關節松動術聯合玻璃酸鈉導入治療骨關節炎的臨床效果評價

張 健

（夾江張氏醫院骨科 四川 夾江 614100）

骨關節炎是骨科常見病，發病率高，主要表現為關節軟骨出現退行性病，患者多合并邊緣性畸形、骨贅等表現。目前，臨床針對骨關節炎尚無特效治療方式，多以保證關節軟骨不受損傷，恢復骨潤滑作用，減輕骨疼痛為主。近年以來，隨著我國邁入老齡化社會，臨床骨關節炎發生率也有了日漸上升的趨勢，尋找既有效、又安全的治療方法顯得更為迫切。玻璃酸鈉對于維持關節腔內的潤滑狀態、營養軟骨、緩解關節磨損等有重要作用，是治療骨關節炎的主要手段。因此，本文以40 例骨關節炎患者，探析關節松動術與玻璃酸鈉導入治療的臨床療效，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2020 年7 月—2021 年7 月收入的骨關節炎患者共計80 例，納入標準：①臨床診斷確診為骨關節炎，伴發局部關節腫脹、疼痛癥狀；②患者知情同意，簽署同意書；③配合度良好；④治療與隨訪資料齊全。排除標準：①有嚴重肝腎功能損害者、其他器官與系統病變者；②治療不耐受者；③罹患惡性腫瘤；④存在精神障礙，無法配合治療者。并按隨機數字表法劃分為對照組和觀察組，對照組40 例，男性27 例，女性13 例，年齡51 ～79 歲，平均年齡（68.49±3.49）歲；觀察組40 例，男性28 例，女性12 例，年齡53 ～78 歲，平均年齡（68.33±3.98）歲；兩組一般資料比較差異無統計學意義（＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組應用單純玻璃酸鈉導入治療，選用上海加壹醫藥有限公司玻璃酸鈉（國藥準字：H20131837），操作方法：明確穿刺點，多選在膝關節骸骨上下外側，常規消毒，利用無菌注射器穿刺，將2.5 mL 玻璃酸鈉注入到膝關節腔內，每周注射1 次，連續注射4 次為1 個療程。

觀察組采用關節松動術聯合玻璃酸鈉導入治療，具體方法：玻璃酸鈉導入治療方法與頻率同對照組，關節松動術方法結合患者具體疼痛程度與僵硬程度、疾病狀況，采用如下手法：（1）于仰臥位下展開股四頭肌肌群的等長收縮運動，每次持續10 s，進行20 次；兩下肢交替進行直腿抬高運動，反復20 次為一組；在仰臥位下，下肢交替屈髖、屈膝，進行似蹬自行車的動作，反復20 次為一組；仰臥位下下肢交替屈膝、每組20 次；靠墻蹲下、站起，每組20 次。（2）長軸牽引：選擇患者坐位或仰臥位舒適體位，患肢屈膝垂于床沿處，于其腘窩下墊上毛巾卷，操作者朝患者半蹲，兩手握住其小腿遠端，固定好后、身體下蹲，促使小腿充分朝足端的牽拉。（3）患者俯臥位，保持膝關節的休息位，在其股骨遠端墊上軟枕墊，避免造成髕骨壓迫，操作者一手握住患者脛骨遠端、一手手掌在脛骨近端后方施以向前的作用力。（4）仰臥位下，患者做患側下肢屈髖、屈膝的動作，腳平放于病床上，健側下肢維持伸直狀態，操作者坐于床旁一側，用大腿牢固壓住患者的腳、兩手則握住其小腿的近端，拇指位置在髕骨下緣，其余4 指放在腘窩后方，兩手固定好后、身體前傾，以上肢的力量促使脛骨朝后推動。（5）仰臥位下伸展膝關節，操作者借助雙手拇指的力度作用于其髕骨外側緣，另四指作用于髕骨內側緣，由內外側方向朝髕骨滑動。在做以上關節松動治療時，囑咐患者放松，幫助患者輕輕活動患處骨關節，避免藥物聚集影響治療效果，采取間歇治療方法，一周治療3 d（1、3、5 或2、4、6），以一周為一個療程。兩組患者均進行為期一個療程的治療。

