結核病重癥患者營養評估及營養支持治療專家共識

中國人民解放軍總醫院第八醫學中心結核病醫學部/全軍結核病研究所/全軍結核病防治重點實驗室/結核病診療新技術北京市重點實驗室 《中國防癆雜志》編輯委員會

結核病與機體營養狀態之間存在著雙向的關系，相互影響，互為因果。結核病可以導致營養風險發生，易出現營養相關性疾病，如營養缺乏、免疫功能低下、電解質紊亂等；反之，營養狀況差可導致機體淋巴細胞減少，細胞免疫功能低下，易患結核病和其他感染性疾病。研究表明，營養不良狀態是影響成人結核病重癥患者預后及死亡的獨立危險因素[1]。近年來，結核病患者營養狀況及營養支持的研究不斷進展。2020年中華醫學會結核病學分會重癥專業委員會組織國內結核病和營養學專家制定了《結核病營養治療專家共識》。但關于結核病重癥患者的營養評估及營養支持治療，我國尚缺乏相關指導性文件。因此，為使結核病重癥患者得到規范的個體化營養評估及營養支持治療，改善患者預后，降低病亡率，中國人民解放軍總醫院第八醫學中心和《中國防癆雜志》編輯委員會聯合組織專家，結合我國目前結核病營養治療的經驗和方法，以及美國和歐洲最新的腸內腸外營養指南，共同擬定《結核病重癥患者營養評估及營養支持治療專家共識》，以供結核病診療領域工作者實踐參考，并為將來進一步改進臨床指南提供基礎。

本共識采用世界衛生組織(World Health Organization，WHO)推出的“推薦分級的評價、制定與評估(Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation， GRADE)”證據質量分級和推薦強度系統(簡稱“GRADE 系統”)[2-3]，結合我國現況，指導證據質量，確定推薦等級(表1)。

表1 GRADE證據質量與推薦強度分級

結核病重癥患者進行營養評估及營養支持治療的重要性

結核病重癥定義為可能危及生命、需要更高水平護理的結核病。流行病學研究發現，雖然僅有一小部分結核病患者(1%～3%)需要進入重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)；但是與所有結核病患者相比，需要進入ICU的結核病患者死亡率更高(超過50%，總體范圍為20%～70%)[4]。因此，結核病重癥患者的相關治療更應受到重視。

營養不良會增加活動性結核病的發病風險。營養不良者發生結核病的風險是營養正常者的37.5倍[5]，而結核病的發展也可導致營養不良。營養不良不僅是結核分枝桿菌潛伏感染進展為活動性結核病的危險因素，而且一旦結核病發展，還會增加藥物不良反應的發生、疾病復發和死亡的風險[6]。由于營養不良既是結核病的原因，也是結核病的后果，營養狀況也可能成為疾病嚴重程度的標志[7]。結核病重癥患者相對于普通結核病患者營養狀況更差，其體內分解代謝增加，合成代謝下降，且患者食欲差，進食量少，此時機體就會消耗儲存的脂肪、蛋白質和其他營養素，臨床表現為消瘦與免疫功能低下，甚至發生惡病質。且有研究顯示，營養不良可增加結核病重癥患者的死亡風險[8-9]。因此，營養評估及營養支持治療對于結核病重癥患者至關重要。

常用營養制劑

一、腸內營養制劑

1.按氮源分類：可分為3類，即氨基酸型、短肽型和整蛋白型。前兩類制劑也稱為要素型腸內營養制劑，氮源以蛋白水解物為主，經少量消化過程即可吸收。其中，氨基酸型營養制劑主要為低脂的粉劑，無渣，對胰腺外分泌系統和消化液分泌的刺激較小，不需要消化液或極少消化液就可以吸收，因此，適用于腸道功能減退的患者；而短肽型營養劑不含乳糖，避免了可能因乳糖不耐受而引起腹瀉和脂代謝障礙等一系列不良反應，低渣，需少量消化液吸收，排泄量少，因此，適用于有胃腸功能減退或有部分胃腸功能的患者，但要注意的是，短肽型營養劑本身也有可能會引起腹瀉，使用時需觀察患者耐受情況。整蛋白型制劑也稱為非要素型腸內營養制劑，氮源以整蛋白或蛋白質游離物為主，口感好，適合口服、管飼，適用于胃腸功能較好的患者。

2.按臨床用途分類：可分為2類，即通用型和疾病特異型。通用型是指營養制劑配方中各種營養成分的配比全面均衡，疾病特異型則針對不同的疾病特點制訂相應的營養成分配方，以滿足如腫瘤、糖尿病、結核病等患者的特殊營養支持需求。

二、腸外營養制劑

腸外營養由碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、水、維生素、電解質及微量元素等基本營養素組成，以提供患者每日所需的能量及各種營養物質，維持機體正常代謝。在腸外營養方式上，目前多以全營養混合液輸注方式為主，其優點是合理的熱氮比和多種營養素同時進入體內，增加了節氮效果，減少了代謝性并發癥的發生，且不必多次更換，簡化過程和減少感染機會；單瓶輸注方式由于各營養素非同時輸注，易造成營養素的浪費和引起并發癥，且操作繁瑣，現已較少使用。

