基于溫腎活血解毒法探討腎氣丸聯合西黃丸治療去勢抵抗性前列腺癌

符方智　王彪　王欽正　周青

〔摘要〕 前列腺癌多數患者經西醫手術或藥物去勢治療后，最終轉化為去勢抵抗性前列腺癌（castration resistant prostate cancer，CRPC）伴骨轉移風險增加，而中醫藥治療目前尚缺乏統一規范的診療方案。基于中醫理論，探討CRPC病機及治法特點，認為CRPC基本病機為腎陽虧虛、血瘀毒結，治法核心為溫腎活血解毒。作為溫補腎陽和活血解毒的經典代表方，腎氣丸可溫陽利水、補腎壯骨、散寒止痛，西黃丸可活血消癥、清解毒邪、行氣止痛，兩方合用總起溫腎活血解毒之效，符合CRPC中醫治法要求。結合現代研究進展和方藥分析，認為腎氣丸聯合西黃丸可能會在改善CRPC下尿路梗阻、骨轉移疼痛及體能下降等癥狀方面具有一定治療作用。因此，提出腎氣丸合西黃丸運用于治療CRPC，以期為中醫藥臨床治療提供新思路。

〔關鍵詞〕 前列腺癌;去勢抵抗性前列腺癌;腎氣丸;西黃丸;腎陽虧虛;溫補腎陽;活血解毒

〔中圖分類號〕R273? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.04.015

Discussion on Shenqi Pill combined with Xihuang Pill in the treatment of castration-resistant prostate cancer based on the method of warming kidney， activating blood circulation and detoxification

FU Fangzhi WANG Biao WANG Qinzheng ZHOU Qing

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. The First Affiliated Hospital of

Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Most patients with prostate cancer will eventually transform into castration-resistant prostate cancer （CRPC） with increased risk of bone metastasis after western surgery or drug castration treatment. However， there is still a lack of unified and standardized diagnosis and treatment plan for traditional Chinese medicine （TCM） treatment. Based on the theory of TCM， this paper discusses the pathogenesis and treatment characteristics of CRPC， and holds that the basic pathogenesis of CRPC is kidney Yang deficiency and blood stasis and toxin aggregation， and the core of treatment is warming kidney， activating blood circulation and detoxification. As the classic representative prescription of warming and tonifying kidney Yang and promoting blood circulation and detoxification， Shenqi Pill can warm Yang and benefit water， tonify kidney and strengthen bone， disperse cold and relieve pain， Xihuang Pill can promote blood circulation and eliminate agglomeration， clear and detoxify evil， activate Qi and relieve pain. The combined use of the two prescriptions has the effect of warming kidney and activating blood circulation and detoxification， which meets the requirements of CRPC's TCM treatment. Combined with the modern research progress and prescription analysis， it is believed that Shenqi Pill combined with Xihuang Pill may have a certain therapeutic effect on improving the symptoms of CRPC lower urinary tract obstruction， bone metastasis pain and physical decline. Therefore， Shenqi Pill and Xihuang Pill are proposed to be used in the treatment of CRPC， in order to provide a new idea for TCM clinical treatment.

〔Keywords〕 prostate cancer; castration-resistant prostate cancer; Shenqi Pill; Xihuang Pill; kidney Yang deficiency; warming and tonifying kidney Yang; promoting blood circulation and detoxification

前列腺癌為當前全球男性常見的惡性腫瘤疾病，研究顯示前列腺癌在美國成年男性的發病率位居第一[1]，而在過去的10年中，隨著前列腺癌相關篩查診療技術提升及生活工作環境的變化，盡管包括中國在內的許多亞洲國家前列腺癌總體發病率仍然遠低于西方國家，但卻逐年上升，已嚴重威脅全球男性健康[2]。臨床治療因前列腺癌發病隱匿，缺乏臨床癥狀導致延誤最佳手術治療時間，西醫以內分泌治療、放射治療、化學治療、免疫治療為主，易產生不良反應，最終轉化為去勢抵抗性前列腺癌（castration resistant prostate cancer， CRPC）伴骨轉移風險增加，因此，臨床常預后不佳[3]。隨著近年來中醫對于前列腺癌研究的深入，相關醫家臨床學術經驗報道及各類方藥臨床觀察研究豐富，中醫藥在改善臨床癥狀、增效減毒、提高生活質量等方面具有顯著優勢[4]，但目前尚缺乏統一規范的中醫診療方案。周青教授遵循辨證分期治療原則[5]，強調CRPC治法上應扶正兼祛邪，常組合運用經典名方腎氣丸和西黃丸，臨床療效反饋良好。因此，本文嘗試探討CRPC中醫病機特點、治法核心以及方藥分析，闡述腎氣丸合西黃丸用于CRPC的理論依據及臨床可行性。

