急性纖維素性機化性肺炎1例

張 圓，邢 斌，王 蓓，張曉巖?

（ 1.北京中醫醫院 呼吸科，北京 100010；2.中日友好醫院 呼吸與危重癥醫學科，北京 100029；3.中日友好醫院 病理科，北京 100029）

患者女性，78 歲，主因“間斷發熱伴咳嗽4月余，加重伴呼吸困難10d”于2021年3月8日入中日友好醫院。 既往高血壓病史。 2020年10月20日患者出現發熱， 體溫38℃伴干咳，于當地醫院查胸部CT 示“右肺大片實變”，診斷“肺炎”。經廣譜抗生素治療2 周后體溫正常，癥狀緩解，復查胸部CT 病變明顯吸收。 2021年2月5日，患者再次發熱，復查胸部CT 后考慮“重癥肺炎”，先后予頭孢吡肟聯合環丙沙星、亞胺培南聯合萬古霉治療后無效。 行支氣管鏡檢查， 肺泡灌洗液送檢病原微生物二代測序 （nextgeneration sequencing，NGS）結果提示：肺炎克雷伯（序列數4921，SHV-99 基因覆蓋率5.81%，耐藥類型：碳青霉烯、頭孢菌素、青霉烷）、屎腸球菌、糞腸球菌、人類皰疹病毒4 型（EBV）、支原體等。據NGS 結果，調整抗生素為頭孢哌酮舒巴坦、莫西沙星、氟康唑靜點聯合阿昔洛韋口服。患者仍發熱伴呼吸困難加重，復查胸部CT 較前進展，收入呼吸與危重癥醫學科。患者自發病以來，神清、精神弱、睡眠尚可，體重近1 個月下降約4kg。 入院后：T 38℃，P 89～90 次/min，R 20 次/min，Bp 105/74mmHg，SpO2：85%～88%（未吸氧）。雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，余查體陰性。

入院后查血氣分析，提示I 型呼吸衰竭；血常規：白細胞10.85×109L， 中性粒細胞8.78×109L， 淋巴細胞0.97×109L，C 反應蛋白44.65mg/L，紅細胞沉降率92mm/h，降鈣素原陰性；呼吸道病原體IgM 九聯檢、G、GM 試驗、結核感染淋巴細胞培養+γ 干擾素、血培養、痰培養、痰結核分枝桿菌鑒定及耐藥點檢測、肺炎支原體核酸、肺炎衣原體核酸均陰性。2021年3月11日胸部CT（圖1～3，見封底）：機化性肺炎可能性大。 治療：入院后予吸氧、美羅培南+替加環素靜點治療后未效。 于2021年3月17日行CT 引導下肺穿刺活檢，病理示（圖7～8，見封底）：局灶肺實變，肺泡結構保留區肺泡間隔略增寬，間質伴較多急慢性炎細胞浸潤；肺泡上皮增生，肺泡腔內見炎性纖維素性滲出壞死物及機化； 病理符合急性纖維素性機化性肺炎（acute fibrinous and organizing pneumonia，AFOP）表現。 根據病理結果診斷：急性纖維素性機化性肺炎。 予甲強龍40mg qd靜點4d 后， 患者體溫正常， 癥狀減輕， 復查C 反應蛋白18.87mg/L，紅細胞沉降率25mm/h；于2021年3月22日復查胸部CT：病變較前明顯吸收。 序貫為口服醋酸潑尼松片30mg qd， 計劃每月遞減5mg。 出院后患者未再出現發熱，咳嗽咳痰癥狀緩解。于2021年4月27日復診，口服激素減至10mg，肺CT（圖4～6，見封底）示雙肺病變較前明顯吸收。

圖1-3 （2021-3-11）左肺（圖1、2）及右肺下葉（圖3）新發斑片實變影，呈游走性改變。圖4-6 （2021-4-27）口服強的松治療1個月后，雙肺病灶明顯吸收。圖7-8 經皮肺穿刺病理（HE染色）示肺泡腔內大量纖維素性滲出，成球狀聚集于肺泡腔中間。

討論2002年Beasley 等[1]首次提出AFOP 的概念，并認為該疾病存在2 種不同的疾病進展模式，一種呈爆發式病程并快速進展為呼吸衰竭，死亡率高；另一種相對罕見，呈亞急性病程，可持續數月，預后良好。 目前AFOP 的發病機制尚不清楚，可為特發性，亦可繼發于藥物、結締組織病、感染、環境暴露、移植、惡性腫瘤等因素[2～4]。 AFOP 的診斷依賴于組織病理學[5]，表現為肺泡腔內的纖維素沉積，形成纖維素球，同時伴機化性肺炎，病變累及肺泡和終末細支氣管，無透明膜形成[6]。 本例患者臨床呈亞急性過程，明顯不同于爆發型AFOP 患者[7]，臨床表現更符合隱源性機化性肺炎（cryptogenic organizing pneumonia，COP），最初在外院診斷為重癥肺炎，盡管完善了NGS 檢測，并根據藥敏結果進行抗細菌、真菌、病毒感染治療，結果癥狀無改善，肺部病變較前進展， 促使我們積極行CT 引導下肺穿刺活檢，最終通過組織病理學檢查確診AFOP（亞急型）。治療方面，糖皮質激素是AFOP 最常見、有效的治療方案。 關于糖皮質激素的治療劑量和持續時間尚無共識，需要根據病情的嚴重程度和進展情況進行個體化治療。我們的患者也采用糖皮質激素治療， 獲得了很好的療效， 提示亞急型的AFOP 的治療與COP 類似，不同于爆發型AFOP。本例病例提示，臨床醫生在遇到迅速惡化為呼吸衰竭的肺炎以及抗感染治療無效的難治性病例時，應該積極地行組織病理學檢查，并將AFOP 納入鑒別診斷。