1.碳水化合物制劑：葡萄糖是腸外營養中最主要的能源物質，其來源豐富，價廉，無配伍禁忌，符合人體生理需求，省氮效果肯定。

2.氨基酸制劑：氨基酸是腸外營養的氮源物質，是機體合成蛋白質所需的底物。由于各種蛋白質由特定的氨基酸組成，因此，輸入的氨基酸液中各種氨基酸的配比應該合理，才能提高氨基酸的利用率，有利于蛋白質的合成。腸外營養理想的氨基酸制劑是含氨基酸種類較齊全的平衡型氨基酸溶液，包括所有必需氨基酸。在輸注氨基酸時應同時提供足量非蛋白熱卡,以保證氨基酸能被機體有效利用。對于腎衰竭患者提倡必需氨基酸療法，應選用高比例的必需氨基酸溶液；對于肝功能不全的患者，由于其血液中芳香族氨基酸(苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)水平上升，進入大腦后可引起肝性腦病，因此，應選擇支鏈氨基酸為主的氨基酸溶液。

3.脂肪乳制劑：脂肪是腸外營養中較理想的能源物質，可提供能量、生物合成碳原子及必需脂肪酸。脂肪乳劑具有能量密度高、等滲、不從尿排泄、富含必需脂肪酸、對靜脈壁無刺激、可經外周靜脈輸入等優點。目前，臨床上常用的脂肪乳劑有長鏈脂肪乳劑、中/長鏈脂肪乳劑、含橄欖油的脂肪乳劑及含魚油的脂肪乳劑。不同脂肪乳劑各有特點。脂肪乳劑的呼吸商是0.7，比碳水化合物的呼吸商低，比等能量的糖溶液產生的二氧化碳少，有利于呼吸道損傷的患者，但脂肪乳劑對于脂肪代謝紊亂、動脈硬化、肝硬化、血小板減少等患者應慎用。

4.電解質制劑：電解質對維持機體水電解質和酸堿平衡，保持人體內環境穩定，維護各種酶的活性和神經肌肉的應激性均有重要作用。電解質在無額外丟失的情況下，鈉、鎂、鈣等按生理需要量補給即可，一般控制一價陽離子濃度<150 mmol/L，鎂離子濃度<3.4 mmol/L，鈣離子濃度<1.7 mmol/L。

5.維生素及微量元素制劑：維生素及微量元素是維持人體正常代謝和生理功能所不可缺少的營養素。腸外營養時需要添加水溶性和脂溶性維生素及微量元素制劑，以避免出現維生素及微量元素缺乏癥，一般可提供9～13種維生素。微量元素的每日需要量為：銅0.3 mg、碘0.12 mg、鋅2.0 mg、錳0.7 mg、鉻0.02 mg、硒0.118 mg、鐵1.0 mg。

結核病重癥患者進行營養支持治療的推薦意見

一、關于營養評估及營養支持治療的原則和標準的推薦

推薦意見1：建議結核病重癥患者首先進行營養風險篩查[應用營養風險篩查評分簡表(NRS2002)]，同時進行營養風險評分(NUTRIC Score)。(高級證據，強推薦)

營養不良與活動性結核病之間存在明顯的雙向因果關系。中華醫學會結核病學分會重癥專業委員會在《結核病營養治療專家共識》中建議確診結核病的住院患者應進行營養風險篩查[10]。結核病住院患者營養風險發生率較高，遠高于普通住院患者，建議常規進行營養風險篩查。NRS2002是唯一通過循證醫學方法建立的營養篩查方法，其敏感度和特異度均較高，可評估營養風險與臨床結局的相關性。對存在營養風險的結核病患者(NRS2002評分≥3分)，結合其臨床表現，給予營養支持可改善患者臨床結局[11]。考慮到結核病重癥患者的特殊性，筆者建議同時使用NUTRIC Score進行篩查。NUTRIC Score由Heyland等[12]在2011年提出，適用于ICU病情危重、意識不清的臥床患者的營養風險評估，能彌補常用營養風險篩查工具的缺陷，其評估內容包括患者年齡、疾病嚴重程度、器官功能情況、并發癥、炎癥指標及入住ICU前的住院時間等。6項指標分別賦值，總分相加即為NUTRIC分值，總分0～5分為低營養風險組，6～10分為高營養風險組。無白細胞介素-6(IL-6)指標時，總分0～4為低營養風險組，5～9分為高營養風險組，得分越高表明患者死亡風險越高。綜上所述，筆者建議對于結核病重癥患者的營養篩查應該先進行NRS2002篩查，同時應使用NUTRIC Score進行篩查，對預測患者臨床結局及后續營養支持治療方案的制定具有重要意義。

推薦意見2：建議使用基于體質量估算能量消耗的簡單公式來估算能量需求(即：35～50 kcal·kg-1·d-1)，并在危重癥早期采用允許性低熱量營養策略。如果有條件，建議使用間接測熱法確定能量需求。(高級證據，強推薦)