1 腎陽虧虛、血瘀毒結為CRPC基本病機

CRPC屬于中醫學“癥積”的范疇，《素問·上古天真論》云：“五八，腎氣衰，發墮齒槁”，論述男性從“五八”開始，隨著年齡的增長，身體逐漸衰老，之后“六八”“七八”腎氣逐漸不足以充養五臟六腑，正如《素問·評熱病論》所言：“邪之所湊，其氣必虛”，因此，前列腺癌好發于60歲以上的老年人[6]。加上手術、內分泌、放射治療、化學治療等治療消耗正氣，CRPC作為前列腺癌晚期階段，其病變臟腑主要在腎，現代中醫醫家治療CRPC多遵從扶正補腎治法[7]。腎分陰陽而化生腎氣，腎陽主一身陽氣化生，《素問·陰陽應象大論》云：“陽化氣，陰成形”，講述陽能化氣上升，推動氣血津液運行，調節濁陰下降的生理現象。《景岳全書·雜證謨·秘結·論治》云：“陽氣不行則不能傳送而陰凝于下，此陽虛而陰結也”，認為陽氣虧虛，化氣減少，無力推動人體代謝，加之外界因素的影響，則導致包括糞、尿、濕濁等有形陰濁之物阻滯于下，久而蘊生瘀毒，發為“癥積”。

CRPC除了與自然因素相關外，還與生活、工作、環境等因素關系密切[2]?！锻饪普凇ぞ碇ぐ`瘤論》云：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，男性縱欲酒色過度，性生活不潔，腎虛毒邪侵襲下焦;飲食膏粱厚味使脾胃受損，中州失運，濕熱痰濁內聚;工作壓力大或者情緒焦慮抑郁則肝氣郁結，皆可導致氣血阻滯形成“瘀”和濕熱痰濁形成“毒”聚積下焦而為“癥積”。譚新華、賈英杰等提出前列腺癌的基本病機為本虛標實，腎氣虛衰為本、血瘀毒結為標，治療應扶正和祛邪相結合[8-9]。其中，譚新華對于中晚期CRPC患者，認為腎陽虛為根本，陽虛則氣化無力，血行不暢則瘀毒聚而成積。正如《醫宗必讀·卷七·積聚》所載：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之”，故認為CRPC以腎陽虧虛、血瘀毒結為基本病機。

2 溫腎活血解毒法為CRPC治療核心

作為前列腺癌的晚期階段，CRPC患者臨床表現多為下尿路梗阻、骨轉移疼痛及體能下降等癥狀。地區臨床流行病學調查顯示前列腺癌中醫主要為腎陽虛證型[6]，腎陽虛氣化失司則膀胱水液潴留，表現為尿頻或尿不暢等下尿路癥狀;腎主骨生髓，陽虛則氣血運行無力，骨骼失于榮養則出現骨痛或病理性骨折等骨轉移癥狀;腎陽虛則五臟失溫熙，出現乏力、萎靡、消瘦等體能下降癥狀。因此，治療應以溫腎補虛法貫穿疾病始終，以溫腎補虛為治則的相關方藥[10]及中醫溫陽外治法[11]治療前列腺癌的臨床研究，同樣支持這一觀點，療效顯示可改善下尿路癥狀、飲食睡眠、精神體力等CRPC常見癥狀。另一方面，溫陽補腎治法也可用于骨質疏松癥和骨折愈合[12]，所以推測溫陽補腎法可能對CRPC骨轉移患者亦有一定治療作用。

