膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)治療新進(jìn)展

隨著人們平均壽命的提高，骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis, OA)作為一種慢性退行性疾病在人群中的發(fā)病率越來越高，已成為全球第四大致殘原因

，OA甚至?xí)鹉X卒中的發(fā)病率升高

。目前的治療以對癥處理為主，除了非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥和手術(shù)外，尚缺乏十分有效的干預(yù)手段

。尤其是膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)，病情常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和肢體活動障礙

，對生活質(zhì)量造成極大影響

。康復(fù)治療作為KOA治療的重要一環(huán)越來越受到關(guān)注，近幾年取得了很大的發(fā)展。本文主要介紹KOA的康復(fù)評定、物理治療、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、矯形器、針灸、干細(xì)胞療法等方面的最新研究進(jìn)展。

1 康復(fù)評定

評定是為了準(zhǔn)確了解膝關(guān)節(jié)的功能，在介紹康復(fù)治療進(jìn)展前，有必要簡要介紹一下評定方面的內(nèi)容。根據(jù)國際上最新的推薦

，評估膝關(guān)節(jié)功能至少應(yīng)包含以下六個方面的內(nèi)容：疼痛、運動功能、生活質(zhì)量、全面的自我評估以及不良反應(yīng)，在條件允許時，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)也應(yīng)在評定范圍內(nèi)。目前，最常用的依然是西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)以及其他膝關(guān)節(jié)功能自評量表。此外，疼痛評分、平衡和步態(tài)分析、生活質(zhì)量評分等也可選用

。近兩年利用磁共振影像學(xué)技術(shù)評估膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及軟骨狀態(tài)的報道也越來越多

。基于磁共振圖像的人工智能影像分析和深度學(xué)習(xí)系統(tǒng)，可實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板及髕骨軟骨損傷的自動識別

。

2 物理治療

由于藥物治療的效果有限，目前KOA的治療方式已逐漸從藥物向非藥物治療轉(zhuǎn)變

。物理治療(Physical Therapy，PT)作為非藥物治療的核心，在骨關(guān)節(jié)炎的治療中始終起著基礎(chǔ)性的作用。常規(guī)的PT包括運動療法、物理因子及手法治療

。PT中關(guān)于運動療法，是指南推薦的一線治療方法

，其方式和強度的選擇宜講究個體化，主要目的是增強膝關(guān)節(jié)周圍肌群力量、提高姿勢穩(wěn)定性，改善步態(tài)

。其中：有氧跑步、平衡訓(xùn)練、游泳等均是值得推薦的訓(xùn)練方式，且中等強度的運動訓(xùn)練(如每天步行一萬步)并不會加重KOA患者膝關(guān)節(jié)的損傷

。由于KOA患者容易發(fā)生運動后疼痛癥狀，采用減重下跑臺訓(xùn)練可以減少患者的不適感，改善患者的膝關(guān)節(jié)功能并減輕疼痛，效果可持續(xù)至訓(xùn)練后6個月

。傳統(tǒng)運動方面，太極拳和五禽戲亦可以減輕KOA患者的膝關(guān)節(jié)癥狀

，且對生活質(zhì)量的提升和抑郁癥狀的改善效果較常規(guī)運動訓(xùn)練更佳。各類指南中，PT運動訓(xùn)練是KOA患者核心的治療手段，而在臨床實踐中，由于對運動的獲益認(rèn)識不足以及疼痛對運動的限制，部分KOA患者甚至恐懼運動。運動療法在KOA患者中的使用嚴(yán)重不足，而非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥的使用比例越來越高

。一項流行病學(xué)報道顯示，KOA患者中接受PT治療的人數(shù)還不到接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素人數(shù)的四分之一

