患者進行HIV/AIDS相關病史詢問，在知情同意的原則下開展HIV抗體檢測。

三、統計學處理

采用Excel 2007軟件建立基礎數據庫，采用SAS 9.4軟件進行MTB/HIV雙重感染描述性分析，計數資料采用“構成比/百分率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，不同年份MTB/HIV雙重感染率的變化趨勢采用Cochran-Armitage線性趨勢性檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一 、MTB/HIV雙重感染雙向篩查情況

2011—2020年，通過雙向篩查長沙市共發現MTB/HIV雙感者280例，在兩類患者中的篩查情況如下。

1.結核病患者中HIV感染篩查情況及變化趨勢：2011—2020年，長沙市共登記結核病患者48 617例，接受HIV抗體檢測者38 990例，年均受檢率為80.20%，不同年度HIV抗體受檢率呈逐年升高趨勢(Z=87.190，P=0.001)。共檢出HIV陽性者39例，年均檢出率為 0.10%，不同年度HIV陽性檢出率呈波動性上升趨勢(Z=2.347，P=0.019)。具體見表1。

2.HIV/AIDS患者中結核病篩查情況及變化趨勢：2011—2020年，可隨訪HIV/AIDS患者共計35 955例，接受結核病篩查者35 381例，年均篩查率為98.40%，不同年度篩查率呈上升趨勢(Z=36.037，P=0.001)。共診斷結核病患者241例，均為肺結核患者，其中僅痰涂片陽性90例，僅培陽22例，病原學陽性率為46.47%(112/241)，年均肺結核檢出率為0.68%，不同年度肺結核檢出率呈波動性下降趨勢(Z=-6.126，P=0.001)。具體見表1。

表1 2011—2020年長沙市MTB/HIV雙感者篩查結果

二、MTB/HIV雙重感染者分布特征

2011—2020年，280例MTB/HIV雙重感染者的發現率隨年度呈波動性上升趨勢，以2012年為最低(4.29%)，2019年為最高(15.36%)。其中，男性240例(85.71%)，女性40例(14.29%)，男女性別比為6∶1，最高達29∶1；年齡范圍為13～81歲，中位年齡為41歲，各年齡組間MTB/HIV雙重感染者的分布差異有統計學意義(χ2=58.911，P<0.001)，以25～44歲年齡組發現累計數最多(46.78%)，其次為45～64歲組(32.50%)，≤24歲組和65歲及以上年齡組均為10.36%；MTB/HIV雙重感染者的縣(區)分布以瀏陽市最多(26.07%)，雨花區最少，僅為7例。具體見表2、3。

表2 2011—2020年長沙市MTB/HIV雙重感染者的性別和年齡分布情況

表3 2011—2020年長沙市MTB/HIV雙重感染者地區分布

討 論

2020年，全球MTB/HIV雙重感染估算患者數占新發結核病患者的8%(78.7萬例)，遠高于我國(1.4%)[11]和本研究中我市的水平(0.86%，41/4795)。但由于湖南省是我國結核病高疫情省份，結核病的發病率和發病例數均高于全國平均水平[12]，雖然長沙市的肺結核報告發病率明顯低于全省水平，但考慮到HIV感染對結核病患者造成的治療及生命威脅，仍需積極排查MTB/HIV雙重感染者。