前列腺癌體質調查中發現，除了腎虛之外，血瘀、濕熱、痰濕為常見體質[13]。中醫學認為CRPC病程日久，陽虛陰結，瘀毒聚于下焦，則水道不通，出現尿痛或尿血等尿路梗阻癥狀;癌毒漸侵骨骼及臟腑，出現周身疼痛、骨折截癱等癥狀;瘀毒久蘊體內耗傷正氣，則出現納差消瘦、乏力疲倦等癥狀。因此，臨床針對CRPC患者除了扶正補腎之外，還應結合祛邪之法，其中以“瘀”和“毒”實邪為重點。前列腺癌方劑用藥規律研究結果同樣表明，補益類藥物使用頻率最高，其次為清熱解毒類藥物、活血化瘀類藥物[14]。以活血解毒為治法的臨床觀察研究亦顯示良好療效，改善患者生活質量，延長患者總生存期[15]，基于此，提出溫腎活血解毒為CRPC治法核心。

3 方藥分析

3.1? 腎氣丸溫腎補虛不留邪

腎氣丸出自張仲景《金匱要略》，又稱“金匱腎氣丸”“八味腎氣丸”等，書中載腎氣丸主要用于調節水液代謝，既可以用于婦人轉胞、虛勞、痰飲中出現的小便不利，也可以用于消渴出現的小便過多和腳氣病中的水氣上逆。方中附子性味辛熱，溫腎助陽，祛寒止痛，可補命門衰敗之火。桂枝辛甘，具有溫經通脈、助陽化氣之效。兩藥相合，清代醫家柯琴認為少量補火藥取“少火生氣”之義，即微微生火，補腎陽之虧虛，助氣化以復溫，二者相配可溫五臟之陽，化陰精而為腎氣?！毒霸廊珪ば路桨寺砸ぱa略》云：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，腎氣丸中附子和桂枝佐以大量滋陰之品，體現陰中求陽之意，故重用生地黃，氣寒味甘，滋陰填精，《神農本草經·上品·干地黃》載：“干地黃……填骨髓”。山藥性味甘平，養脾益肺，補腎澀精，對于肺、脾、腎三臟具有補益之效。山茱萸性味酸澀溫，補肝益精，收澀固腎，《醫學衷中參西錄·四期·二卷·山茱萸解》言：“山茱萸……大能收斂元氣”，名老中醫李可治療危急重癥多重用山茱萸補益兼收斂元氣[16]?！叭a”同用，均有補益又各自專攻，加之附子、桂枝助腎陽使陰精化源無窮。腎陽充足則推動氣化，人體水液代謝正常則無痰飲水濕之患，《醫述·方藥備考·方論·雜證方論》載：“茯苓之滲……澤瀉之瀉……有補而必有瀉”，茯苓、澤瀉利水滲濕則水道通調，甘淡性味合附子、桂枝可溫化痰飲，又可制附子、桂枝之溫燥。牡丹皮功擅活血散瘀，配桂枝可調血分之滯，又可清熱化火使附子、桂枝補而不熱，“三瀉”合用可通下焦水道，清解瘀毒。

文獻報道回顧總結中醫古方治療前列腺癌的臨床應用情況，發現地黃丸類藥物運用最多，其中包括腎氣丸[17]。從中醫理論來看，腎氣丸中附子、桂枝通過溫補腎陽，溫煦五臟推動水液氣化，合“三瀉”則下焦水道調暢而排出瘀毒，可改善CRPC患者小便不暢、疼痛等尿路癥狀，相關臨床研究證實腎氣丸在改善下尿路癥狀方面療效良好[18-19]?！吨形鲄R通醫經精義·上卷·五臟所主》云：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也”，中醫學認為腎主骨，腎精充足方能生髓化骨，方中“三補”補腎填精益髓，合附子、桂枝溫陽壯骨止痛，則可改善CRPC骨轉移疼痛或延緩骨質疏松破壞等，而在此前，腎氣丸已廣泛運用于骨質疏松癥等骨骼疾病的治療[20]。腎氣丸功效包含補益、清利、固攝、收澀等治法于一體，制為丸藥取緩補腎氣之意，可長期用于改善CRPC虛弱體質患者精神狀態、體力活動、飲食睡眠等癥狀，體現溫腎補虛不留邪的治療思路。