，臨床實踐與指南推薦之間還存在很大的差距。PT中關(guān)于物理因子治療，高頻電、超聲波等物理因子對KOA的治療均有一定作用

。最新研究發(fā)現(xiàn)沖擊波治療可以減輕KOA的疼痛和功能障礙，且減輕的程度與沖擊波的劑量有關(guān)，高強度沖擊波效果更佳

。此外，PT中的手法治療，雖然在KOA中也經(jīng)常使用，但尚缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，部分指南甚至不推薦在KOA患者中采用手法治療

。Deyle

在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了一篇探究PT訓(xùn)練與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素療效對比的研究。該研究中PT訓(xùn)練組所采用的治療方案包含手法物理治療(Manual Physical Therapy，MPT)及強化訓(xùn)練兩個部分，MPT主要進(jìn)行膝關(guān)節(jié)松動術(shù)及被動活動，同時手動牽伸膝周圍肌肉以減輕疼痛，手法的強度由物理治療師掌控，待疼痛減輕后再進(jìn)行膝關(guān)節(jié)周圍肌群的強化訓(xùn)練

。結(jié)果顯示1年后PT訓(xùn)練組WOMAC評分低于激素注射組，且隨著時間的推移，2組差距更為明顯。在步態(tài)和行走測試中PT訓(xùn)練組所用時間也較激素組短，該研究首次通過雙盲對照試驗證實了物理治療師提供的PT訓(xùn)練對KOA的良好治療效果。另外，術(shù)前PT介入是當(dāng)前的研究熱點，最新的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前PT對改善腰椎OA患者的行走能力及下肢力量具有明顯作用

，這對KOA的治療也具有較大的借鑒意義。

3 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療

對于KOA患者而言，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射給藥與口服和靜脈給藥相比具有生物利用度高、用藥劑量低、副作用少的優(yōu)點。因此，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是一條不容忽視的治療途徑。糖皮質(zhì)激素是過去常用的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物

，但研究發(fā)現(xiàn)使用糖皮質(zhì)激素主要起短期止痛作用，長期效果不甚明顯，且反復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)軟骨變性，因此不推薦長期頻繁使用

。近年來，透明質(zhì)酸鈉(Hyaluronic Acid, HA)和富血小板血漿(Platelet-rich plasma, PRP)在OA中的應(yīng)用越來越多。這些新關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物的短期和長期療效究竟如何，效果有無差異也是科學(xué)家正在探索的焦點。為了探究關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP和HA的長期療效，Cole等

對111名患者觀察了1年，而Martino等

共納入192例患者隨訪了5年。結(jié)果顯示，PRP和HA注射后均能明顯改善KOA患者的疼痛及臨床功能，兩者在主要療效上無顯著性差異。其中Cole發(fā)現(xiàn)PRP和HA注射治療的最佳療效在24周，半年及1年期隨訪時，PRP組的VAS疼痛評分和膝功能評分較HA稍好。Martino在持續(xù)5年的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，PRP和HA的療效都有一定的時限，約為9～12個月，PRP組的療效相對更長，反復(fù)注射率低于HA組。一項匯集了34項臨床研究的Meta分析顯示PRP治療組12個月時的效果優(yōu)于生理鹽水對照組，其對疼痛的改善優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素

。另一項基于18項臨床研究的薈萃分析表明：關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射PRP較HA效果更佳，其膝關(guān)節(jié)功能改善和疼痛減輕更明顯，且PRP中白細(xì)胞成分多少對KOA的治療效果有較大影響，去白細(xì)胞PRP的療效優(yōu)于富白細(xì)胞PRP

。但是，由于PRP存在缺乏標(biāo)準(zhǔn)化流程、異質(zhì)性大、有效成分難以明確等問題，目前部分指南對PRP治療并未強烈推薦

。我們需要知道，不管是PRP還是HA，都是在一段時間內(nèi)改善KOA的癥狀，并不能治愈KOA。近兩年，一些新的疾病修正治療藥物也通過關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射發(fā)揮作用，如成纖維細(xì)胞生長因子-18以及Wnt信號通路抑制劑，部分藥物即將進(jìn)行Ⅲ期臨床試驗