結核病患者的營養狀況與機體免疫功能、疾病的治療及轉歸密切相關，因此，應根據患者的營養狀況制訂個體化營養支持治療方案[13]。由于結核病是一種慢性消耗性疾病，結核病重癥患者相對于其他入住ICU的患者，往往營養狀態更差。研究表明，結核病患者能量需求增加，即使在抗結核治療和飲食充足的情況下，結核病患者由于氨基酸分解代謝率升高及蛋白質合成阻斷，即便其體質量增加或不再減低，但其蛋白質合成仍受限[14]。因此，結核病患者營養支持治療應給予高能量、高蛋白飲食，其能量推薦攝入量大于其他原因的重癥患者，約為35～50 kcal·kg-1·d-1[10]。但由于危重癥患者的特殊性，供給過高的營養底物不僅不能迅速改善結核病重癥患者的營養狀態，還有可能引起高血糖、高碳酸血癥、膽汁淤積與脂肪沉積等一系列代謝紊亂，故應在危重癥早期使用低熱量營養策略；其后，根據病情恢復情況，再逐漸增加熱量。由于間接測熱法在危重患者靜息能量消耗測量中的精確性，其應用越來越廣泛。因此，為了制定更加精準的個體化營養支持治療方案，有條件使用間接測熱法的患者(機械通氣患者)應該盡可能使用該方法進行能量需求計算[15]。

推薦意見3：建議根據患者病情提供能量，避免過高或過低能量攝入。(高級證據，強推薦)

結核病重癥患者隨著病情的改變，能量需求也會隨之而變化；同時要注意如果患者之前進食少，不能馬上給予大量的能量供給，謹防再喂養綜合征的出現。結核病患者給予適宜的能量攝入有利于病情恢復，能量攝入不足會導致機體不能有足夠的能源來維持和修復組織器官的結構和功能，攝入的能量過剩也會給臟器增加代謝負擔，反而不利于病情恢復。有研究將機械通氣患者分為低能量組(提供每日所需能量的68.3%)和高能量組(提供每日所需能量的136.5%)，結果顯示其代謝狀況均為負氮平衡，提示能量過低或過高都無法使患者獲益[16]。因此，在對結核病重癥患者進行營養支持治療時，需要綜合考慮患者的年齡、性別、身高、體質量和病情等因素，除危重癥早期使用允許性低熱量營養策略外，建議攝入量為基礎能量消耗的90%～110%，或經驗性供給35～50 kcal·kg-1·d-1[17]。

推薦意見4：結核病重癥患者應根據其營養狀態提供合理的營養咨詢，制定營養支持治療處方，并貫穿整個療程，建議遵循營養不良的五階梯治療方案。(高級證據，強推薦)

營養支持治療在結核病重癥患者治療中起到積極作用，因此，目前被認為是結核病重癥患者治療的一個重要環節。結核病重癥患者營養不良的營養支持治療以歐洲臨床營養和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)的建議為準，治療的基本目的是滿足能量、蛋白質、液體及微量營養素的目標需要量，并且規范化治療應該遵循五階梯治療原則[18]，當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5 d時，應該選擇上一階梯[19-20]。目前的營養不良的五階梯治療，首先選擇營養教育，然后依次向上晉級選擇口服營養補充(oral nutritional supplements，ONS)、全腸內營養(total enteral nutrition，TEN)、部分腸外營養(partial parenteral nutrition，PPN)、全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)。當患者合并其他疾病或出現并發癥時，營養支持治療原則需根據實際疾病情況進行優化調整。但是階梯與階梯之間并非不可逾越，患者可根據病情狀況越階梯，而且不同階梯常常同時使用，如飲食+營養教育+ONS+PPN。在臨床營養工作實踐中，應該根據患者的具體情況，進行個體化的營養支持治療。飲食+營養教育是所有營養不良患者(不能經口攝食的患者除外)首選的治療方法，是一項經濟、實用且有效的措施，是所有營養不良治療的基礎。但結核病重癥患者常合并其他疾病或出現一些并發癥，致患者無法經口攝食，此時TEN是理想選擇。在腸道完全不能使用的情況下，TPN是維持患者生存的唯一營養來源。

推薦意見5：建議患者接受營養支持治療后進行血糖監測，通常前2 d至少每4 h測量1次，適時給予胰島素治療。(中級證據，強推薦)

臨床營養是危重病護理的重要組成部分。人工營養已經從一種支持工具演變為一種需要密切關注和監測的治療方法。與任何治療策略一樣，只有適當的監測才能實現安全性和預期效果，這其中，就包括了血糖監測，特別是對老年、體弱和營養不良等最脆弱的患者[21]。

許多觀察性研究證實，嚴重高血糖(>10 mmol/L)、顯著的血糖變異性(變異系數>20%)、輕度低血糖(<3.9 mmol/L)與病亡率增加之間存在密切聯系[22-24]。目前的建議是當血糖超過10 mmol/L時開始胰島素治療[25]，推薦采用持續靜脈胰島素輸注，根據血糖波動情況隨時調整胰島素劑量[26]。不穩定患者需要頻繁測定血糖，一般48 h之后到達穩定狀態后頻率可以減少。使用目標低值范圍>5 mmol/L 和動態指標測定胰島素的輸注是合理的。建議避免靜脈輸注大劑量葡萄糖(>4 mg·kg-1·min-1)。

二、關于營養支持治療的營養要素種類和給予方式的推薦

推薦意見6：建議結核病重癥患者在住院期間，可逐步給予1.2～1.5 g·kg-1·d-1的蛋白質；腎功能不全者蛋白攝入量控制在0.8～1.0 g·kg-1·d-1。(中級證據，強推薦)

