三種檢傷分類方法在地震傷兒童群體中的評(píng)估價(jià)值

王司琪

近年因大規(guī)模傷亡事件和災(zāi)難導(dǎo)致的傷害正在增加，充分的院前創(chuàng)傷分診對(duì)于兒童群體能否獲得最佳護(hù)理和預(yù)后至關(guān)重要[1-3]。兒童和成人之間存在顯著的生理和解剖差異，更容易出現(xiàn)頭部創(chuàng)傷、窒息、心力衰竭等情況，且兒童的交流協(xié)作能力、行走能力明顯弱于成人，這表明成人檢傷分類方法可能不適用于兒童，凸顯對(duì)于高效兒童檢傷分類方法的需求[4]。有研究證實(shí)，分診不足和分診過度均會(huì)對(duì)兒童患者的死亡率產(chǎn)生不良影響[5-8]。我國(guó)尚無統(tǒng)一的兒童檢傷分類方法，故為在院前更好的評(píng)估兒童傷員情況，合理分配有限醫(yī)療資源，優(yōu)先治療和轉(zhuǎn)運(yùn)重傷傷員，最大程度降低傷殘率和死亡率，應(yīng)對(duì)現(xiàn)有兒童檢傷分類方法的敏感性和特異性進(jìn)行甄別[6]。

美國(guó)應(yīng)用最廣泛的兒童檢傷分類方法（Jump Simple Triage and Rapid Transport，Jump START）針對(duì)8歲以下兒童[4]，是美國(guó)最常用的分診工具，根據(jù)START分類系統(tǒng)的原則，基于成人和兒童之間主要差異，即呼吸衰竭概率、呼吸頻率和遵循指示進(jìn)行相應(yīng)修改[9]。Sacco檢傷分類法（Sacco Triage Method，STM）被證明可以準(zhǔn)確地將鈍性和穿透性創(chuàng)傷的成年患者劃分為死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的群體[10-11]，Cross, K. P.等[12]的研究已證實(shí)其預(yù)測(cè)兒童群體死亡率的準(zhǔn)確性，但STM在文獻(xiàn)記錄的災(zāi)害實(shí)際應(yīng)用中尚不廣泛[13]。修正創(chuàng)傷評(píng)分（Revised Trauma Score，RTS）作為量化生理損傷嚴(yán)重程度總體性的首要標(biāo)準(zhǔn)[14]，在預(yù)測(cè)解剖損傷嚴(yán)重程度上具有明顯的優(yōu)越性，但在預(yù)測(cè)住院死亡率[15]和準(zhǔn)確性[16]方面仍有不足。

本研究通過對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)中地震傷員院前資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探究Jump START、STM、RTS檢傷分類方法對(duì)兒童群體地震傷的實(shí)踐價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究資料四川大學(xué)華西醫(yī)院地震傷員數(shù)據(jù)庫(kù)是西南地區(qū)最大的地震傷數(shù)據(jù)庫(kù)，本研究選取數(shù)據(jù)庫(kù)中2008年汶川地震記錄的36 604例數(shù)據(jù)，對(duì)其中的1164例0～8歲傷員報(bào)告進(jìn)行回顧性分析。傷員信息源自地震傷情調(diào)查表，包含一般情況、現(xiàn)場(chǎng)情況、轉(zhuǎn)送和轉(zhuǎn)送后信息、急診情況、入院傷情信息、專科治療、康復(fù)治療和出院情況。采集傷員的一般信息、生命體征（體溫、呼吸、脈搏、血壓等）、轉(zhuǎn)送方式、呼吸狀態(tài)、格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow Coma Scale，GCS）、重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（Intensive Care Unit，ICU）天數(shù)等指標(biāo)，用于計(jì)算Jump START、STM、RTS和創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分 （Injury Severity Score，ISS）。

本研究涉及的三種檢傷分類方法僅針對(duì)于0～8歲兒童，其中存在呼吸、脈搏、意識(shí)等指標(biāo)數(shù)據(jù)的缺失，影響檢傷分類方法評(píng)分計(jì)算，在剔除566例（48.63%）缺失數(shù)據(jù)患者后，最終納入患者598例（51.37%）。根據(jù)兒童檢傷分類方法的回顧性研究，重新計(jì)算納入患者的檢傷分類方法評(píng)分和ISS評(píng)分，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，每一位患者均有三種檢傷分類方法的評(píng)估結(jié)果。