雙向篩查是發現MTB/HIV雙重感染者的主要手段，本研究通過回顧性調查的方法，第一次報告了長沙市2011—2020年MTB/HIV雙重感染者的發現情況。結果顯示，累計發現的280例MTB/HIV雙重感染者呈波動性增多趨勢，這與兩病逐漸提高的篩查率相一致。其中，結核病患者中HIV/AIDS的年均篩查率為80.20%，但篩查率從2011年的40.41%提升到2020年96.18%，而HIV/AIDS患者中結核病的篩查率為98.40%，但篩查率從2012年就維持在99%左右，這說明早期的結核病醫療機構存在明顯低估結核病患者并發HIV感染的現象，篩查力度不足；而HIV/AIDS防治機構對結核病的篩查措施實施良好。同時，在HIV/AIDS患者中結核病的檢出率為0.68%，低于全國(0.8%)[13]、合肥(1.15%)[14]、天津(1.3%)[15]和廣州(1.87%)[16]的水平；而結核病患者中HIV/AIDS的檢出率為0.10%，也明顯低于重慶市(0.66%)[17]和南寧市(1.64%)[18]，表明長沙市MTB/HIV雙重感染水平較低，這與我國AIDS和結核病疫情的分布相一致，為我省實施有效措施提供了相對寬松的調整空間。此外，HIV/AIDS患者中結核病的年均檢出率(0.68%)明顯高于結核病患者中HIV抗體陽性的檢出率(0.10%)，提示HIV/AIDS患者并發結核病的風險較高，應在防控策略上重點關注HIV/AIDS者的結核病篩查。

另外，目前在HIV/AIDS患者中篩查結核感染的方法主要是結核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗和γ-干擾素釋放試驗(IGRA)，但由于HIV/AIDS患者的免疫缺陷，其檢出率受個體CD4+T淋巴細胞計數的影響而在HIV感染者與非HIV感染者中差異較大，這也提示在HIV/AIDS患者中篩查結核感染水平可能被低估，對此類患者的篩查提出新的挑戰。故為了提高雙重感染檢出率，劉惠和聞穎[19]提出需進一步研發針對HIV/AIDS患者的結核感染檢測新技術，而人工智能自動閱片技術敏感度高于人工閱片的優勢為盡早發現和及時治療MTB/HIV雙重感染者提供了新的方法[20]。

調查在對MTB/HIV雙重感染者流行特征分析時發現，本地區以男性分布為主，男女比達到6∶1，甚至在2015年達到29∶1，這一結果與長沙市結核病患者和HIV/AIDS患者登記報告患者中男性的占比明顯高于女性患者的情況基本一致，可能與成年男性較女性社會活動范圍廣，發生危險性行為或不良嗜好(如吸毒、嫖娼、同性戀等)可能性較大，更容易發生雙重感染有關[21]。另外，雙重感染者中25～44歲年齡組累計患者數最多，這也與該年齡段群體社會活動和接觸面廣、危險性行為、流動區域較廣等因素有關，但該年齡組近幾年發現的患者數波動幅度不大，而45～64歲及65歲及以上年齡組發現的患者數較前不斷增多，考慮與既往為結核分枝桿菌潛伏感染，在老年時期因免疫力下降而集中發病有關[22]，也與這個年齡組人群近年來不斷上升的HIV/AIDS檢出率有關[23]。從地區分布來看，瀏陽市、寧鄉市、長沙縣的雙重感染數為全市前三位，天心區和雨花區最低，表現為郊區高于中心城區，與本市AIDS及結核病疫情的地區分布情況[24]基本一致，可能與不同縣(區)防控和監管力度、篩查力度、人口流動、產業機構等不同有關，考慮到HIV/AIDS患者并發結核病的患者數較高，各地區應將HIV/AIDS 防治機構結核病患者篩查及機構管理放于雙感患者防治措施的首位。

綜上所述，要長期保持長沙市MTB/HIV雙重感染情況處于較低水平，需繼續保持良好的雙向篩查機制，在“應檢盡檢，應查盡查”的同時要繼續加強HIV/AIDS患者中結核病的篩查和防控，尤其要關注男性、25～44歲年齡組和HIV/AIDS患者地區分布較高的人群。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻熊姿：設計和實施實驗、數據的采集與分析、論文撰寫與修改；謝賜福、宋麗新：設計和實施實驗、數據的采集與分析、論文修改；王孝君、田斌、黃竹林、徐祖輝：數據的采集與分析、論文修改；張錫興、白麗瓊：負責研究的整體設計和論文修改、獲取研究經費和行政支持