營養不良與結核病的發病及病程關系密切并相互影響，其中，蛋白質-能量營養不良(protein energy malnutrition，PEM)是結核病的危險因素之一，影響結核病的治療結局。結核病重癥患者的蛋白質合成受限，在長期的高消耗狀態下機體往往呈現負氮平衡。肌肉是身體中最大的蛋白質來源，重癥結核可導致大量蛋白水解和肌肉丟失(高達1 kg/d)，甚至可能發生ICU獲得性虛弱(ICU acquired weakness, ICU-AW)[27]。因此，患者需要更多的蛋白攝入，給予營養支持治療時，能量和蛋白質需求不會以平行的方式發生變化，應該將它們分開考慮。給予過多的能量會造成過度喂養，因而是有害的，而增加蛋白質可能對重癥患者有益。現已觀察到，日常實踐中對大部分入住ICU患者提供的蛋白質的量都小于丟失量。ESPEN指南建議給予入住ICU的患者1.2～1.5 g·kg-1·d-1的蛋白質[22]，但為減輕腎臟的負擔，腎功能不全患者蛋白攝入量應在0.8～1.0 g·kg-1·d-1。最近已出現了具有更高蛋白能量比的產品，給予結核病患者營養支持治療時應考慮使用高蛋白能量比的產品或者個體化制定。

推薦意見7：建議腸內營養給予碳水化合物及腸外營養給予葡萄糖的補充量均不應超過 5 mg·kg-1·min-1。(中級證據，強推薦)

長期血糖控制不良是結核病患病風險升高和治療效果不佳的原因。碳水化合物是能量合成首選的底物，但危重癥患者的應激反應常繼發胰島素抵抗和高血糖[28]。因此，碳水化合物確切的最佳攝入量較難以確定。碳水化合物攝入的增加預計會導致相應增加的碳水化合物氧化，這反過來會導致攝入的大部分脂肪沉積。碳水化合物攝入量大于可被氧化的量會導致產生糖原和(或)脂肪沉積，有可能誘發患者代謝障礙。熱量和葡萄糖的攝入，特別是在危重疾病的早期，通常也會導致更高的胰島素需求，以控制血糖，具有更高的血糖變異性和潛在的脂肪生成刺激風險[29]。為了將這些風險降到最低，建議葡萄糖給予不應超過5 mg·kg-1·min-1[30]。

推薦意見8：建議腸外營養應常規包含靜脈脂肪乳制劑，并且需根據患者的個體耐受情況調節用量。(中級證據，強推薦)

在腸外營養中，最佳的能量來源應是由糖和脂肪所組成的雙能源系統，在危重患者中，如應激嚴重時，可適當增加脂肪乳劑的供給而相對減少葡萄糖的用量，合理的糖脂比不僅能提供必需脂肪酸，而且更易控制血糖[31]。但需要注意的是，對于給予腸外營養的危重患者，由于脂肪的吸收和代謝均發生改變，靜脈注射過高的脂肪會導致脂質過負荷，產生高三酰甘油血癥，而導致生存率下降[32]。有關脂肪乳中必需脂肪酸的成分，建議應考慮脂肪酸的混合物，包括中鏈甘油三酯、n-9不飽和脂肪酸、n-3不飽和脂肪酸[33]。

推薦意見9：血流動力學穩定且胃腸道功能正常的危重患者早期腸內營養可獲益。(中級證據，強推薦)

營養支持治療是結核病重癥患者治療的一個重要環節，ESPEN于2019年更新的《危重癥患者營養支持治療指南》建議不能經口進食的成年危重患者應實施/啟動早期腸內營養[32]。早期腸內營養是指入院48 h以內啟動腸內營養；延遲腸內營養是指入院48 h以后啟動腸內營養。多篇薈萃分析結果表明，與延遲腸內營養或不用腸內營養相比，早期腸內營養可以明顯降低病亡率和感染發生率[34-36]，維護腸黏膜的屏障及免疫功能[37]。因此，無腸內營養禁忌證并且血流動力學穩定的患者，建議早期進行腸內營養(入住ICU后的24～48 h內)[34-35，38]。但患者啟動早期腸內營養前均應評估胃腸道功能，以防存在禁忌證。臨床常見的胃腸道功能障礙包括胃腸動力障礙、消化吸收不良、黏膜屏障功能障礙及胃腸道分泌功能障礙。目前尚缺乏一種理想的指標能夠全面客觀地評估胃腸道功能。急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)分級系統能初步評估患者的消化吸收功能，與早期腸內營養的成功實施存在較好的相關性，且對患者胃腸道不耐受的發生及臨床預后具有預測價值[39-40]。與無AGI評分和AGI評分Ⅰ～Ⅱ級患者相比，AGI評分Ⅲ～Ⅳ級尤其是AGI評分Ⅳ級患者給予腸內營養的病亡率明顯增高[41-42]。筆者推薦AGI評分Ⅰ～Ⅱ級患者可考慮啟動腸內營養，AGI評分Ⅲ級患者需謹慎地從小劑量腸內營養開始嘗試，AGI評分Ⅳ級患者需延遲腸內營養的啟動。

推薦意見10：留置胃管應作為啟動腸內營養的標準方法，經胃喂養不耐受且應用促進胃動力藥物無效的患者應使用幽門后喂養。(高級證據，強推薦)