1.2 分類方法

1.2.1 Jump Start Jump START檢傷分類法見圖1，是美國(guó)使用最廣泛的針對(duì)兒童的檢傷分類工具[9]。Jump START矯正了兒童相對(duì)成人的基本生命體征，理論上可以更精確的對(duì)兒童患者進(jìn)行分流[9]。由于多數(shù)兒童的癲癇發(fā)作是呼吸性的，Jump START要求對(duì)呼吸暫停的兒童進(jìn)行5次人工呼吸[17]。這與SALT（Sort, Assess, Lifesaving interventions, Treat/Transport，SALT）相反，SALT僅提供了一個(gè)選項(xiàng)，即為呼吸暫停的兒童提供2次人工呼吸[17]。Jump START檢傷分類法應(yīng)參照流程依次評(píng)估，根據(jù)傷情嚴(yán)重程度由高到低得出黑色、紅色、黃色和綠色4個(gè)優(yōu)先級(jí)。

圖1 Jump START檢傷分類法

1.2.2 STM STM在傷員分流的基礎(chǔ)上，考慮了時(shí)間和設(shè)施等資源[18],見表1。根據(jù)呼吸頻率、脈搏、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和年齡對(duì)傷員進(jìn)行評(píng)分，并計(jì)算其生存率或死亡率。得分0～4者，貼黑色標(biāo)簽；得分5～8者，經(jīng)醫(yī)療干預(yù)后可能存活；得分9～12者，生存率超過90%[10,18]。對(duì)傷員進(jìn)行評(píng)級(jí)后，將情況通報(bào)給指揮中心，再分配醫(yī)療資源[9]。目前，STM是唯一應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)推導(dǎo)的分診方法，也是唯一基于可用資源實(shí)時(shí)改變患者優(yōu)先級(jí)的系統(tǒng)，但它的專有性質(zhì)使其難以進(jìn)入經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)[18]。

表1 STM檢傷分類法

1.2.3 RTS RTS是一種基于生理學(xué)的評(píng)分系統(tǒng)，見表2，在預(yù)測(cè)死亡率方面具有較高的可靠性和準(zhǔn)確性[19-20]。RTS根據(jù)患者的GCS評(píng)分、收縮壓和呼吸頻率進(jìn)行評(píng)分。但有研究表明，RTS在識(shí)別需要及時(shí)進(jìn)行救生干預(yù)的嚴(yán)重受傷患者時(shí)不敏感[21]。RTS＞11者，分類為輕傷；RTS＜11者，分類為重傷。

表2 RTS檢傷分類法

1.2.4 ISS評(píng)分 ISS是應(yīng)用最廣泛的基于解剖參數(shù)的創(chuàng)傷評(píng)分系統(tǒng)，為多發(fā)性損傷患者提供全面的評(píng)估[22]。ISS評(píng)分中，人體被分為六個(gè)區(qū)域：頭頸、面部、胸部、腹部、四肢骨盆和體表。每個(gè)損傷都被分配一個(gè)損傷量表（Abbreviated Injury Scale，AIS）分?jǐn)?shù)，并且只取每個(gè)區(qū)域的最高分?jǐn)?shù)，AIS評(píng)分最高的三個(gè)分?jǐn)?shù)的平方和即為ISS[23-24]。但I(xiàn)SS有其局限性，因?yàn)橥簧眢w區(qū)域內(nèi)的多個(gè)損傷只被分配單一的評(píng)分，這可能低估了創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度[25-26]。ISS≤16分為輕傷，16 ＜ ISS≤25為重傷，25 ＜ ISS≤50分為嚴(yán)重傷，ISS＞50分存活率極低[27]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法若定量資料滿足正態(tài)分布，則采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，若定量資料不滿足正態(tài)分布，則采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距M（P25，P75）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。分別以傷員是否進(jìn)入ICU、是否死亡為結(jié)局，時(shí)間限制為1個(gè)月，橫坐標(biāo)為100-特異度，縱坐標(biāo)為敏感度，對(duì)Jump START、STM和RTS繪制受試者工作特征曲線（Receiver Operating Characteristic curve，ROC），計(jì)算曲線下面積（Area Under Curve，AUC），應(yīng)用Z檢驗(yàn)比較ROC曲線下面積的差異。利用等級(jí)差數(shù)法（Spearman秩相關(guān)）分析檢傷分類法不同等級(jí)與ISS評(píng)分的相關(guān)性。通過Kappa系數(shù)比較三者的一致性。數(shù)據(jù)錄入和清洗采用Microsoft Excel 2019，采用IBM SPSS Statistics 23和MedCalc?20繪制ROC曲線并進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 論

