早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)在血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理中的應(yīng)用

孫曉媚，陳 燊，張 梅

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院 血透中心，北京 100730）

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula， AVF）是維持性血液透析患者首選的血管通路[1]，是患者的生命線，但受多種因素影響容易出現(xiàn)血栓形成、感染、出血等并發(fā)癥而影響AVF 的功能，從而影響患者的生活質(zhì)量[2]。 通過(guò)護(hù)理干預(yù)，可以提升患者依從性并減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。 本中心通過(guò)采取常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，將干預(yù)時(shí)間將提前至AVF 成形術(shù)前2 周予系統(tǒng)化護(hù)理， 旨在減少血液透析患者AVF 并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

2018年7月～2019年12月在本透析中心接受長(zhǎng)期血液透析治療的患者中，隨機(jī)選取40 例作為早期護(hù)理組，年齡（51.2±5.8）歲，其中男23 例、女17 例進(jìn)行常規(guī)護(hù)理加早期系統(tǒng)化護(hù)理干預(yù)。2017年1月～2018年6月的回顧性病例資料隨機(jī)選取40 例患者作為常規(guī)護(hù)理組，年齡（49.3±6.3）歲，其中男25 例、女15 例予以常規(guī)護(hù)理。 早期護(hù)理組的原發(fā)病為：慢性腎小球腎病患者19 例、糖尿病腎病15例、高血壓腎病4 例、其他疾病2 例；常規(guī)護(hù)理組原發(fā)病為：慢性腎小球腎炎患者17 例、糖尿病腎病16 例、高血壓腎病5 例、其他疾病2 例。 2 組患者均使用費(fèi)森尤斯4008透析機(jī)（德國(guó)產(chǎn)）及貝朗透析機(jī)（德國(guó)產(chǎn)），F(xiàn)X60 透析器（德國(guó)產(chǎn)），肝素鈉抗凝，每周行血液透析3 次，每次4h，血流量200～250ml／min。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 周歲；②慢性腎臟病5 期或糖尿病腎臟病擬行血液透析治療； ③使用AVF 作為血管通路，自手術(shù)到使用時(shí)間8 周～12 周；④自愿參加本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心功能3 級(jí)以上；②合并其他器官?lài)?yán)重疾病；③12 周內(nèi)擇期手術(shù)；④?chē)?yán)重感染；⑤合并惡性腫瘤晚期。 觀察時(shí)間6 個(gè)月，對(duì)2 組患者AVF 并發(fā)癥（出血、感染、血栓形成、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張及AVF 閉塞）指標(biāo)及AVF 參數(shù)進(jìn)行觀察對(duì)比（其中血栓以B 超結(jié)果為準(zhǔn)）。

2 護(hù)理

常規(guī)護(hù)理組患者開(kāi)始使用AVF 后給予常規(guī)護(hù)理，包括：①構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，患者配合。②AVF 術(shù)后8 周評(píng)估患者AVF 符合成熟標(biāo)準(zhǔn)后開(kāi)始穿刺。 ③實(shí)施無(wú)菌技術(shù)操作，預(yù)防感染。 ④做好血管通路健康教育及并發(fā)癥的護(hù)理。

早期護(hù)理組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上將術(shù)前護(hù)理干預(yù)時(shí)間提前至AVF 成形術(shù)前2 周，并予系統(tǒng)化護(hù)理措施。

2.1 術(shù)前干預(yù)

表1 2 組患者AVF 并發(fā)癥比較 n（%）

（1）建立患者個(gè)人檔案，包括患者的原發(fā)病、診斷、檢查及化驗(yàn)結(jié)果并進(jìn)行綜合評(píng)估。 （2）開(kāi)始保護(hù)術(shù)側(cè)肢體血管并開(kāi)始功能鍛煉：避免在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行輸液，采血等操作； 患者每日溫水浸泡手臂， 水溫40℃～50℃， 每次5～10min，3～4 次/d； 每日做握橡皮圈運(yùn)動(dòng)，10～15min/次，3～4次/d；采用遠(yuǎn)紅外線照射AVF 術(shù)處血管，每周3 次，每次照射30min，照射部位距皮膚≥20cm。 （3）健康教育：開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行AVF 維護(hù)相關(guān)知識(shí)教育，透析治療期間，醫(yī)護(hù)人員一對(duì)一進(jìn)行個(gè)體化宣教每周2～3 次， 發(fā)放AVF 維護(hù)知識(shí)手冊(cè)， 建立患者微信群每月定期推送通路維護(hù)常識(shí)，及時(shí)為患者答疑。

