PFNA與人工關節置換治療老年轉子間骨折療效分析

張仲子，任云峰，趙 烽，熊 鷹

(昆明醫科大學附屬延安醫院 骨科，云南 昆明 650051)

老年人股骨轉子間骨折保守治療因需要長期臥床，致死率高達30%～40%[1]，因此手術治療已成為老年轉子間骨折的首選治療方案，常用的內固定方法包括髓內固定和髓外固定兩大類，代表性內固定物分別為防旋股骨近端髓內釘(Proximal femoral nail Anti-rotation，PFNA)和動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)，臨床應用均取得了滿意的效果[2-4]。近幾年髓內固定的應用已經從1999年的3%上升到近幾年的67%，PFNA成為治療老年轉子間骨折的主流[5]。有學者將人工股骨頭置換技術應用于合并骨質疏松的轉子間骨折患者并取得了滿意的效果[6，7]。本文總結本科在老年股骨轉子間手術方面的經驗，對比PFNA與人工關節置換治療轉子間骨折的療效，為臨床治療方案選擇提供一定依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例納入標準：(1)年齡≥60歲，診斷為新鮮股骨轉子間骨折，1周內行手術治療；(2)伴有不同骨質疏松，骨密度測定t值≤2.5STD。以2010年 1月-2020 年10 月本科收治的243例老年性轉子間骨折為研究對象。根據手術方式不同，分為PFNA組(采用PFNA行骨折內固定)和人工關節組(采用人工骨水泥型假體行股骨頭置換)。其中PFNA組135例，其中男73例，女62例。年齡60～85歲，平均72.5歲。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型41例，Ⅳ型24例，Ⅴ型48例。所有病人均伴有中重度骨質疏松，骨質疏松程度按Singh評定標準，其中1級15例，2級11例，3級26例，4級55例，5級28例。合并內科疾病：高血壓40例，糖尿病14例，肺氣腫10例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病8例，腦血管意外后遺癥9例，合并2種及以上疾病者25例。關節置換組108例，其中男42例，女66例。年齡65～98歲，平均75.5歲。骨折按Evans-Jensen 分型：Ⅱ型18例，Ⅲ型25例，Ⅳ型37例，Ⅴ型28例。所有病人均伴有中重度骨質疏松，骨質疏松程度按Singh評定標準，其中1級26例，2級30例，3級18例，4級11例，5級23例。合并內科疾病：高血壓21例，糖尿病16例，肺氣腫12例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4例，腦血管意外后遺癥2例，合并2種及以上疾病者18例。2組一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 PFNA組

仰臥位，在 C 臂機透視下，通過縱向牽引、外展、內收、內旋患肢復位骨折，沿股骨大轉子頂點上方 3～5 cm 處切開至大轉子處，透視下向髓腔置入導針，擴髓，先置入合適型號主釘，再安裝瞄準器，向股骨頸內鉆入導針至股骨頭關節面下 1 cm 處，安裝相應長度螺旋刀片并鎖定，置入遠端鎖釘，最后置入主釘末端螺帽。透視確認后沖洗縫合傷口。

1.2.2 關節置換組

健側臥位，采用改良后外側切口，術中盡可能緊貼附著點切斷外旋肌群，保留股方肌，切開關節囊，股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折塊及附著筋膜，檢查髖臼骨質情況，測量股骨頭直徑，選擇大小合適雙動頭假體。以股骨近端髓腔銼為支撐物，大致復位骨折塊，以鋼絲或克氏針固定，較穩定的骨折塊可不行固定，如股骨矩骨塊較大，予以復位保留，如骨折粉碎，予以切除，待假體安裝時以骨水泥進行重建。沖洗髓腔，安裝骨水泥型假體，進一步緊縮固定骨折塊的鋼絲。復位后測試關節松緊度及髖關節穩定性，修復大、小轉子附著的肌腱，放置引流，關閉切口。

1.3 術后處理

術后常規抗凝治療及抗骨質疏松治療。術后平臥位行股四頭肌等長收縮、踝關節伸屈鍛煉以及氣壓治療，預防深靜脈血栓形成，鼓勵早期坐起。關節置換組患者于術后2～7 d在助行器保護下床旁活動，患肢完全負重。內固定組患者于術后2～7 d扶雙拐下床活動，患肢避免負重，術后2周部分負重，根據復查情況，決定完全負重時間。