結核病重癥患者常合并其他疾病或出現一些并發癥(如采用機械通氣的結核病患者、合并結核性腦膜炎昏迷患者或感染性休克患者等)，致患者無法經口攝食，此時腸內營養是理想選擇。常用的喂養途徑有鼻胃管和鼻腸管。實施腸內營養應關注兩個“不耐受”，即：胃不耐受和腸不耐受。由于幽門后(鼻腸)置管需要專門的技術，加之其與經胃腸內營養相比更缺乏生理性，因此，不建議常規選用經幽門后路徑，而應將鼻胃管作為首選。當出現胃不耐受時，建議首先給予促進胃動力藥物，當促進胃動力藥物無效時則使用幽門后喂養。研究顯示，給予機械通氣患者幽門后腸內營養，患者的機械通氣相關肺炎發生率降低，且誤吸風險高的患者可能會從早期幽門后腸內營養中獲益[39]。可通過許多因素識別誤吸風險高的患者，包括氣道保護能力喪失、機械通氣、年齡>70歲、意識水平下降、口腔護理不良、仰臥位、神經功能缺損、胃食管反流、轉出ICU及大劑量間斷腸內營養的應用等。綜上所述，當結核病重癥患者需要啟動腸內營養時建議首選鼻胃管，對誤吸風險高的患者及經胃喂養不耐受且促進胃動力藥物無效的患者選擇鼻腸管。

推薦意見11：建議存在腸內營養禁忌證的嚴重營養不良患者可早期逐步給予腸外營養，而不是無營養治療。(高級證據，強推薦)

結核病重癥患者由于長期的高消耗狀態，營養支持治療對于患者來說很重要。盡管完全飲食或完全腸內營養是理想的方法，但是，在臨床實際工作中結核病重癥患者由于無法自主進食或者存在胃腸道癥狀，無法達到需要量，此時進行腸外營養的補充十分重要。因此，當腸內營養無法滿足目標需要量時，應在其基礎上增加腸外營養，而當腸道完全不能使用時，應給予TPN。在使用腸內營養聯合腸外營養方案時無固定推薦使用比例，建議根據患者消化道耐受情況進行調整。腸外營養推薦使用“全合一”(即將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳混合在一起，加入其他各種營養素后混合于一個袋子中輸注)形式的腸外營養制劑。輸注途徑包括外周靜脈、經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管及中心靜脈導管[18]。

推薦意見12：建議結核病重癥患者腸內營養支持時注意糾正腸道微生態紊亂。(中級證據，強推薦)

在病理生理學基礎上，難治性休克患者對腸內營養的不耐受可能性非常高。事實上，休克相關的臟器灌注受損可能會因行腸內營養而進一步惡化。因為理論上講，消化系統額外的工作負擔可能會造成腸道缺血或壞死。與成功復蘇且血流動力學參數穩定后給予延遲(入住ICU 48 h后)腸內營養患者相比，難治性休克患者在入住ICU后第一個48 h內給予腸內營養，生存率獲益較小。

發生感染性休克的結核病重癥患者在長期高消耗病程下，機體均存在嚴重的負氮平衡，在血流動力學穩定前提下可行腸內營養治療[43]。然而感染性休克患者均存在不同程度胃腸功能障礙，導致患者不能對早期腸內營養治療過程中所輸注的營養物質消化和吸收[44]。有研究認為，益生菌可對腸道微生態紊亂起到糾正作用，進而改善胃腸道功能，在早期腸內營養支持基礎上應用促進胃腸功能藥物對重癥患者預后恢復起著關鍵作用[45]。研究顯示，酪酸梭菌活菌組(加用酪酸梭菌活菌膠囊)患者不良反應發生率為2.0%(1/50)，明顯低于對照組(未使用酪酸梭菌活菌膠囊)的18.0%(9/50)，差異有統計學意義(P<0.05)。運用酪酸梭菌活菌膠囊治療行早期腸內營養支持，可明顯提高感染性休克患者的免疫功能，改善其機體營養狀況，增強腸黏膜屏障功能，改善胃腸道癥狀，促進患者恢復[46]。因此，筆者建議結核病重癥患者行腸內營養支持時注意糾正腸道微生態紊亂。

三、關于針對結核病重癥類型、合并癥以及特殊人群的推薦

推薦意見13：建議出現急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)的患者根據胃腸道情況選擇腸內營養和腸外營養，腸內營養從滋養型喂養過渡至足量喂養。(中級證據，強推薦)

結核分枝桿菌可侵及許多臟器，其中肺部感染最為常見，部分患者可進展為ARDS[47]。大多數ARDS患者進食困難，消瘦常見。根據胃腸道情況，這些患者可以選擇腸內營養或者腸外營養。一些專家推薦低碳水化合物高脂肪飲食，因為其具有抗炎和舒張血管的作用。對于ARDS患者，推薦第1周內 給予滋養型喂養(10～20 kcal/h或不超過500 kcal/d)，后逐步過渡至足量喂養。針對ARDS/急性肺損傷患者的2項隨機對照研究結果提示，前6 d滋養型喂養比足量喂養發生胃腸道不耐受率更低，且兩組患者臨床預后無差別[48]。與低熱量喂養相比，接近目標熱量喂養增加患者病亡率[49]。但持續的能量負平衡會增加入住ICU患者的并發癥，尤其是繼發感染[50-51]。因此，需在一定時間內達到能量供需平衡。最佳時機尚未明確，建議1周內給予滋養型喂養，1周后過渡至足量喂養[52]。建議選用脂肪含量較高、碳水化合物含量較低的營養治療方案，但高脂血癥及脂肪瀉患者需慎用。由于碳水化合物代謝時產生較多二氧化碳，加重呼吸負荷，故對于呼吸功能不全的患者，此種配方能減少高碳酸血癥的發生，有益于恢復呼吸功能[53]。