3.2? 西黃丸活血解毒不傷正

西黃丸作為治療腫瘤經典名方，源于《外科證治全生集》，現代臨床實踐中，西黃丸多單用或中西醫結合運用于多種腫瘤的治療[21]。針對CRPC虛實夾雜的病機特性，臨床用藥不可耗傷正氣。西黃丸中乳香和沒藥辛溫平和，《醫學衷中參西錄·四期·四卷·乳香、沒藥解》云：“雖為開通之品，不至耗傷氣血，誠良藥也”，認為乳香和沒藥性味平和，不易耗傷氣血，兼具通氣活血止痛;牛黃和麝香通過寒溫互相制約，進而“寒與熱爭，能合而調之”，蘊增效減毒之意。《外科證治全生集·醫方·犀黃丸》載：“用飯一兩為丸”，以米飯為輔料制成為丸，丸劑取緩和藥性之意，同時米飯具有健脾補中和胃之用，《金匱要略·臟腑經絡先后并脈證治》言：“四季脾王不受邪”，同白虎湯、麥門冬湯等諸方中用粳米之意，西黃丸組方則體現了藥性平和、不傷正氣的組方思想。

在顧護正氣的基礎上，西黃丸針對CRPC“瘀”“毒”病機特點，可通過祛邪以扶正。《素問·至真要大論》曰：“堅者削之”，方中君藥牛黃，量少而力宏，清解“毒”邪;麝香辛香走竄，可行血中瘀滯，消散“瘀”邪。麝香與牛黃寒熱互制，效用互助，驅下焦之癌毒而不涼遏，通血中之瘀滯而不助熱。方中另外一組藥對乳香和沒藥見于《證治準繩·瘍醫·卷二·癰疽所兼諸證·痛》乳香止痛散，具有溫通止痛之效，而后因療效良好在《醫學衷中參西錄》等后世醫書中廣為載錄，現代研究發現乳香、沒藥可緩解癌性疼痛[22]，麝香、乳香可減輕前列腺炎引起的疼痛[23]?！渡褶r本草經百種錄·上品·麝香》云：“香者氣之正，正氣盛，則自能除邪辟穢也”，乳香配伍沒藥辛溫宣通，行氣通血，能合牛黃、麝香加強活血解毒之力，又具有顯著止痛效果。CRPC病機為腎陽虧虛，血瘀毒結為主，無明顯臨床癥狀和突起腫塊，皮色、皮溫正常，直腸指診前列腺質地堅硬?；陉庩柋嬷嗡枷?，CRPC與陰疽病機及臨床表現相似，因此，西黃丸作為陰疽的代表用藥，理論上可用于CRPC治療。四藥合力共奏活血消癥、清解毒邪、行氣止痛之效。

4 醫案舉隅

前文分析CPRC病機以腎陽虧虛、血瘀毒結為主，腎氣丸聯合西黃丸具備溫腎活血解毒之效，可能在改善下尿路梗阻、骨轉移疼痛以及體能下降等方面有治療作用。周教授臨床多采用腎氣丸和西黃丸中成藥丸劑，一則與原文保持同樣制法，從而保留發揮最大藥效;二則西黃丸和腎氣丸制為丸劑，分別發揮緩和藥性和緩補腎氣之意，與前列腺癌虛證合拍;三則中成藥制劑保證穩定藥效，同時方便攜帶和服用，有利于增加患者依從性，間接提高治療效果。基于王琦“主病主方”診療思路[24]和譚新華“分期治療”CRPC經驗[8]，周教授提出在保持雄激素剝奪療法治療的基礎上，運用腎氣丸聯合西黃丸的中西醫結合治療方案以達到最佳治療效果。治療過程持續監測病情并定期復查前列腺特異性抗原（prostate specific antigen， PSA）和影像學檢查等，同時重點辨察陽氣盛衰等中醫證候變化，尤其陰盛陽衰則應調整丸劑為水煎湯劑并加強扶陽救逆藥物運用，若病情加重則應給予西醫對癥支持等治療，列舉臨床醫案一則如下。