1.3 觀察指標

（1）療效判定標準。①治愈：關節腫脹、疼痛在治療1 個療程后明顯改善，關節可正常活動；②顯效：關節腫脹、疼痛均有效緩解，關節可輕微活動；③無效：腫脹、疼痛均未見減輕，關節不可活動；總有效率=治愈率+顯效率。（2）測量關節活動度、關節積液量；（3）應用Lysholm 膝關節功能量表進行評估，從跛行、膝關節軟弱無力、股部萎縮等方面進行評估，分值0 ～100 分，分值越高，提示患者膝關節恢復越佳；（4）分別于治療前和療程結束后搜集患者關節靜脈血標本，標本離心后取上清液低溫保存，待檢。檢測血液中軟骨降解的生物標志物（COMP-軟骨寡聚間質蛋白、CTX-Ⅱ～Ⅱ型膠原羧基端端肽），觀察兩組患者治療后對骨關節炎關節軟骨降解的抑制作用；同時記錄治療前、后血液內細胞因子（TGFβ-細胞因子轉化生長因子β、TGF-1-胰島素樣生長因子）的含量變化，以上指標皆采用ELISA 雙抗體夾心法進行檢測，流程嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組療效比較

治療后，觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組關節恢復情況比較

治療后，觀察組關節活動度、關節積液量、Lysholm評分均優于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表2。

表2 兩組關節恢復情況比較（± s）

2.3 兩組患者軟骨降解標記物檢測結果比較

治療前，兩組患者血清COMP、CXT-Ⅱ檢測結果比較差異無統計學意義（＞0.05）；治療后COMP、CXT-Ⅱ均低于治療前，觀察組低于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者軟骨降解標記物檢測結果對比（± s）

2.4 兩組患者相關細胞因子檢測結果比較

治療前，兩組患者血液中細胞因子IGF-1 及TGFβ表達結果比較差異無統計學意義（＞0.05）；治療后兩組血液中細胞因子IGF-1 及TGFβ 表達結果水平均高于治療前，觀察組高于對照組，差異有統計學意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后IGF-1 及TGFβ 變化比較（± s）

3.討論

骨關節炎是一種進行性疾病，以關節軟骨出現退行性改變為主，發病機制尚未明確。臨床多數學者認為，骨關節炎與免疫學、機械損傷、遺傳因素等多種因素有關，屬于綜合性疾病的一種。骨關節炎的起病較為緩慢，早期無典型性癥狀，隨著病情進一步發展，患者會出現活動過程中關節有明顯異響、關節僵硬、腫脹、疼痛，會導致患者的生活質量大幅降低。因此，早期選擇科學的治療方式，緩解患者的疼痛，使關節有效潤滑，恢復正常骨關節功能，是現今臨床研究的重點內容。

玻璃酸鈉是關節滑液與軟骨基質的主要組成成分，在骨關節炎治療中可發揮潤滑作用，通過覆蓋屏障、減小組織間的摩擦。當發生膝骨關節的病理改變后，關節滑液中的玻璃酸鈉分子含量會減少、濃度有明顯降低，從而發生關節滑液的生理作用障礙，使軟骨表面原本有著高彈性的不完整結構層消失；通過注射外源性玻璃酸鈉，其治療機理是改善關節腔的生物環境、抑制炎癥性反應，在一定程度上可糾正關節軟骨變性改變，促進關節軟骨修復；除此之外還能促使患者機體合成高分子量玻璃酸鈉，逐漸恢復關節潤滑功能，延緩病情進展。采用玻璃酸鈉導入治療具有很好的粘彈性，可在關節內維持長時間的滯留效果。但我們在臨床實踐中發現，玻璃酸鈉導入治療對于輕度骨關節炎療效尚好，但對于中、重度患者的療效欠佳，其原因考慮在于患者關節四周異常應力得不到糾正、痙攣肌力得不到有效緩解所致。

關節松動術指的是由治療者操作患者做關節生理運動與附屬運動，配合臨床緩解患者關節疼痛，繼而維持或有效改善其關節活動范圍的一種手法。其治療作用體現在：（1）力學作用。有利于促進關節液的循環流動，緩解疼痛感，防止關節退變；（2）維持組織的伸展性。通過對關節四周軟組織的直接牽拉，保持或增加組織的伸展性，使患者關節活動范圍得以良好改善；（3）刺激本體反饋。通過關節松動可以提供以下感覺信息：關節靜止位置與運動速度、變化，關節運動方向以及肌肉張力變化。研究發現，利用關節松動術配合玻璃酸鈉藥物導入治療，可使關節內玻璃酸鈉的分布更均勻，有效避免藥物過度密集對治療效果帶來的不良影響。