2.1 一般情況對(duì)四川大學(xué)華西醫(yī)院地震傷員數(shù)據(jù)庫(kù)中0～8歲的1164例傷員報(bào)告進(jìn)行回顧性分析，排除剔除的數(shù)據(jù)566例（48.63%）后，最終納入研究數(shù)據(jù)598例（51.37%），患者基本信息，見表3。有研究證實(shí)地震傷與死亡率顯著相關(guān)[28]，針對(duì)Jump START、STM的研究更關(guān)注患者的死亡率[10-11,14,17,20]，而是否入住ICU與死亡率顯著相關(guān)[28]。一般情況如表所示，其中男性289例（48.33%），女性309例（51.67%）；存活593例（99.17%），死亡5例（0.83%）；未進(jìn)入ICU 511例（85.45%），進(jìn)入ICU 87例（14.55%）；ISS評(píng)分均數(shù)為8.82（1-51）。

表3 患者基本信息

2.2 三種檢傷分類方法以死亡為結(jié)局的ROC曲線分析以傷員是否死亡為結(jié)局（死亡為陽性，生存為陰性），針對(duì)Jump START，STM，RTS構(gòu) 造ROC曲 線 并 計(jì) 算AUC，以判斷它們對(duì)于死亡的診斷價(jià)值，結(jié)果見表4和圖2，Jump START與RTS的AUC差值為0.0283（P=0.0012），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但Jump START、STM、RTS檢傷分類法ROC曲線下面積均P＞0.05尚不能認(rèn)為三種檢傷分類方法在本研究中有診斷意義，故尚不能認(rèn)為三種檢傷分類方法的ROC曲線差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 Jump START、STM、RTS檢傷分類法在以死亡為結(jié)局下的ROC曲線

表4 Jump START、STM、RTS檢傷分類法ROC曲線下面積及比較（以死亡為結(jié)局）

2.3 三種檢傷分類方法以進(jìn)入ICU為結(jié)局的ROC曲線分析以傷員是否進(jìn)入ICU作為結(jié)局（進(jìn)入ICU為陽性，未進(jìn)入ICU為陰性），針對(duì)Jump START，STM，RTS構(gòu)造ROC曲線并計(jì)算AUC，以判斷它們對(duì)于是否進(jìn)入ICU的診斷價(jià)值，結(jié)果見表5和圖3。Jump START，STM，RTS的AUC見表5，分別為0.639、0.660、0.711，RTS對(duì)于是否進(jìn)入ICU有一定診斷價(jià)值，且對(duì)應(yīng)最佳界值為0.413（此時(shí)敏感度為0.941，特異度為0.471）。三種檢傷分類方法的AUC對(duì)比結(jié)果見表5，Jump START與STM的AUC差值為0.0204，尚不能認(rèn)為兩者有差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.3117），Jump START與RTS的AUC差值為0.0714，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0111），STM與RTS的AUC差值為0.0509，尚不能認(rèn)為兩者有差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.0834）。故在以是否進(jìn)入ICU為結(jié)局的條件下，RTS對(duì)傷員是否進(jìn)入ICU的評(píng)估價(jià)值優(yōu)于Jump START；尚不能認(rèn)為Jump START與STM，或RTS與STM對(duì)于傷員是否進(jìn)入ICU的評(píng)估價(jià)值有差異。