推薦意見14：結核性腦膜炎推薦采用全營養支持，首選腸內營養，為達到目標喂養量，建議與腸外營養聯合應用，對于存在腸內營養禁忌證的患者，應盡早開始TPN治療。(中級證據，強推薦)

結核性腦膜炎在結核病重癥患者中很常見，昏迷是其最常見的臨床表現，特點為持續時間長，對機體生理生化指標影響大。昏迷期間的營養支持治療對維持機體生命活動，抵抗疾病，消滅原發病因，幫助患者度過疾病危重階段，具有重要意義。研究顯示，通過腸內營養與靜脈補液相結合的治療組和腸外營養治療組的治療結果觀察，發現腸內營養與靜脈補液相結合的治療方法好轉率比單純腸外營養治療提高5%，病亡率降低5%；胃腸功能的恢復、每分鐘腸鳴音次數、每天排氣次數、每周排便次數、每周體質量增加、應激性潰瘍發生率等各項指標均好于腸外營養治療組，有較可靠的優點[54]。因此，對于進入ICU的重癥結核性腦膜炎患者，如無禁忌證，應在24～48 h進行腸內營養支持，可提供能量需要，降低炎癥反應，維持腸黏膜完整，減少并發癥，且費用低。給予腸內營養可采用經鼻胃管途徑、經鼻空腸置管或經胃/空腸造瘺途徑喂養，營養液勻速泵入，初始速度10～20 ml/h，根據患者耐受程度，逐步增加速度及劑量。基于重癥結核性腦膜炎患者胃腸道功能特點，腸內營養支持在短時間內很難達到目標喂養量，建議加用腸外營養彌補不足。因此，目前腸內營養聯合腸外營養的營養支持方式廣泛應用。由于重癥結核性腦膜炎患者多合并腦實質損害，且長期臥床；除此之外，由于應激或缺氧等原因常出現應激性潰瘍，出現腸內營養禁忌證。因此，重癥結核性腦膜炎患者在存在腸內營養禁忌證且血流動力學穩定的情況下，推薦早期行TPN支持治療。多采取中心靜脈途徑，首選鎖骨下靜脈置管，但TPN并發癥較多，應密切關注[55-56]。

推薦意見15：血流動力學不穩定的休克患者不宜早期使用腸內營養。(中級證據，強推薦)

結核病重癥患者可能會合并心血管疾病，當發生心臟驟停及存在血流動力學不穩定狀況時，應首先處理相關癥狀，排除危險因素。2018年，Lancet刊登了一項大型多中心臨床隨機對照試驗研究成果。該試驗(簡稱NUTRI-REA-2試驗)選取法國44家醫院的ICU，納入需要有創機械通氣和血管升壓藥支持的休克患者(年齡≥18歲)。患者在插管后的24 h內按1∶1的比例被隨機分入腸內營養組和腸外營養組，開始接受營養支持治療。結果顯示，腸內營養組與腸外營養組的28 d病亡率無明顯差異(37%vs. 35%)，ICU獲得性感染的累積發生率亦無明顯差異(14%vs. 16%)。但是，與腸外營養組相比，腸內營養組患者發生嘔吐(34%vs. 20%)、腹瀉(36%vs. 33%)、腸缺血(2%vs. <1%)和急性結腸假性梗阻(1%vs.<1%)的概率更高，且差異均有統計學意義(P<0.05)。研究者認為，對于處于休克狀態的成年危重患者，使用早期腸內營養相較于腸外營養不僅不能降低病亡率或二次感染風險，反而會增加消化系統并發癥。對血流動力學不穩定的重癥患者使用早期腸內營養必須謹慎，早期腸內營養對患者預后沒有改善，且消化系統并發癥的風險增加[57]。

推薦意見16：建議部分性腸梗阻患者盡可能選擇腸內營養，當營養狀況無法滿足或出現腸不耐受時選擇腸外營養；完全性腸梗阻的患者則需要禁食，并采用腸外營養。(中級證據，強推薦)