譚某，男，85歲。初診：2021年7月31日。無明顯誘因出現排尿困難伴肉眼血尿、排尿等待、排尿費力、尿不盡、排尿時脹痛感半年余。近3個月患者感癥狀逐漸加重，排尿困難，反復3次導尿管輔助排尿。2個月前就診于中南大學湘雅醫院，前列腺平掃增強加擴散加權MRI結果顯示：（1）前列腺癌可能性大，雙側精囊腺及膀胱受累，前列腺雙側沿壁、直腸周圍系膜多發淋巴結轉移，骨盆、雙側股骨及多發腰骶椎骨轉移;（2）前列腺增生癥。膀胱殘余尿量測定加雙腎輸尿管膀胱（前列腺）彩超結果顯示：膀胱小房小梁形成;前列腺增生及多發鈣化灶，前列腺結節樣改變;殘余尿量為29 mL。已進行前列腺癌內分泌治療約2個月。2021年5月20日就診我院，檢查見總前列腺特異性抗原（total prostate specific antigen， T-PSA）17.00 ng/mL，游離前列腺抗原（free prostate specific antigen， F-PSA）8.55 ng/mL，給予比卡魯胺片和醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑等。2021年7月26日檢查見T-PSA 46.77 ng/mL，F-PSA>11.76 ng/mL，PECT骨斷層顯像結果顯示：顱骨、胸骨、雙側肩胛骨、脊柱多個椎體、骨盆各骨、雙側多根肋骨、雙側肱骨、雙側股骨放射性濃聚影，考慮腫瘤骨轉移。根據臨床輔助檢查結果，西醫診斷為CRPC，現癥見排尿困難，排尿等待，排尿費力，尿不盡，排尿時脹痛感，精神易疲憊，面色黃白少華，腰膝酸軟，睡眠不佳，口干不苦，納可，大便正常，舌淡苔薄白中后部膩，脈弦緩。中醫診斷為癥積病，辨為腎陽虧虛、血瘀毒結證。中醫治法：溫腎活血解毒。給予腎氣丸聯合西黃丸中成藥制劑，口服20日;繼續給予比卡魯胺片劑和戈舍瑞林緩釋植入劑等治療。

二診：2021年8月25日。檢查見T-PSA 32.20 ng/mL，F-PSA 11.19 ng/mL?；颊咴V排尿困難癥狀有所改善，未見明顯肉眼血尿，尿等待時間減少，精神改善，現仍尿頻量少，排尿稍有不暢，腰膝酸軟，睡眠不佳，口干不苦。繼續給予腎氣丸聯合西黃丸中成藥制劑，口服30日，服法同前。

三診：2021年9月25日。檢查見T-PSA 22.95 ng/mL，F-PSA 5.50 ng/mL?；颊咴V精神體力較前均有所改善，排尿困難持續改善，未見明顯肉眼血尿，睡眠改善?，F癥仍見尿頻量少，每晚夜尿4次。繼續給予腎氣丸聯合西黃丸中成藥制劑，口服30日，服法同前。服藥期間囑其定期復查，不適隨診。

按：該患者為老年男性，年老則天癸竭，素體本虛，起病緩而病程較長，陽虛日久則瘀毒聚集于下形成癥積，加之內分泌等藥物治療進一步耗傷正氣，因此，周教授辨證為腎陽虧虛、血瘀毒結證。給予腎氣丸溫腎通利水道可以改善下尿路排尿癥狀，同時填補腎精改善患者虛證體質，患者二診、三診訴排尿困難和精神體力較前改善。合用西黃丸可兼具活血解毒之效，清解下焦瘀毒，祛邪以扶正。因此，該患者在診療過程中下尿路梗阻癥狀得到持續改善，未表現出骨轉移疼痛、血尿以及PSA升高等情況。從本案來看，針對CRPC的虛、瘀、毒的病機特點，腎氣丸聯合西黃丸蘊含標本兼治的治療思路，可改善患者臨床癥狀，提高生活質量，因此臨床收效良好。

5 結語

基于中醫理論，認為CRPC基本病機為腎陽虧虛、血瘀毒結，溫腎活血解毒為CRPC治法核心。源于《金匱要略》的腎氣丸為溫補腎陽的代表方，可溫陽利水、補腎壯骨、散寒止痛。西黃丸則是現代中醫治療腫瘤的經典名方，可活血消癥、清解毒邪、行氣止痛。以上兩方合用具有溫腎活血解毒之效，符合CRPC中醫的治法要求。結合病機和藥效分析腎氣丸合西黃丸可能會在改善CRPC下尿路梗阻、骨轉移疼痛及體能下降等癥狀方面具有一定治療作用。而在前期研究中，相關的藥理分析和實驗研究中已初步發現西黃丸治療前列腺癌的部分作用機制[25-26]。有學者臨床研究發現腎氣丸改善下尿路癥狀療效良好[18-19]，但目前尚缺乏腎氣丸聯合西黃丸治療CRPC相關研究，有待進一步系統性實驗研究、作用機制分析及中醫臨床療效觀察。因此，提出腎氣丸合西黃丸運用于CRPC治療，以期為中醫臨床治療提供新思路。

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