靶向椎體成形術結合軟組織封閉治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的療效觀察

吳增志，夏雄超，羅鵬剛，賴茂松

(廣東醫科大學附屬高明醫院骨科(佛山市高明區人民醫院)，廣東佛山 528500)

目前，臨床上以經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty,PVP)或經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP)作為骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebra compression fractures, OVCF)的首選治療方案，可有效緩解疼痛、改善功能、降低并發癥及病死率等[1]。然而由于手術前評估、適應證的選擇、手術操作、術后康復等因素的影響，部分OVCF患者在PVP術后仍殘留胸腰部疼痛[2]，其治療方案仍有待改進。鑒于部分OVCF患者術后療效不佳的原因，近年來本院通過對傳統PVP手術進行改良，即采用靶向椎體成形術結合局部軟組織封閉治療OVCF，療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院于2016年6月～2019年6月收治的單節段OVCF患者92例，腰痛均超過2周。根據手術方式不同，分成靶向PVP手術結合軟組織封閉組46例(即“改良PVP組”)、傳統PVP組46例。改良PVP組中，男14例，女32例；年齡65～88歲；骨折部位：T6-T1015例，T12-L327例，L4-L54例；傳統PVP組：男20例，女26例；年齡61～85歲；骨折部位：T6-T1013例，T12-L329例，L4-L54例。所有患者的傷椎棘突、棘間韌帶及椎旁肌肉均存在不同程度壓痛，無脊髓、神經受損癥狀，非手術治療4周以上療效不佳。

1.2 手術方法

傳統PVP組：采用常規雙側椎弓根穿刺PVP手術操作，不予贅述。改良PVP組：根據術前CT及MRI影像資料確定椎體骨折區域，進針點與傳統PVP手術相同，穿刺針在C型臂透視引導下調節穿刺針角度，使穿刺針直達骨折區域平面的椎體前1/3，調配骨水泥至糊狀時，在透視下緩慢注入骨水泥(如圖1-2)，待骨水泥固化后拔除穿刺針。根據術前MRI檢查及胸腰背肌壓痛點位置，在棘上、棘間韌帶及骶棘肌附著點處予鹽酸羅哌卡因注射液(10 mL)與醋酸曲安奈德注射液(1 mL)混合液進行封閉，縫合創面后敷料覆蓋。

圖1 a-b：術前MRI抑脂像及T1加權像可見，骨折區域位于椎體上、中、下部，抑脂像顯示后方棘間韌帶、腰背筋膜水腫帶影；c：靶向穿刺，兩側穿刺角度不同可達不同的骨折區域；d：骨水泥在骨折區域充分彌散。

圖2 a-b：術前MRI抑脂像及T1加權像，骨折區域位于椎體中下部；c：靶向穿刺，兩側穿刺針到達骨折區域水平；d：骨水泥在骨折區域充分彌散。

1.3 術后處理

術后平臥6～8 h，指導腰背肌功能鍛煉，術后第2天佩戴腰圍下地負重活動，并常規抗骨質疏松等治療。

1.4 臨床療效

于術前、術后第1周、術后3個月隨訪時，對患者采用疼痛VAS評分、Oswetry功能障礙指數(Oswetry dysfunction index,ODI)評價。

1.5 統計學方法

2 結果

所有患者均完成治療及隨訪，術中及術后未出現脊髓神經損傷、骨水泥過敏反應、肺栓塞等并發癥。表1可見，兩組患者治療前的VAS評分及ODI指數無明顯差異(P>0.05)；兩組患者術后1周、3個月的VAS評分、ODI指數均較術前顯著降低(P<0.05)，但改良PVP組均顯著低于傳統PVP組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者手術前后的VAS評分和ODI指數比較

3 討論

對于保守治療效果欠佳或不適宜保守治療的OVCF患者，PVP或PKP已成為其首選治療方案，具有創傷小、快速鎮痛、減少并發癥及降低死亡率等優點[3]。然而，部分OVCF患者術后仍殘留一定程度的下腰部疼痛[4]，也有患者術后腰背疼痛再發[5]，發生率高達10%左右[6]。筆者結合近年來的診治經驗及國內外學者的相關研究報道，認為PVP手術后療效不佳的可能原因有：①術前因骨折椎體高度丟失，胸腰椎生理曲度改變，腰背肌、韌帶為了糾正脊柱畸形而持續收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，引起腰背肌筋膜炎、韌帶慢性損傷等改變，而傳統PVP手術只對骨折椎體起強化、穩定作用，腰背肌筋膜等組織仍殘留疼痛。Yan等[7]的研究也證實了這一點，認為PVP手術后腰背痛與患者胸腰筋膜損傷有關。②骨水泥彌散分布等級低[8]及骨水泥在椎體骨折區域填充不充分[9-10]，導致原骨折區域存在微動甚至椎體再塌陷，刺激骨膜神經而導致胸腰背部疼痛。③其他原因，包括術中椎旁肌損傷、低粘度骨水泥引起滲漏[11]、椎體再骨折、感染等。

為此，筆者在傳統PVP技術的基礎上進行了如下改良：①根據術前胸腰部疼痛部位及MRI檢查明確有無合并腰背肌筋膜炎及韌帶損傷等，對相應部位予鹽酸羅哌卡因、醋酸曲安奈德混合液進行軟組織封閉；②由于不同OVCF患者的椎體骨折區域不恒定，可累及骨折椎體的上部、中部及下部，或同時累及椎體2個位置或3個位置，術前根據患者CT及MRI檢查明確椎體骨折區域，在C臂X線透視引導下調整穿刺針方向，進行靶向穿刺使穿刺針及套管尖端直達骨折區域，使得骨水泥骨折區域充分填充。本研究結果顯示，兩組患者術后1周、3個月時的VAS評分及ODI指數均較術前明顯降低，但改良PVP組的改善幅度更大。由此可認為，靶向PVP結合軟組織封閉術與傳統PVP手術療效均較滿意，而前者效果更佳。當然，手術適應證的選擇、術中精準穿刺、術后抗骨質疏松治療等也是保證PVP手術后療效的重要因素。

綜上所述，靶向PVP手術結合軟組織封閉既能對椎體骨折區域進行骨水泥充分填充、避免骨折區域微動及椎體再塌陷，又能對合并損傷或炎癥的胸腰背筋膜、韌帶等軟組織進行麻醉封閉治療，較傳統PVP手術具有更好的臨床療效，值得推廣。