微創人工髖關節置換術在老年股骨頸骨折治療中的應用

何震南，林公府，秦忠堂，李軍民，肖甲宇，張仲子，楊正宗

(1.昆明醫科大學附屬延安醫院(昆明市延安醫院) 骨科，云南 昆明 650051；2.云南省廣南縣人民醫院 骨科，云南 文山 663300，3.云南省硯山縣人民醫院 骨科，云南 文山 663100)

股骨頸骨折是常見病、多發病，占成人骨折的3.6%，其中以老年人為主要發病群體。隨著我國社會的發展，人口老齡化日趨嚴重，老年股骨頸骨折的發病率也呈現上升態勢。目前髖關節置換術已成為老年股骨頸骨折治療的首選方法[1]，但由于老年患者基礎疾病較多，手術的耐受性較差，很難耐受較大的創傷且不能承受長時間的手術，手術風險性增加[2]。而微創技術結合加速康復理念，可有效減少手術后的反應，使患者早期恢復功能活動，從而減少深靜脈血栓及肺部感染等圍手術期并發癥的發生。本研究回顧性分析自2019年6月—2020年9月，在加速康復理念指導下對120例老年移位股骨頸骨折采用微創切口與常規切口行人工全髖關節置換術進行治療，觀察對比兩組之間的早期臨床療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析自2019年6月—2020年9月行人工髖關節置換的120例老年移位股骨頸骨折，分為微創切口組和常規切口組，每組各60例。微創切口組：男21例，女39例，年齡62～86歲，平均(73.45±7.63)歲，Garden分型(III型38例，IV型22例)；常規切口組：男19例，女41例，年齡61～88歲，平均(72.34±8.43)歲，Garden分型(III型42例，IV型18例)，于入院后2～9 d行生物型假體人工全髖關節置換術。

1.2 采用加速康復外科理念進行圍手術期管理

1.2.1 術前準備

全面了解患者的病史及全身狀況，對原并存病進行檢查和治療，縮短手術等待時間，耐心介紹手術過程和康復方案，減輕患者的擔憂，常規鎮痛；麻醉前6 h禁食，2 h禁飲。

1.2.2 術中管理

合理選擇麻醉方式；預防性使用抗生素；術中保暖，預防低體溫；控制性降壓減少出血，秉持微創操作理念，縮短手術時間，降低輸血概率。

1.2.3 術后管理

多模式聯合鎮痛；廣譜抗生素治療，低分子肝素抗凝治療；術后X線檢查無異常后，當天或術后第1 d可逐步由坐、站立過渡至助行器輔助行走；雙下肢踝泵訓練以及氣壓治療等方法以預防血栓形成。

1.3 手術方法

采用全身麻醉或腰硬膜外聯合麻醉，取改良后外側入路，微創切口組切口長6.5～10 cm，常規切口組切口長14～20 cm，以大轉子為中心做一略呈弧形的切口，切開闊筋膜張肌腱膜，大腿內旋顯露短外旋肌群，靠近止點切斷，不損傷臀中肌，顯露關節囊，T形切開，顯露股骨頭、頸及基底部，距小粗隆上方1 cm～1.5 cm，擺鋸垂直切斷股骨頸，切除股骨頭，顯露并磨挫髖臼，置入髖臼假體及內襯，股骨上段髓腔擴髓，安放股骨柄頭假體。復位髖關節，沖洗并徹底止血，留置負壓引流管，分層縫合術口，加壓包扎，保持患肢外旋外展位。手術使用人工髖關節假體。

1.4 觀察指標

比較2組患者切口長度、術中出血量、手術時間、術后引流量、下地時間和術后6周Harris評分。

1.5 統計學方法

2 結果

術后隨訪12～24個月，平均15個月。本組結果提示微創切口組與常規切口組在切口長度、手術時間、出血量、術后引流量、下地活動時間方面差異有統計學意義(P<0.05)；術后6周髖關節功能Harris評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 微創切口組與常規切口組的圍手術期情況比較(n=60)

3 討論

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)其核心理念是在整個圍手術期采用有循證醫學依據的治療方式來減少手術應激反應，加速患者術后康復，減少并發癥。ERAS在髖關節置換術中的最重要的兩點即提高手術技術和優化圍手術期管理，而提高手術技術更在于術中精準的微創化操作，將創傷降至最低和減少出血，從而減少并發癥、縮短住院時間、促進髖關節功能恢復，降低手術風險、提高手術安全性和患者滿意度[3]。郭中華[4]等通過薈萃分析認為ERAS在髖關節置換應用可減少患者并發癥的發生率，減輕患者疼痛，改善患者髖關節功能，縮短住院時間，降低住院費用，提高了患者滿意度。曾智敏[5]等通過快速康復理念指導人工髖關節置換術治療老年股骨頸骨折，認為ERAS強調以患者為中心，優化圍手術期治療流程，減少應激反應，縮短住院時間，降低輸血率及術后并發癥發生率。

老年移位股骨頸骨折患者年齡大、并存疾病多、術前活動量小、內環境紊亂。常規髖關節置換術手術時間長、創傷大、失血量多，圍手術期風險高[6]，術后康復時間長，不能達到術后早期康復的目的，同時也極易發生較多的并發癥，嚴重者危及生命[7]。近年來微創人工髖關節置換術用于臨床取得了較好的臨床效果，微創技術包括：小切口、經皮穿刺輔助的全髖關節置換術(Supercapsular Percutaneously Assisted Total Hip ，SuperPATH)、前外側入路(anterior lateral approach，OCM)、直接前方入路(direct anterior approach，DAA)等[8]。無論使用何種切口入路，應個性化選擇，不可執意追求外觀上的小切口，而應秉持微創操作理念，根據主刀者習慣和熟練程度，以及患者具體情況選擇合適的手術入路，微創理念貫穿手術全程，熟悉局部解剖、肌間隙進入、提高手術操作的精確性[9]，減少對肌肉組織的過度剝離和牽拉，從而保護髖關節的穩定結構，維持髖關節的穩定性，減少術后脫位的發生，以及減少出血，縮短手術時間，有利于早期恢復和功能鍛煉，從而減少深靜脈血栓以及肺梗塞的可能性，降低病死率[10]。

本組研究結果顯示，微創切口組與常規切口組相比，手術切口長度更小、可縮短手術時間、減少術中出血量及術后引流量；同時術后下地時間較早，髖關節功能恢復更快，無神經、血管損傷及感染等并發癥發生，說明微創人工髖關節置換術結合快速康復方案治療老年股骨頸骨折取得了較好的臨床療效。