本組研究結果顯示，相比于單純應用玻璃酸鈉導入治療對照組患者治療效果而言，觀察組應用玻璃酸鈉導入聯合關節松動術治療，進一步提升了關節活動度，減少關節積液量，減低Lysholm 評分，兩種治療方法相輔相成、各自治療優勢得到發揮，共同促進患者關節功能障礙的改善，使患者疾病相應癥狀如腫脹、疼痛等得以緩解，獲得較單一療法更好的治療效果。本組研究結果與曹偉峰等研究結果相吻合。

關節軟骨的退行性變化和其血管缺乏有一定關聯，其中最顯著特點便是有著大量的細胞外基質，這些基質主要由關節軟骨細胞合成，正常情況下，關節軟骨細胞保持著軟骨基質合成過程與分解過程的平衡，當分解過程超出其再生能力時，便會誘發關節軟骨的退行性病變。在骨關節炎的關節軟骨細胞中，TGFβ 能夠促進Ⅱ型膠原蛋白與蛋白多糖的表達、減少基質分解酶表達，抑制軟骨基質的退化，因此對軟骨細胞的新陳代謝有著保護作用；IGF-1 則是維持軟骨穩定性的重要基礎，能夠通過刺激細胞外基質的產生、抑制細胞外基質的降解起到對關節軟骨的保護作用；在骨關節炎患者中，IGF-1 及其受體在軟骨細胞中的表達增高，本研究中數據結果表明，兩組患者治療后血液中TGFβ 與IGF-1 皆有增高，相比而言觀察組更高于對照組，提示關節松動術與玻璃酸鈉的聯合治療更有利于調節關節軟骨細胞中的細胞因子表達，對骨關節炎的發展有一定抑制作用。

目前臨床廣泛展開了對于骨關節炎的生物標記物研究，其中COMP 是關節軟骨關鍵的降解物，亦可作為血清中診斷骨關節炎的標志物，該指標是軟骨非膠原蛋白的一種主要成分，也是軟骨特效的標記物，于軟骨四周細胞基質中大量存在，而骨關節炎則由軟骨受損發生，作為軟骨中的重要組成，COMP 也隨之發生變化；CTX-Ⅱ則是由軟骨組織中Ⅱ型膠原蛋白被蛋白酶分解之后生成的產物，發生骨關節炎后，因關節軟骨的降解增加，從而大量CTX-Ⅱ產生，可在血液中檢測到，且其水平反映出關節軟骨的受損程度。本研究中通過在治療前、后測定患者血液中的COMP 和CTX-Ⅱ，數據結果提示，在玻璃酸鈉應用的基礎上聯合采用關節松動術治療，較之于單一治療方案的患者血液中COMP、CTX-Ⅱ水平有更顯著下降，提示聯合治療方案能使患者關節軟骨的降解受到更好抑制、關節軟骨更新速度變緩，因此更突出治療作用。

分析可知，玻璃酸鈉可使關節軟骨有效潤滑，使關節軟骨自身功能性得以維持，對于軟骨病理性改變可發揮抑制作用，對于自身關節軟骨具有良好的修復效果，治療期間配合關節松動術，可通過活動關節，使注入的玻璃酸鈉更均勻分布在關節內，有效彌補單獨注射玻璃酸鈉過于集中的不足，通過減少關節軟骨降解，降低血液中軟骨降解標志物COMP、CTX-Ⅱ的水平，促進TGFβ、IGF-1 生成，進一步提升治療效果。

綜上所述，骨關節炎患者臨床治療時，選用關節松動術聯合玻璃酸鈉治療，臨床療效確切，可提升關節活動度，減少關節功能障礙，降低患者血液中骨關節炎軟骨降解標志物COMP、CTX-Ⅱ水平，提高血液中TGFβ、IGF-1 水平，對于患者預后康復具有良好促進作用。因此，關節松動術聯合玻璃酸鈉治療方案更值得在臨床中進一步普及應用。