結核性腸梗阻是由于腸結核或結核性腹膜炎腸粘連所致，引發腸內容物不能正常通過腸道的狀態。結核性腸梗阻大部分表現為慢性部分性腸梗阻。由于結核性腸梗阻的主要病理生理改變是滲出、增生、相互粘連，病因是由結核病變引起，是一種特殊的炎癥性腸梗阻。研究認為，治療重癥結核性腸梗阻的首要關鍵是在充分的抗結核治療基礎上，應用腸內營養和糖皮質激素，可減輕水腫和粘連，從而改善腸梗阻的癥狀[58]。機體所有組織器官的營養需求均直接接受動脈血液供給，唯獨腸黏膜從血供接受的養分只占其總需求的30%，其余70%直接從腸腔內攝取。由于腸內營養對腸黏膜組織有滋養作用，腸黏膜細胞與食糜相接觸才能增殖、修復和生長，故腸內營養是恢復腸道功能的一種有效的方法。對于腸梗阻患者，建議選擇不含膳食纖維的腸內營養制劑。綜上所述，建議部分性腸梗阻患者首選腸內營養，當營養狀況無法滿足或出現腸不耐受時選擇腸外營養；而完全性腸梗阻不宜使用腸內營養，該類患者應禁食，使用腸外營養。使用腸外營養的患者應定期監測脫水癥狀、體液平衡、實驗室檢查結果、24 h尿量，并及時調整補液，以預防慢性腎功能衰竭。對長時間禁食的腸梗阻患者，要詢問其腸外營養治療史，檢測血電解質(鉀、鈉、鈣、鎂、磷等)水平，預防再喂養綜合征的發生。腸結核若并發腸瘺會導致重度感染，水、電解質和酸堿平衡紊亂，以及重度營養缺乏等，營養支持治療對其治療及患者預后至關重要。當腸結核患者并發腸瘺后治療的核心手段為手術治療、控制感染及并發癥、營養支持治療等。目前，關于腸內外營養支持治療對重癥腸結核并發腸瘺患者治療效果的報道較少，筆者根據已有報道和多位專家的臨床經驗，建議腸結核并發腸瘺患者應禁食，并采用腸外營養；當患者狀況穩定且經過AGI評分后，可逐步開始給予鼻腸管腸內營養，密切觀察血糖變化及有無腹痛、腹脹和胃潴留[59-61]。

推薦意見17：結核病重癥合并糖尿病患者建議在糖尿病專用型腸內營養制劑的基礎上制定個體化營養干預措施，監測患者血糖指標，目標為既保證充足營養攝入，又維持血糖穩定。(中級證據，強推薦)

糖尿病會增加2～5倍罹患活動性肺結核的風險[62]。糖尿病患者的結核病癥狀往往不典型但嚴重，臨床中常見結核病重癥患者合并糖尿病。糖尿病合并肺結核時，常會導致痰菌陰轉延遲、結核病病亡率增加，即便治療完成，也容易出現結核復發，且糖尿病是導致耐多藥肺結核的重要危險因素之一。由于結核病本身會消耗大量能量，故建議結核病合并糖尿病患者每日攝入能量比普通糖尿病患者多10%～20%。碳水化合物占總能量的50%～65%，蛋白質占總能量的15%～20%，脂肪占總能量的20%～30%。碳水化合物宜選用血糖生成指數低的食物，可降低餐后血糖，使血糖平穩。蛋白質宜選用優質蛋白質，比例超過1/3，以提高吸收利用率。減少反式脂肪酸的攝入，增加n-3不飽和脂肪酸的比例。既往觀點認為，糖尿病患者選用的碳水化合物多使用木薯淀粉和蠟質谷物淀粉等緩釋淀粉，以多糖等為碳水化合物來源，并添加適量膳食纖維。但新的研究表明，多糖雖然升高血糖不明顯，但是對機體弊大于利[63]。結核病合并糖尿病是使用胰島素控制血糖的指征，給予營養支持治療時應密切監測患者血糖指標，并根據血糖情況調節胰島素的用量。

推薦意見18：建議合并肝衰竭患者需監測實驗室指標，須針對肝衰竭患者盡早制定和實施個體化的營養干預措施。(中級證據，強推薦)

抗結核藥物導致肝損傷的發生率為11.03%，輕中度肝損傷大多愈后良好，但要警惕重度肝損傷及肝衰竭的發生。對于重度肝損傷及肝衰竭患者，需立即停用抗結核藥物，在保肝治療的基礎上，加強對癥支持治療，同時，可行人工肝替代治療，條件允許時可行肝移植。積極的營養支持均能改善患者的預后。高齡、營養不良、酗酒、具有遺傳易感因素、肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、HIV感染及重癥結核病是抗結核藥物導致急性肝衰竭的危險因素[64]。ESPEN指南推薦慢性肝病患者的能量消耗最好使用間接能量測定儀測定，能量攝入目標是1.3倍靜息能量消耗，根據患者的耐受情況，逐步增加能量至目標值。對于三大物質的攝入量，碳水化合物的攝入應占總熱量的60%，葡萄糖的供應量應為2～3 g·kg-1·d-1；為避免低血糖的發生，應同時監測血糖情況[65]。適量的蛋白質供給可以保持正氮平衡，促進肝細胞再生。建議嚴重營養不良的肝病患者，蛋白質攝入量應為1.5 g·kg-1·d-1[66]；如發生肝性腦病，蛋白質供給要以支鏈氨基酸為主。研究表明，能量攝入≥1.2倍靜息能量消耗的個體化營養干預措施可以有效、安全地改善肝衰竭患者的呼吸商并降低肝衰竭的嚴重程度[67]。因此，臨床醫生必須針對肝衰竭患者盡早制定和實施個體化的營養干預措施，以改善患者的異常代謝狀況，甚至改善患者的預后[68]。

