腎病綜合征患者首次應用利妥昔單抗治療的護理體會

張 蒙，夏連紅，王雪伶，溫 園，王 倩

（中日友好醫院 腎病科，北京 100029）

利妥昔單抗（rituximab，RTX）是一種人鼠嵌合的CD20單克隆抗體。 近年來研究發現RTX 在治療腎臟疾病中起到了重要作用[1]。 RTX 與常規一線免疫抑制劑相比，在減少尿蛋白及升高白蛋白水平上更有優勢，對血肌酐波動影響較少[2]。但由于利妥昔單抗含有部分鼠源蛋白結構，應用時患者易發生不良反應，相關文獻顯示不良反應的發生率約為20%～28%[3～5]， 故治療過程中加強對不良反應的預防以及護理具有重要意義[6]。 現將我科35 例首次接受RTX治療的腎病綜合征患者的護理體會報告如下。

1 臨床資料

收集我院2019年10月～2021年3月腎病科確診為腎病綜合征并接受RTX 治療的患者35 例，其中男24 例、女11 例；年齡14～68 歲，平均43.73 歲。

遵醫囑用藥前給予患者苯海拉明20mg 肌肉注射，地塞米松5mg 加藥入壺；勻速輸注RTX，首次用藥滴速均控制在50mg/h 以內。 觀察患者用藥后4h 內是否發生不良反應，追蹤患者用藥前后24h 尿蛋白定量變化，并隨訪用藥后3 個月內是否出現遲發性不良反應。

35 例患者中6 例（17.1%）首次用藥時發生不良反應，均為輸注相關性不良反應；無嚴重過敏反應患者。 其中2例出現寒顫、3 例出現皮膚紅疹伴瘙癢、1 例出現心慌癥狀。 給予鹽酸異丙嗪注射液12.5mg 肌肉注射，并將靜脈滴注速度調慢<25mg/h，嚴密觀察2h。 6 例2h 內不良反應癥狀均緩解。 35 例24h 尿蛋白定量均有下降，其中9 例24h尿蛋白定量降至<150mg/24h。 3 個月內無患者出現遲發性不良反應。

2 護理

2.1 一般護理

因RTX 價格較高，患者及家屬對療效抱有較高期望，因此宣教時護士應向患者介紹RTX 的療效、方法、作用機制、優勢等知識[7]，使患者做好心理準備，以理性的心態面對用藥的療效和不良反應。

RTX 用藥需現用現配，嚴格遵守無菌原則，配液過程中避免劇烈震蕩藥液，避免產生泡沫。 給予患者靜脈穿刺時應使用靜脈留置針，并在輸液結束后立即拔除，以減輕血管負擔。 近期再次靜脈用藥時避免選用同一根血管，避免因藥物刺激引發靜脈炎。 RTX 不良反應多發生于用藥1h 內，與藥物進入人體激活體內抗體，啟動免疫系統，從而釋放炎癥反應，刺激體內功能系統而引起超敏及過敏反應有關[8]，因此在輸注中應采用輸液泵嚴格控制輸注速度。

用藥前1h 給予患者心電監測， 確保患者生命體征無異常后用藥，且心電監測持續至用藥結束后2h。 巡視過程中還應觀察患者面色、皮膚、呼吸形態、意識狀況等變化。如出現任何異常，應立即報告醫生，及時予以對癥處理。

2.2 皮膚護理

腎病綜合征患者大多數存在不同程度的身體水腫，皮膚彈性差，易破潰或發生壓瘡。RTX 的輸注時間較長，患者需長時間臥床， 故應在用藥過程中定時協助患者翻身，改變體位，防止發生壓瘡。 對于出現皮膚紅疹及瘙癢等藥物不良反應的患者，除給予抗過敏治療及調慢滴速外，還應采用交流、聽音樂等方法轉移患者注意力，避免搔抓皮膚，造成皮膚破潰加重感染風險。

2.3 血栓預防

由于腎病綜合征可引起高脂血癥，造成患者血液粘稠度增加出現抗凝、凝血以及纖溶系統障礙等癥狀，造成下肢深靜血栓[9]，因此應加強對患者的靜脈血栓風險評估，鼓勵患者經常更換體位及活動雙下肢，必要時給予按摩局部受壓部位，以促進血液循環。

2.4 輸注相關性不良反應處理

利妥昔單抗相關不良反應分為輸注相關性不良反應和遲發性不良反應[10]。 RTX 用藥后10min～4h 內發生不良反應最常見。 如患者出現輕度的輸注相關性不良反應，如發熱、寒戰、皮疹、皮膚瘙癢等癥狀及時遵醫囑給予異丙嗪肌肉注射，暫停或調緩滴速，待過敏癥狀好轉再繼續輸注。在輸液前應備搶救設施，保證發生嚴重不良反應時給予患者及時搶救。

2.5 遲發性不良反應處理

除對輸注相關不良反應的處理之外，還應對可能出現的遲發性不良反進行追蹤監測，建立完善的隨訪制度。 用藥后應告知患者出現遲發性不良反應的可能，初次用藥的患者出院后隨訪應持續1年，追蹤患者有無出現血細胞減少、感染等并發癥。 囑患者如出現異常應及時就醫。

2.6 首次出現不良反應的患者再次用藥時的護理

針對首次用藥出現過敏反應的患者， 如需再次用藥，需加強預防不良反應的護理。護士在用藥前充分了解患者的用藥過敏史，如首次用藥的劑量、用藥速度、過敏發生時間等。 再次用藥時應加強病房巡視以便及時發現問題。 再次用藥時輸注滴速應低于首次用藥滴速，如患者未出現異常可適當調快滴速。 患者因首次用藥時出現不良反應，再次用藥時可能存在焦慮心理，因此應在二次用藥前評估患者是否存在焦慮等情況，并根據評估情況加強心理護理以及情緒疏導。

應用RTX 后少數患者伴有血漿免疫球蛋白降低，增加了感染的風險[11]，因此護士應告知患者避免去人流量密集的地方，預防交叉感染；定時開窗通風；保持口腔及會陰部位的衛生。