。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療的不良反應(yīng)同樣不能忽視，常見不良反應(yīng)有注射部位感染、局部疼痛、關(guān)節(jié)腫脹等

。

4 矯形器

膝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境的持續(xù)變化既是KOA發(fā)生的重要因素，也是KOA長期進(jìn)展的結(jié)果。既往認(rèn)為通過佩戴矯形器對膝關(guān)節(jié)生物力線進(jìn)行矯正，理論上對控制疾病進(jìn)展和緩解疼痛癥狀有幫助。KOA常用的矯形器大致分為膝關(guān)節(jié)免重力矯形器、楔形鞋墊以及生物力學(xué)鞋

。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)使用定制的矯形鞋調(diào)控足底壓力，可以顯著改善患者的步態(tài)功能，對患者的膝關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量有益

。也有學(xué)者認(rèn)為穿矯形鞋雖可以矯正膝關(guān)節(jié)力線，但生物力線的校正并不一定意味著膝關(guān)節(jié)功能的改善

。David等

的研究發(fā)現(xiàn)，穿外側(cè)楔形鞋墊可使KOA患者的疼痛評分稍下降，但僅對穿戴楔形鞋墊后膝關(guān)節(jié)內(nèi)收角下降的患者有效，且兩組膝關(guān)節(jié)功能改善無明顯差異。臨床實踐中，矯形鞋對KOA的治療作用還存在一定爭議

。Stephan等

在《美國醫(yī)學(xué)會雜志》上發(fā)表了一篇關(guān)于生物力學(xué)鞋治療KOA患者的隨機對照研究，值得一提的是該研究為達(dá)到雙盲效果，對照組采用統(tǒng)一定制的外觀與生物力學(xué)鞋完全相似的普通鞋。結(jié)果顯示：生物力學(xué)鞋組的疼痛評分和WOMAC評分在24周時較對照組明顯改善，而生活質(zhì)量評分及止痛藥服用劑量無明顯差異。這一研究表明，使用生物力學(xué)矯形鞋確實可以改善患者的疼痛癥狀，但對患者生活的實際獲益并不明確。一項匯總了15項研究的Meta分析顯示穿戴外側(cè)楔形鞋墊可以輕度改善患者的膝關(guān)節(jié)力線，但更大角度的鞋墊并未顯示出更好的矯正效果

。我們今后在臨床工作中，矯形鞋的應(yīng)用要注意精準(zhǔn)評估和個體化使用，需對患者的膝關(guān)節(jié)力學(xué)情況進(jìn)行分析并合理選擇患者。同時，我們還應(yīng)將矯形器與運動訓(xùn)練結(jié)合，達(dá)到事半功倍的效果。

使用HS編碼來考察中國和歐盟之間的可再生能源貨物貿(mào)易，使用的可再生能源HS編碼涉及可再生能源所有生產(chǎn)設(shè)備、技術(shù)或特定材料、設(shè)計、建造或安裝，以及管理、提供、搜集或運輸可再生能源電力等。綜合前人文獻(xiàn)研究[6～8]，并基于歐盟統(tǒng)計局著OECD出版的報告[9]，以及國際貿(mào)易和可持續(xù)發(fā)展中心的報告[10]，文章選取太陽能和風(fēng)能這兩類中國和歐盟在全球具有一定競爭力的典型可再生能源為研究對象，對應(yīng)的HS編碼如表4所示。

5 針灸

干細(xì)胞是一類具有自身增殖和分化潛力的細(xì)胞，特別是間充質(zhì)干細(xì)胞(Mesenchymal stem cells, MSCs)，對于骨關(guān)節(jié)疾病的修復(fù)具有獨特作用，是再生醫(yī)學(xué)重要的靶細(xì)胞之一