2.2 術(shù)后干預(yù)措施

（1）記錄手術(shù)日期及手術(shù)方法，術(shù)后24h 觀察傷口無(wú)滲血即可開(kāi)始做握拳及腕關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動(dòng)，防止血栓形成；術(shù)后1 周后做握橡皮圈運(yùn)動(dòng)，10～15min/d，3～4 次/d；傷口拆線后可在AVF 上20～30cm 處結(jié)扎一止血帶，做握拳鍛煉20 次后松開(kāi)止血帶，每日鍛煉10～20 次以促進(jìn)AVF 成熟。 （2）術(shù)后使用遠(yuǎn)紅外線照射AVF 處血管每周3 次， 每次照射30min，距照射部位≥20cm 以促進(jìn)AVF 成熟[3]。 （3）術(shù)后≥8 周評(píng)估內(nèi)瘺成熟后行首次穿刺，首次穿刺前行彩色多普勒超聲檢查，對(duì)皮下厚度、血管內(nèi)徑、血流情況進(jìn)行觀察并記錄作為基線資料。以后每3 個(gè)月進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查計(jì)入個(gè)人檔案。（4）穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管，均采用繩梯穿刺法。（5）透析結(jié)束后，沿血管走向拔出穿刺針后即刻按壓止血10～15min，防止壓迫點(diǎn)移位，規(guī)避形成假性動(dòng)脈瘤[4]。（6）使用AVF 后，每次透析前后評(píng)估記錄AVF 功能狀態(tài)及有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。（7）透析期間對(duì)患者血壓、超濾情況嚴(yán)密進(jìn)行監(jiān)測(cè)， 非透析期間囑患者每日記錄3 次血壓情況，如出現(xiàn)低血壓及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通并處理。 （8）健康教育的形式、方法及頻率同術(shù)前，每月進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括患者對(duì)健康知識(shí)的掌握程度以及對(duì)護(hù)理的滿意度。

3 結(jié)果

2 組患者AVF 并發(fā)癥發(fā)生率比較：早期護(hù)理組和常規(guī)護(hù)理組相比在術(shù)后出血、感染、血栓形成、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張4項(xiàng)指標(biāo)發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；AVF閉塞雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.100）但明顯減少，見(jiàn)表1。

4 討論

AVF 功能決定血液透析的質(zhì)量， 而AVF 通路失功是血液透析患者入院的主要原因之一[5]。有研究表明，通過(guò)慢性腎臟病并發(fā)癥的管理、理療等醫(yī)療措施和穿刺護(hù)理干預(yù)措施，可降低AVF 并發(fā)癥的發(fā)生率、維持AVF 良好的功能[6，7]。 以往的常規(guī)護(hù)理是從AVF 使用后開(kāi)始干預(yù)，有時(shí)會(huì)因?yàn)椤癆VF 成形術(shù)”前術(shù)側(cè)肢體血管保護(hù)或管理不當(dāng)而影響后期AVF 的使用。 本中心在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上通過(guò)將護(hù)理干預(yù)期提前，可為患者制定有針對(duì)性的護(hù)理方案、提高患者的依從性及自我疾病管理能力、 提高了患者的滿意度、多種措施結(jié)合有效降低了穿刺造成的血管損傷，明顯降低了患者AVF 并發(fā)癥的發(fā)生率。 增加AVF 的使用壽命，是進(jìn)一步提高AVF 護(hù)理質(zhì)量的有益探索。