推薦意見19：建議結核病合并腎病患者的能量需求應盡可能使用間接測熱法進行評估。如果不能使用間接測熱法測量，建議像其他行營養支持患者一樣，對能量攝入目標進行個體化評估。(中級證據，強推薦)

結核病與腎衰竭之間有著復雜的聯系。結核分枝桿菌感染本身能夠導致腎病綜合征、急慢性腎功能不全等，在對結核病患者進行抗結核治療過程中廣泛應用的藥物(如利福平等)可引起腎臟損傷；并且，腎衰竭患者免疫功能紊亂，較正常人群易感，因此，部分結核病重癥患者合并急慢性腎衰竭。

考慮到慢性腎功能不全(腎衰竭期)的病理生理學特征，應該給予適當的營養支持治療，即：減少蛋白質攝入量，減少磷攝入量，減少/監測鈉攝入量，監測鉀攝入量，限制固定酸負荷。腎功能衰竭患者在限制蛋白質攝入量的同時，能量維持攝入量如下：年齡≤60歲患者為35 kcal·kg-1·d-1，年齡>60歲患者為30～35 kcal·kg-1·d-1。腎衰竭未行透析治療的患者，蛋白質攝入推薦量為0.6～0.8 g·kg-1·d-1。腎衰竭患者每日脂肪供能比為25%～35%，其中，飽和脂肪酸不超過10%，反式脂肪酸不超過1%。可適當提高n-3不飽和脂肪酸攝入量。在合理攝入總能量的基礎上適當提高碳水化合物的攝入量，碳水化合物供能比應為55%～65%，有糖代謝異常者應限制精制糖攝入。鈉攝入量應低于2000 mg/d，磷攝入量應低于800 mg/d，鈣攝入量不應超過2000 mg/d。當患者出現高鉀血癥時應限制鉀的攝入；當出現貧血時，應補充含鐵量高的食物。長期接受治療的腎衰竭患者需適量補充天然維生素D，以改善礦物質和骨代謝的紊亂。患者出現少尿(尿液量<400 ml/d)或合并嚴重心血管疾病、水腫時需適當限制水的攝入量，以維持出入量平衡[69]。

推薦意見20：建議老年結核病重癥患者進行臨床虛弱評分，并攝入充足的食物，尤其保證蛋白質攝入，延長老年人拔除氣管插管后管飼時間，以防誤吸的發生。(中級證據，強推薦)

結核病是一種慢性疾病，長期的藥物攝入、情緒低落、食欲不佳等因素均可影響老年患者營養素的攝入，使其更易發生營養風險和營養不良。研究顯示，65歲以上同性別的肺結核患者，其營養不足和營養風險的發生率高于65歲以下者[70]。體質量和體質量指數并不能準確地反映營養不良狀況，尤其體現于老年患者中，比體質量指數更令人擔憂的是去脂體質量的減少，必須監測肌肉的丟失和少肌癥。ESPEN的一個專家組建議對營養不良或因急性或慢性疾病而存在營養風險的老年人每天給予1.2～1.5 g蛋白(除外腎功能不全的非透析患者)，對嚴重疾病或損傷的患者給予高蛋白飲食。老年患者拔除氣管插管后吞咽障礙可能會延長至21 d，因此，拔除氣管插管后21 d，24%的老年患者依賴管飼[71]。

結 語

結核病是一種慢性感染性疾病，也是一種營養不良相關性疾病，結核病重癥患者的營養不良問題尤為突出，營養評估和營養支持治療是結核病重癥患者診療措施的重要組成部分。但由于對結核病重癥患者的營養評估和營養支持治療仍存在重視度不夠的情況，相關工作任重道遠。本共識為國內首個結核病重癥患者營養評估和營養支持治療相關規范化文件，但因編者水平有限，難免存在疏漏和不足，各種營養評估和營養支持治療方式對于結核病重癥患者遠期生存效果的影響仍然存在著較多疑問，值得進一步探索。

執筆者陳志 梁建琴

專家組成員(排名不分先后) 吳雪瓊、梁建琴、張玉想、梁艷、安慧茹、王濤、左小霞、陳志、申晶、趙冠人、王晶、李志明、俞珊、高艷、馬玉祥、孫云亮、崔繼永、靳先賀(中國人民解放軍總醫院第八醫學中心)；李曉粵(中國人民解放軍總醫院第七醫學中心)；李雪兒(首都醫科大學)；范琳、沙巍、劉一典(同濟大學附屬上海市肺科醫院)；成詩明(中國防癆協會)；王黎霞、李敬文、范永德、郭萌(《中國防癆雜志》期刊社)；陳效友(首都醫科大學附屬北京地壇醫院)；陳曉紅、吳迪(福建省福州肺科醫院)；賀建清(四川大學華西醫院)；譚守勇(廣州市胸科醫院)；金鋒(山東省公共衛生臨床中心)；宋言崢(上海市公共衛生臨床中心)；初乃惠、逄宇(首都醫科大學附屬北京胸科醫院/北京市結核病胸部腫瘤研究所)；張彤(首都醫科大學附屬北京佑安醫院)；劉忠達、張尊敬、郭凈(浙江中醫藥大學附屬麗水中醫院)；李國保、張國良(深圳市第三人民醫院)；鹿振輝(上海中醫藥大學附屬龍華醫院)；蔡青山(杭州市紅十字會醫院)

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