。目前MSCs對KOA的治療多處于基礎(chǔ)研究或小樣本的臨床應(yīng)用階段

，國內(nèi)已有5家單位正在開展相關(guān)臨床試驗，澳大利亞和韓國已正式批準(zhǔn)其臨床應(yīng)用。常見的MSCs有骨髓、脂肪及臍帶血等多個來源，各種途徑來源的MSCs的臨床及藥理學(xué)作用需要獨立驗證。Chahal博士

利用不同劑量的自體骨髓來源MSCs治療了12例KOA患者，結(jié)果表明不同劑量的MSCs對OA均有治療作用，高劑量組在某些方面的效果更加明顯。Lee等

研究發(fā)現(xiàn)與生理鹽水相比，自體脂肪來源MSCs可以顯著改善KOA患者的臨床癥狀，經(jīng)磁共振影像檢測顯示其對膝關(guān)節(jié)軟骨也有保護(hù)作用。Matas等

比較了MSCs單次注射與重復(fù)注射的療效差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重復(fù)注射臍帶血來源MSCs的效果更佳。也有研究提示單次注射和兩次注射在12個月時的膝關(guān)節(jié)功能評分無顯著差異

。一項匯集了18項研究的Meta分析顯示膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MSCs可以改善12個月的膝關(guān)節(jié)功能評分及步態(tài)功能，總不良事件的發(fā)生率約為12.7%

。除MSCs外，還有間充質(zhì)前體細(xì)胞

、自體基質(zhì)血管部分都可作為移植成分

。總的來說：當(dāng)前的多項臨床研究均表明間充質(zhì)干細(xì)胞對KOA的癥狀有改善作用，且療效較PRP等常規(guī)方法更持久，但對干細(xì)胞的來源、培養(yǎng)方式、注射劑量及頻次等方便尚需進(jìn)一步深入研究。目前關(guān)于MSCs治療KOA的機制還未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是MSCs旁分泌多種營養(yǎng)因子改善了膝關(guān)節(jié)局部的微環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)血管新生及減輕軟骨變性

。

6 干細(xì)胞療法

目前對于傳統(tǒng)針灸及電針在膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療作用，國際上尚未完全認(rèn)可，相關(guān)的國際指南推薦級別較低

。針灸在國內(nèi)應(yīng)用比較廣泛，針灸對骨關(guān)節(jié)炎的治療主要是在控制疼痛方面。關(guān)于針灸治療KOA的臨床研究結(jié)果差異較大。早期國外研究發(fā)現(xiàn)：在PT訓(xùn)練和口服止痛藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療可以改善KOA患者的膝功能評分，但針灸和假針刺組的效果無顯著差異

。也有研究發(fā)現(xiàn)：針灸治療與假針刺及對照組相比能顯著改善慢性KOA患者的WOMAC膝關(guān)節(jié)功能評分

。針灸聯(lián)合非甾體類鎮(zhèn)痛藥對KOA療效顯著

。Hinman等

發(fā)現(xiàn)對于慢性膝痛患者，針灸能稍減輕12周時膝關(guān)節(jié)疼痛，但差別無統(tǒng)計學(xué)意義，效果在一年隨訪時消失。該研究因入選患者病情過重，隨機分組方法不嚴(yán)謹(jǐn)，未采用針灸手法及“得氣”概念等原因，其結(jié)果受到部分國內(nèi)專家的質(zhì)疑

。最新一項前瞻性臨床研究表明

：對于KOA患者，手法針灸和電針灸對膝關(guān)節(jié)功能和疼痛的改善優(yōu)于對照組，差別在16周及26周時最明顯。關(guān)于針灸治療的頻率，每周3次的效果明顯優(yōu)于每周1次

。此外，電針灸同樣能改善KOA患者的疼痛和膝關(guān)節(jié)功能，且強電流(>2mA)較弱電流(<0.5mA)效果更好

。關(guān)于針灸控制疼痛的機制，有研究認(rèn)為與針灸預(yù)防疼痛相關(guān)腦區(qū)的皮質(zhì)變薄和功能連通性降低有關(guān)