1.4 觀察指標

記錄2組患者手術切口長度、手術時間、術中失血量、術后下床活動時間。依據Harris評分及(ADL)Barthel 指數對患者髖關節功能及日常生活能力進行評估[8，9]，統計2組患者手術相關并發癥發生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 患者圍術期臨床指標比較

2組患者手術切口長度、手術時間、手術透視時間、手術失血量PFNA組均低于關節置換組，差異具有統計學意義(P<0.05)。下床活動時間，2組對比無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術期臨床指標比較

2.2 髖關節功能及日常生活能力恢復情況對比

術后1，3，12個月，依據Harris評分及(ADL)Barthel 指數對患者髖關節功能及日常生活能力進行評估。術后第1，3個月，髖關節Harris評分PFNA組優于關節置換組，差異具有統計學意義(P<0.05)，術后12個月，2組對比無明顯差異(P>0.05)。各時段BI評分2組對比無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后1，3，12個月Harris及BI評分比較

2.3 手術相關并發癥分析

PFNA組135例患者中，2例螺旋刀片穿出，無骨不連及傷口感染發生，無內固定松動及斷裂發生。

關節置換組108例患者中，假體周圍感染8例，內固定鋼絲克氏針移位3例，術中死亡2例，考慮骨水泥反應綜合征，術后繼發假體周圍骨折4例。PFNA組并發癥發生率明顯低于關節置換組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者手術相關并發癥情況分析[n(%)]

3 討論

老年股骨轉子間骨折患者通常伴有多種合并癥，保守治療需長期臥床，增加了褥瘡、肺部感染、靜脈血栓等臥床并發癥風險，死亡率高達30～40%[1]，因此，手術治療已成為轉子間骨折的首選方案。目前共識是對于穩定型股骨轉子間骨折，采用動力髖螺釘和髓內釘固定治療均可；對于不穩定型骨折，建議采用髓內釘固定[8]。髓內釘技術因其具有操作簡單、創傷小、抗旋轉能力強等優點，已達轉子間骨折內固定應用的67%[5]，其代表性產品為PFNA，國內外文獻報道臨床應用優良率達90%～100%[9，10]。也有學者認為PFNA治療骨質疏松患者存在諸多風險，HWANG等研究者的一項研究表明，PFNA治療老年轉子間骨折股骨頭切出率為3.6%[11]。一旦內固定失敗，需實施人工關節置換進行補救，不僅增加患者痛苦與經濟負擔，還將增加二次手術難度與風險，影響手術治療效果，因此推崇采用人工關節置換治療合并骨質疏松的轉子間骨折。理論上，人工關節置換可促進患者早期下地負重行走、減少臥床時間，有利于改善心肺功能，提高病人生活質量，同時避免了內固定失效、骨折畸形愈合、骨不連等內固定相關并發癥[12]。孟慶奇等關于老年股骨轉子間骨折的研究表明，半髖置換較內固定可獲得較快的康復，褥瘡和臥床并發癥發生率低，得益于患者早期下地且負重活動[13]。

PFNA和人工關節置換應用于老年轉子間骨折的治療，都取得了滿意的療效。2005年kim等的隨機對照研究對半髖關節置換與PFN治療骨質疏松轉子間骨折對比，2組之間功能結果、住院時間、負重時間和并發癥風險相似[14，15]。本研究表明，在手術切口長度、手術時間、手術透視時間、手術失血量方面，PFNA組均低于關節置換組，術后第1，3個月，髖關節Harris評分PFNA組優于關節置換組。我們的體會是，術中大小轉子骨折的復位固定，對假體的準確安裝和穩定性具有非常重要的意義，但手術操作比較復雜。人工關節置換治療轉子間骨折，本研究顯示并發癥發生率高達15.7%，感染率7.4%(8/108)，術中死亡率1.9%(2/108)，并發癥發生率高于PFNA組(1.5%)。

綜上所述，我們認為人工關節置換不應作為老年股骨轉子間骨折的第一選擇，應嚴格掌握關節置換在轉子間骨折的應用指征。PFNA固定的患者，可以滿足患者早期下床活動及功能鍛煉的需求，注意避免過早負重活動，能減少內固定相關并發癥，提高手術治療的效果。