圖3 Jump START、STM、RTS檢傷分類法在以是否進(jìn)入ICU為結(jié)局下的ROC曲線

表5 Jump START、STM、RTS檢傷分類法ROC曲線下面積及比較（以是否進(jìn)入ICU為結(jié)局）

2.4 三種檢傷分類法與ISS評(píng)分的相關(guān)性分析Jump START、STM、RTS檢傷分類方法與ISS評(píng)分的相關(guān)系數(shù)（rs）分別為-0.267、-0.138、-0.104，且三者均P＜0.05，見表6，可認(rèn)為Jump START、STM、RTS和ISS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，即三種檢傷分類方法中評(píng)分越高（Jump START定義為綠色）的傷員解剖學(xué)損傷嚴(yán)重程度越低。

表6 Jump START、STM、RTS檢傷分類法與ISS評(píng)分的相關(guān)性

2.5 三種檢傷分類法的一致性分析Jump START與STM、Jump START與RTS、STM與RTS的Kappa值 分 別 為0.104、0.787、0.036，三者均P＜0.05，見表7，Jump START與RTS一致性較好，STM與其他兩種檢傷分類方法一致性較差。

表7 Jump START、STM、RTS檢傷分類法的一致性檢驗(yàn)

3 討 論

檢傷分類是地震后有效管理傷員和醫(yī)療資源的關(guān)鍵原則之一，即根據(jù)患者和傷者的緊急醫(yī)療需求，對(duì)他們進(jìn)行分流、分類和優(yōu)先級(jí)排序[4]。地震發(fā)生后，由于緊缺的醫(yī)療資源不能及時(shí)供應(yīng)龐大傷員群體的需求，所以正確高效的辨別救治優(yōu)先級(jí)尤為重要，恰當(dāng)?shù)臋z傷分類方法可以將救援效率最大化[18,29]，盡量降低傷殘率與死亡率。兒童與成人的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能具有明顯差異，且兒童的交流協(xié)作能力、行走能力明顯弱于成人，這表明分類兒童傷員時(shí)需采用特定的檢傷分類方法。

本研究回顧性分析四川大學(xué)華西醫(yī)院地震傷數(shù)據(jù)庫(kù)1 164例數(shù)據(jù)，通過比較不同結(jié)局下的ROC曲線下面積、分析ISS評(píng)分與Jump START、STM、RTS三種檢傷分類方法的相關(guān)性，以探究三種檢傷分類方法對(duì)兒童地震傷員的評(píng)估價(jià)值。本研究中，在以死亡情況為結(jié)局的條件下，三種檢傷分類方法ROC曲線下面積的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在以是否進(jìn)入ICU為結(jié)局的條件下，RTS對(duì)傷員是否進(jìn)入ICU的評(píng)估價(jià)值優(yōu)于Jump START；尚不能認(rèn)為Jump START與STM，或RTS與STM對(duì)于傷員是否進(jìn)入ICU的評(píng)估價(jià)值有差異。三種檢傷分類方法與ISS評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，提示評(píng)分越高（Jump START定義為綠色）的傷員解剖學(xué)損傷嚴(yán)重程度越低，其中Jump START與ISS評(píng)分的相關(guān)性最高。

研究結(jié)果表明在地震等重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，RTS對(duì)傷員是否進(jìn)入ICU評(píng)估的準(zhǔn)確性優(yōu)于Jump START，且其評(píng)分與ISS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)；但Jump START與ISS評(píng)分的相關(guān)性在三者中最高，且分流方法更簡(jiǎn)便快捷，是應(yīng)用最廣泛的兒童檢傷分類方法，故在地震災(zāi)害中仍推薦Jump START作為兒童群體的檢傷分類方法。

本研究的局限性在于樣本量不夠充足，9～16歲群體樣本量較小，且結(jié)局呈明顯負(fù)偏態(tài)分布，可能影響ROC曲線的繪制和AUC的計(jì)算，故未進(jìn)行樣本擴(kuò)充；篩選數(shù)據(jù)過程中排除近半數(shù)缺失數(shù)據(jù)，樣本量部分缺失，可能得到有偏倚的效應(yīng)估計(jì)值；另外在后續(xù)研究中可考慮以是否進(jìn)行急診手術(shù)等指標(biāo)作為結(jié)局，完善方法評(píng)價(jià)。故對(duì)于本研究中三種檢傷分類方法對(duì)兒童群體的評(píng)估價(jià)值，應(yīng)綜合考慮實(shí)施難度、效率和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義等。