。在功能磁共振檢測下可以發(fā)現(xiàn)針灸得氣時大腦-邊緣系統(tǒng)整體信號強度降低

。也有研究發(fā)現(xiàn)針灸可以促進(jìn)腦內(nèi)具有鎮(zhèn)痛作用的化學(xué)物質(zhì)(如5-羥色胺、內(nèi)啡肽等)分泌

。一項匯集了8項研究的Meta分析表明

：針灸與KOA的疼痛和功能狀態(tài)有關(guān)，且包含治療時間、頻率、穴位選擇、是否得氣等評價指標(biāo)的“高強度”針灸效果更佳。未來，對于傳統(tǒng)針灸在KOA治療中的應(yīng)用，應(yīng)該遵循科學(xué)的方法，規(guī)范治療強度、時間、及取針穴位，正確地應(yīng)用

。鼓勵有條件的單位積極開展臨床研究，科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南蛲饨缯宫F(xiàn)針灸的臨床效果，

7 結(jié)語與展望

KOA的康復(fù)治療近兩年取得了日新月異的進(jìn)展

，因篇幅有限，本文僅列舉其中最具代表性的幾個方面。各種治療方法并不是孤立的，可以共同作用、相輔相成。其中，PT訓(xùn)練的基礎(chǔ)地位仍然不可動搖，但要遵循標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)的方法。關(guān)節(jié)腔注射治療，包括注射糖皮質(zhì)激素、HA、PRP甚至間充質(zhì)干細(xì)胞等在KOA的疼痛控制上具有較大優(yōu)勢，但要了解其各自的局限性，實現(xiàn)最合理地使用。

農(nóng)歷正月十六，家中的老奶奶或媽媽聞雞而起，從北鍋臺鍋底取下鍋底黑灰，在睡夢香甜中的兒孫們的腦門上或臉上抹上點黑灰，目的是避免兒孫們受到鬼怪邪魔的侵?jǐn)_，保佑兒孫們一年平安。年輕人都起得很早，帶著鍋底黑灰到親屬家、到左臨右舍家相互涂抹黑灰。有的懶散的人起的晚了，在被窩里就被人家抹的滿臉黑，走在大街上的人們不論認(rèn)識與否，都會趁對方不備，突然襲擊，抹個滿臉黑。這一天，最倒霉的是當(dāng)嫂子的，她們成了前來抹黑者的主攻對象，孩子們也屋里屋外你追我趕，相互涂抹，活動場面非常活躍熱鬧。

在《結(jié)婚十年》的文章開頭，描寫了一場熱鬧繁雜的新舊結(jié)合的婚禮場面。婚禮是在非常新潮的“青年會”舉行的，但是新娘子卻要坐著一頂“漆黑悶氣煞人”的大花轎去，丈夫是由父母包辦的。在熱鬧的背景之下，女主人公蘇懷青卻表現(xiàn)地異常冷靜，內(nèi)心沒有絲毫出嫁的欣喜之感。面對著婚禮中復(fù)雜嚇人的舊習(xí)俗，內(nèi)心還頗有不滿：“不一會，吹打手在房門口‘催妝’了，我拿被蒙住了頭，任他們一遍，二遍，三遍的催去，照例不作理會，正想朦朧入睡時，伴娘卻來推醒我了。”這種不符合傳統(tǒng)女子常規(guī)行為的大膽舉動，正是女性內(nèi)心渴望追求平等、反抗舊習(xí)俗的訴求，是開始對于追求“人”的獨立的萌芽。

需要指出的是，KOA的治療是一個綜合的過程，包含藥物、康復(fù)、心理、手術(shù)等多個方面。當(dāng)前的藥物治療和康復(fù)主要作用在癥狀控制和改善功能方面，缺乏可直接控制疾病進(jìn)展和治愈疾病的方法，這是我們未來需努力的方向，干細(xì)胞療法在這方面具有較大潛力。

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